PENCATATAN DAN PELAPORAN

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

JK TGL KUNJUNGAN STATUS PASIEN RUJUK BALIK KEPESERTAAN TANDA KET. TACC
NO TANGGAL NAMA PESERTA NO. KARTU BPJS USIA KELUHAN DIAGNOSA TINDAKAN THERAPY TANGAN (SESUAI
KESEHATAN L P KONSULTASI BEROBAT PULANG RUJUK (RS YG DIAGNOSA KUNJUNGAN PESERTA PESERTA TIDAK PPK NO HP
DITUJU) KE : TERDAFTAR TERDAFTAR PESERTA PESERTA RUJUKAN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Keterangan : ………………………………..2016
1-5 Jelas Mengetahui
6-9 diisi jika dilakukan Ka.PKM/Ka. Klinik/Dokter………
10 diisi dengan keluhan peserta
11 diisi diagnosa penyakit peserta
12 diisi tindakan yang dilakukan
13 diisi therapy (termasuk obat yang diberikan)
14-15 diisi jika dilakukan
16 diisi diagnosa PRB (………………………………………..)
17 diisi kunjungan ke
18-19 diisi jika dilakukan
20 diisi PPK peserta terdaftar sesuai aplikasi
23 diisi keterangan Time, Age, Comorbidity, Complication (TACC) sama pada rujukan
 LAPORAN KUNJUNGAN S
DI PUSKESMAS/KLINIK/DOKTER :

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO KARTU BPJS

TELEPON
1 2 3 4 5
LAPORAN KUNJUNGAN SEHAT PESERTA BPJS KESEHATAN

KONTAK KOMUNIKASI MELALUI

SOSIALISASI/EDUKASI SENAM PROLANIS HOME VISIT PEMERIKSAAN IBU HAMIL
6 7 8 9

………………………………..2016
Mengetahui
Ka.PKM/Ka. Klinik/Dokter………

(………………………………………..)
 TTD PESERTA
IMUNISASI KB
10 11 12
LAPORAN PROLANIS (9 DIAGNOSA)
S/D BULAN : ………………….. 2016

PESERTA
NO
NAMA NO KARTU PESERTA P/I/S JENIS KELAMIN

DATA PADA KOLOM KUNING DIATAS HARAP DIISI DENGAN SELURUH JUMLAH PESERTA PENDERITA PENYAKIT KRONIS.
DATA PADA KOLOM HIJAU DIISI SESUAI HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN BULANAN PESERTA PENYAKIT KRONIS.
JIKA ADA PENAMBAHAN PESERTA PENYAKIT KRONIS PADA BULAN SELANJUTNYA, DITAMBAHKAN SAJA PADA BAGIAN BAWAH
ALAMAT DAN DATA LAINNYA DIISI LENGKAP.
DIKIRIMKAN SOFTCOPI LAPORAN SETIAP TGL 1 SETIAP BULANNYA. TRIMAKASIH

YANG TERMASUK DALAM 9 DIAGNOSA TERSEBUT ADALAH :

1 Diabetes Melitus
2 Hipertensi
3 Jantung
4 Asma
5 PPOK
6 Epilepsi
7 Skizofren
8 Stroke
9 Sindroma Lupus Eritromatosus
ERTA
BULAN MULAI IMT
DIAGNOSA
ALAMAT NO TELP/HP NO TELP ALTERNATIF TERDAFTAR (Kg/m2)

A PENDERITA PENYAKIT KRONIS.

ESERTA PENYAKIT KRONIS.
AMBAHKAN SAJA PADA BAGIAN BAWAH DENGAN TIDAK MENGUBAH SUSUNAN PESERTA DIATASNYA.
 TEK. DARAH
CHOL
GDP GDPP GDS HBA1C TOTAL CHOL LDL CHOL HDL TRIGLISERIDA
SISTOLE
TEK. DARAH
Tgl
DIASTOLE Kunjungan
DATA KLUB PROLANIS
BPJS KESEHATAN
SAMPAI DENGAN BULAN ………... TAHUN …………………

No Kab/ Kota Kode FKTP Nama FKTP Jenis FKTP (PKM/

DPP/ KLINIK)

1 2 3 4 5
Nama Klub Alamat Nama Dokter No. Tlp Dokter Pembina Nama Koordinator
Pembina

6 7 8 9 10
 Jumlah Peserta
No. Tlp Koordinator DM dengan
DM HT Total
HT
11 12 13 14 15 = 12+13+14
DATA PESERTA SENAM & EDUKASI PROLANIS PUSKESMAS/KLINIK
SAMPAI DENGAN BULAN ………... TAHUN …………………

PESERTA
NO
NAMA NO KARTU PESERTA P/I/S JENIS KELAMIN ALAMAT
 BULAN MULAI
NO TELP/HP TERDAFTAR
HOME VISIT
S/D BULAN PEMBEBANAN : TAHUN :

A. Laporan Kantor Cabang ke Divisi Regional

Realisasi
Nama Faskes
No Nama Peserta Tanggal Jenis Penyakit
Pengelola
Kunjungan
PPDM PPHT LAINNYA

- - - - -
 Alasan Kunjungan (Diisi dengan tanda √)
Angka GDPP
Pasca Opname buruk selama Tdk datang selama 6 Pasien adlh
bln berturut-turut peserta baru
6 bln

- - - -
Hasil Kunjungan (Diisi dengan "Kondisi
Baik - Rutin Minum Obat" atau
"Kondisi Baik - Tidak Rutin Minum
Obat")

-
PELAKSANAAN SKRINING PREVENTIF PRIMER (SKRINING RIWAYAT KESEHATAN)
S/D BULAN PEMBEBANAN : .......................... TAHUN : 2016

A. Laporan Kantor Cabang ke Divisi Regional

Realisasi sampai denga

No Kab/ Kota Nama Faskes Peserta
Cetak Form
1 2 3 6

TOTAL -
AYAT KESEHATAN)
2016

Realisasi sampai dengan Bulan …..

Peserta Total
Blanko Terisi Entry Data Peserta
7 8 11= 8

- - -