ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN INTERVENSI

PERCUTANEOUS DILATATIONAL TRACHEOSTOMI (PDT)

PADA TN U DENGAN STROKE HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RS MRCCC
SILOAM SEMANGGI

oleh:
Kelompok 9
Arif Nurhamzah 204291517051
Heni Mulyanti 204291517040
Santi 204291517049

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS NASIONAL
JAKARTA
2021
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan
sehingga kelompok dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah
ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda
tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafa’atnya di
akhirat nanti.
Kami mengucapkan syukur kepada Allah SWT atas limpahan nikmat
sehat-Nya, baik itu berupa sehat fisik maupun akal pikiran, sehingga kami mampu
untuk menyelesaikan pembuatan makalah dari mata kuliah Keperawatan Kritis
dengan judul “ANALISIS ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN
INTERVENSI PERCUTANEOUS DILATATIONAL TRACHEOSTOMI (PDT)
PADA TN U DENGAN STROKE HAEMORAGIK DI RUANG ICU RS
MRCCC SILOAM SEMANGGI ”.
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna dan
masih banyak terdapat kesalahan serta kekurangan di dalamnya. Untuk itu, kami
mengharapkan kritik serta saran dari pembaca untuk makalah ini, supaya makalah
ini nantinya dapat menjadi makalah yang lebih baik lagi. Kemudian apabila
terdapat banyak kesalahan pada makalah ini kami mohon maaf yang sebesar-
besarnya.
Demikian, semoga makalah ini dapat bermanfaat. Terima kasih.

Jakarta, 29 September 2021

Kelompok 9

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.............................................................................................2
DAFTAR ISI............................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................5
1.1. Latar Belakang..........................................................................................5
1.2. Rumusan Masalah.....................................................................................8
1.3. Tujuan........................................................................................................8
1.3.1. Tujuan Umum....................................................................................8
1.3.2. Tujuan Khusus...................................................................................9
BAB II KONSEP TEORI......................................................................................10
2.1. Konsep Teori tentang Penyakit...............................................................10
2.1.1. Anatomi Fisiologi............................................................................10
2.1.2. Definisi.............................................................................................16
2.1.3. Patofisiologi.....................................................................................19
2.1.4. Pathway............................................................................................20
2.1.5. Manifestasi Klinis............................................................................23
2.16. Pemeriksaan Penunjang...................................................................23
2.1.7. Penatalaksanaan Farmakologi dan Non-Farmakologi.....................24
2.2. Konsep Asuhan Keperwatan...................................................................26
2.2.1. Pengkajian Gawat Darurat...............................................................26
2.2.2. Pengkajian........................................................................................22
2.2.3. Diagnosa Keperawatan....................................................................32
2.2.4. Perencanaan keperawatan................................................................32
BAB III TINJAUAN KASUS................................................................................54
3.1. Pengkajian...............................................................................................54
a. Identitas Pasien........................................................................................61
b. Identitas Penanggung Jawab...................................................................62
c. Keluhan Utama........................................................................................62
d. Riwayat Penyakit.....................................................................................62
e. Pemeriksaan Fisik....................................................................................63

3
 f. Pemeriksaan Head to toe.........................................................................63
g. Terapi Medik...........................................................................................64
g. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................65
3.2. Analisa Data............................................................................................66
3.4. Diagnosa Keperawatan............................................................................72
3.5. Intervensi Keperawatan...........................................................................73
3.6. Implementasi Keperawatan.....................................................................86
3.7. Evaluasi Keperawatan.............................................................................95
BAB IV PEMBAHASAN....................................................................................102
BAB V PENUTUP...............................................................................................106
5.1. Kesimpulan............................................................................................106
5.2. Saran......................................................................................................107
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................108

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di dunia setelah penyakit
jantung koroner dan kanker baik di negara maju maupun negara berkembang. Satu
dari 10 kematian disebabkan oleh stroke (Ennen, 2004; Marsh&Keyrouz, 2010;
American Heart Association, 2014; Stroke forum, 2015). Secara global, 15 juta
orang terserang stroke setiap tahunnya, satu pertiga meninggal dan sisanya
mengalami kecacatan permanen (Stroke forum, 2015). Stroke merupakan
penyebab utama kecacatan yang dapat dicegah (American Heart Association,
2014).
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu
bagian otak tiba-tiba terganggu, karena sebagian sel-sel otak mengalami kematian
akibat gangguan aliran darah karena sumbatan atau pecahnya pembuluh darah
otak. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian
reaksi biokimia yang dapat merusakan atau mematikan sel-sel saraf otak.
Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan
oleh jaringan itu. Aliran darah yang berhenti membuat suplai oksigen dan zat
makanan ke otak berhenti, sehingga sebagian otak tidak bisa berfungsi
sebagaimana mestinya (Nabyl, 2012). WHO (2010) mendefinisikan stroke adalah
manifestasi klinis dari gangguan fungsi otak, baik fokal maupun global
(menyeluruh), yang berlangsung cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau sampai
menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan vaskuler. Menurut
WHO, setiap tahun 15 juta orang di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar lima
juta menderita kelumpuhan permanen. Di kawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta
orang mengalami stroke (WHO, 2010). Pada tahun 2020 diperkirakan 7,6 juta
orang akan meninggal dikarenakan penyakit stroke ini (Misbach, 2010).
Berdasarkan Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar Nasional) tahun 2013,

5
prevalensi nasional stroke adalah 7.0% (menurut diagnosis tenaga kesehatan).
Sebanyak 14 Provinsi dari 33 Provinsi di Indonesia memiliki prevalensi diatas
prevalensi nasional. Salah satu nya yaitu provinsi DKI Jakarta dengan prevalensi
9.7%. Dari seluruh kejadian stroke, dua pertiganya adalah stroke iskemik dan
sepertiganya adalah stroke hemorrhagic. Faktor risiko yang memicu tingginya
angka kejadian stroke iskemik, salah satunya adalah faktor yang dapat
dimodifikasi yaitu, hipertensi. Prevalensi hipertensi di DKI Jakarta terus
meningkat. Pada tahun 2013 prevalensinya hanya 20% sedangkan pada tahun
2017 prevalensinya menjadi 34,95%.
Gejala stroke yang muncul sangat bergantung pada bagian otak yang
terganggu, gejala kelemahan sampai kelumpuhan anggota gerak, bibir tidak
simetris, bicara pelo atau tidak dapat berbicara (afasia), nyeri kepala, penurunan
kesadaran, dan gangguan rasa (misalnya kebas di salah satu anggota gerak).
Sedangkan stroke yang menyerang cerebellum akan memberikan gejala pusing
berputar (vertigo) (Pinzon dan Laksmi, 2010). Penyakit stroke sebenarnya sudah
tidak asing lagi bagi sebagian besar masyarakat. Hal ini diakibatkan oleh cukup
tingginya insidensi (jumlah kasus baru) kasus stroke yang terjadi di masyarakat.
Dampak dari terjadinya serangan stroke akan mengakibatkan berbagai
gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia baik bio, psiko, sosial dan
spiritual. Pada kebutuhan dasar fisiologis gangguan yang akan terjadi adalah
gangguan oksigenasi hal ini terjadi karena penurunan suplai oksigen ke otak dan
masalah keperawatan yang dapat di tegakkan adalah gangguan perfusi jaringan
serebral. Gangguan lain yang dapat terjadi pada pasien stroke adalah gangguan
aktivitas adanya kelemahan fisik akibat gangguan neuromuskuler mengakibatkan
masalah keperawatan hambatan mobilisasi. Jika gangguan yang terjadi tidak
segera di atasi maka akan menimbulkan berbagai komplikasi hingga sebagai
penyebab kematian.
Komplikasi yang dapat di timbulkan dari stroke diantaranya adalah defisit
sensori presepsi, perubahan kognitif dan perilaku, gangguan komunikasi, defisit
motorik dan gangguan eliminasi (Hidayat, 2014). Selain itu Stroke merupakan
hilangnya fungsi-fungsi otak dengan cepat akibat terganggunya suplai darah ke
otak. Tidak jarang pasien stroke dirawat di intensive care unit (ICU) karena

6
mengalami gagal napas sehingga membutuhkan ventilator. Kemampuan menelan
dan refleks batuk yang tidak adekuat pada pasien stroke sering menyebabkan
komplikasi pneumonia/ stroke associated pneumonia (SAP). Komplikasi
pneumonia bisa juga disebabkan oleh penggunaan ventilator yang sering disebut
ventilator associated pneumonia (VAP). SAP maupun VAP pada pasien stroke
dapat dicegah dengan tindakan trakeostomi dini. Percutaneous dilatational
tracheostomy (PDT) merupakan teknik trakeostomi dengan melakukan sayatan
minimal untuk memasukkan guide wire sebagai panduan. Kemudian lubang
trakeostomi diperlebar dengan menggunakan multipel dilator sampai canule
trakeostomi bisa masuk ke trakea. PDT lebih mudah dilakukan dibanding surgical
tracheostomi sehingga lebih menguntungkan dikerjakan untuk pasien kritis di
ICU.
Pada kasus stroke dilakukan usaha tracheostomi/ PDT secara dini dengan
tujuan mengamankan jalan napas tetap bebas, memudahkan oral hygiene dan
melakukan fisioterapi napas berupa tracheal/ bronchial toilet. Trakeostomi juga
memudahkan mobilisasi pasien sehingga merupakan upaya untuk mencegah
terjadinya pneumonia selama perawatan. Selama perawatan pasien tersebut di
ICU tidak terjadi komplikasi pneumonia sampai pasien keluar dari ICU. Pasien
stroke dengan GCS dibawah 8 akan mengalami perawatan yang lama dan
potensial terjadi komplikasi berupa SAP maupun VAP bila memakai ventilator.
Trakeostomi dini selain mempermudah perawatan dan mempercepat weaning juga
sebagai upaya untuk mencegah terjadinya pneumonia. PDT merupakan
tekniktrakeostomi yang cocok dilakukan untuk pasien kritis di ICU karena lebih
menguntungkan dibanding surgical tracheostomy.
Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada
praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/pasien
diberbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan bedasarkan kaidah-kaidah
keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,
bersifat humanistic, dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk
mengatasi masalah yang dihadapi klien. Asuhan keperawatan dapat di
pertanggung jawabkan berdasarkan substansi ilmiah yaitu logis, sistimatis,
dinamis, dan restruktur (Muhlisin, 2011).

7
 Proses keperawatan adalah suatu metode ilmiah yang sistematis dan
terorganisir dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien yang berfokus
pada respon individu terhadap gangguan kesehatan yang dialami (Manurung,
2011). Proses keperawatan adalah aktivitas yang mempunyai maksud yaitu
praktik keperawatan yang dilakukan dengan cara yang sistematik. Selama
melaksanakan proses keperawatan, perawat menggunakan dasar pengetahuan
yang konfrehensif untuk mengkaji status kesehatan klien, membuat penilaian yang
bijaksana dan mendiagnosa, mengidentifikasi hasil akhir kesehatan klien dan
merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang tepat
guna mencapai hasil akhir tersebut (Dermawan, 2012).
Dalam hal ini perawat sebagai pemberi asuhan keperawatan melalui
tindakan mandiri dan kolaboratif, memfasilitasi pasien untuk menyelesaikan
masalah keperawatan dengan memberikan intervensi. Kebutuhan dasar manusia
merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan manusia dalam mempertahankan
keseimbangan fisiologi mau psikologi seperti makan, minum, berpakaian,
istirahat, BAK, BAB, rasa aman, dan perlindungan diri. Salah satu peran perawat
adalah sebagai pemberi Asuhan keperawatan atau care provider harus
dilaksanakan secara komprehensif atau menyeluruh, tidak hanya berfokus pada
tindakan promosi tetapi juga pada tindakan preventif (Asmadi, 2008). Salah satu
tindakan preventif dalam upaya menjaga kesehatan, yang bisa dilakukan dengan
menjaga personal hygiene untuk mencegah infeksi khususnya infeksi pneumonia/
stroke associated pneumonia (SAP).
Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis tertarik menyusun
Makalah Ilmiah tentang “Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Intervensi
Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) Pada Tn. U Dengan Stroke
Haemoragik Di Ruang ICU RS MRCCC Siloam Semanggi”.

1.1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan diatas maka penetapan
masalah pada penulisan Makalah Ilmiah ini adalah Bagaimana Analisis Asuhan
Keperawatan Dengan Intervensi Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT)
Pada Tn. U Dengan Stroke Haemoragik Di Ruang ICU RS MRCCC Siloam
Semanggi.

8
1.1.3. Tujuan Penulisan
1.1.1. Tujuan Umum
Menggambarkan Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Intervensi
Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) Pada Tn. U Dengan Stroke
Haemoragik Di Ruang ICU RS MRCCC Siloam Semanggi.

1.1.1.3.2. Tujuan Khusus

a. Menggambarkan hasil pengkajian Pada Pasien Dengan Stroke Haemoragik
Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi Jakarta.
b. Menggambarkan diagnosa keperawatan yang tepat sesuai prioritas masalah
Pada Pasien Dengan Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah
Sakit MRCCC Siloam Semanggi.
c. Menggambarkan perencanaan tindakan keperawatan Pada Pasien Dengan
Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC
Siloam Semanggi.
d. Menggambarkan tindakan keperawatan Pada Pasien Dengan Stroke
Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC Siloam
Semanggi.
e. Menggambarkan evaluasi hasil asuhan keperawatan Pada Pasien Dengan
Stroke Haemoragik Diruang Intensive Care Unit Rumah Sakit MRCCC
Siloam Semanggi.

9
 BAB II
KONSEP TEORI

2.1. Konsep Teori tentang Penyakit

2.1.1. Anatomi Fisiologi
Berat otak ± 1400g dan berfungsi sebagai pusat integrasi dan koordinasi,
pengatur informasi yang masuk, simpan pengalaman, impuls yang keluar dan
tingkah laku. Otak menerima aliran darah otak sekitar 15% curah jantung untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dan oksigen di otak.

Gambar 2.1. Anatomi Otak

Sistem saraf manusia mempunyai struktur yang kompleks dengan berbagai

fungsi yang berbeda dan saling mempengaruhi. Satu fungsi saraf terganggu
secara fisiologi akan berpengaruh terhadap fungsi tubuh yang lain. Sistem saraf

10
dikelompokan menjadi dua bagian besar yaitu susunan saraf pusat/central nervous
system (CNS) dan susunan saraf perifer/peripheral nervous system (PNS).
Susunan saraf pusat terdiri dari otak dan medulla spinalis, sedangkan saraf perifer
terdiri atas saraf-saraf yang keluar dari otak (12 pasang) dan saraf-saraf yang
keluar dari medulla spinalis (31 pasang). Menurut fungsinya saraf perifer dibagi
atas saraf afferent (sensorik) dan efferent (motorik).
1. Sistem Saraf Pusat
1) Otak
Otak merupakan jaringan yang paling banyak memakai energi dalam
seluruh tubuh manusia dan terutama berasal dari proses metabolisme
oksidasi glukosa. Otak berada pada ruang cranial dan dilindungi oleh
tulang-tulang tengkorak yang disebut cranium.
2) Tulang – tulang cranium
Otak terletak dalam ruang tertutup oleh cranium, tulang tulang penyusun
cranium disebut tengkorak yang berfungsi melindungi organ-organ vital.
Ada Sembilan tulang yang membentuk cranium yaitu tulang frontal
oksipital, sphenoid, etmoid, temporal dua buah, parental dua buah.
Tulang- tulang tengkorak dihubungkan oleh sutura.
3) Meningen
Meningen adalah jaringan membrane penghubung yang melampisi otak
dan medulla spinalis. Ada tiga lapisan meningen yaitu: duramater,
arachnoid, dan piamater. Duramater adalah lapisan luar meninges,
merupakan lapisan yang liat, kasar dan mempunyai dua lapisan
membrane. Arachnoid adalah membrane bagian tengah, tipis dan
terbentuk lapisan laba-laba. Sedangkan piamater merupakan lapisan
paling dalam, tipis, merupakan membrane vaskuler yang membungkus
seluruh lapisan otak antara lapisan satu dengan lainya terdapat suatu
meningeal yaitu : ruang epidural merupakan ruang antara tengkorak dan
lapisan luar duramater, ruang supdural yaitu ruang antara lapisan dalam
duramater dengan membrane arachnoid, ruang subarachnoid yaitu ruang
antara aracnoid dengan piamater. Pada ruang subarachnoid ini terdapat
cairan cerebrospinal (CSF).

11
 Gambar 2.2 Lapisan Kepala

4) Korteks Serebri.
Merupakan lapisan bagian atas dari cerebrum yang tebalnya 2-5mm dan
tersusun sebagian besar oleh gray matter dan hampir 75% sel bodi saraf
dan denrit berada pada korteks serebri. Semua aktivitas tubuh
dikendalikan oleh korteks serebri sesuai dengan areanya. Pada korteks
serebri terdapat area-area tertentu yang dipetakan menggunakan angka
oleh Brodmann (1909). Menurut Brodmann permukaan korteks dapat

12
 dibagi menjadi sebagian besar daerah-daerah artitektural sel-sel. Masing-
masing area mempunyai arti fungsional yang jelas dan spesifik.
5) Cerebrum. Cerebrum adalah bagian otak yang paling besar, kira-kira 80%
dari berat otak. Cerebrum mempunyai dua hemisfer yang dihubungkan
oleh korpus kallosum yaitu hemisfer kanan dan hemisfer kiri. Baik
hemisfer kanan dan kiri, menginterprestasi data sensori yang masuk,
menyimpan memori belajar. Namun demikian masing-masing hemisfer
mempunyai dominasi tertentu, seperti pada hemisfer kanan lebih dominan
dalam mengasimilasi pengalaman sensori visual, informasi, aktivitas
music, seni, menari. Pada hemisfer kiri lebih dominan pada kemampuan
analisis, bahasa, bicara, matematik dan berfikir abstrack. Setiap hemisfer
terbagi atas empat lobus yaitu:
a) Lobus frontal
Area ini mengandung daerah-daerah motori dan pramotorik, berfungsi
sebagai aktivitas motorik, fungsi intektual, emosi dan fungsi fisik.
Pada frontal bagian kiri terdapat area broca yang berfungsi sebagai
pusat motorik bahasa. Kerusakan area broca dapat mengakibatkan
aphasia motorik (ekpresif) yang ditandai ketidakmampuan pasien
untuk mengungkapkan pikiran-pikiran yang dapat dimengerti dalam
bentuk bicara.
b) Lobus parietal
Adalah daerah korteks yang terletak di belakang sulkus sentralis.
Lobus ini merupakan daerah sensorik primer otak untuk sensori
peraba dan pendengaran.
c) Lobus temporal
Adalah area asosiasi primer untuk informasi auditorik dan mencakup
area Wernicke tempat interpretasi bahasa. Lobus ini juga terlibat
dalam interpretasi baud an penyimpanan ingatan.
d) Lobus oksipital
Adalah lobus posterior korteks serebrum terletak di sebelah Lobus ini
terlibat dalam interprestasi bau dan penyimpanan ingatan.

13
 Gambar 2.3 Lobus Otak

6) Diencephalon yang merupakan area korteks asosiasi pendengaran.

Kerusakan pada area ini dapat mengakibtkan gangguan bicara atau
menulis karena ketidakmampuan menangkap suara dari luar. Pada lobus
temporal bagian medial terdapat hypocampus yang berperan dalam proses
memori.
7) Lobus oksipital mengandung area fisual otak, berfungsi sebagai penerima
informasi dan menafsirkan warna, reflek visual. Pada lobus ini terdapat
korteks area penglihatan primer (area brodmann 17). Inpuls penglihatan
akan dihantarkan ke area 17 kemudian akan dihantarkan area brodmann
18 dan 19 yang merupakan korteks area assosiasi penglihatan untuk di
asosiasikan.
8) Diencephalon Dienchepalon terletak diatas batang otak dan terdiri atas
tiga bagian yaitu:
a) Thalamus

14
 Adalah masa sel saraf besar yang berbentuk telor, terletak pada
subtansi alba. Thalamus berfungsi sebagai stasiun relay dan integrasi
dari medulla spinalis ke korteks cerebri dan bagian lain dari otak.
b) Hypothalamus
Terletak dibawah thalamus, berfungsi dalam mempertahankan
hoemostasis seperti pengaturan suhu tubuh, rasa haus, lapar, respon
system saraf otonom dan control terhadap seksresi hormone dalam
kelenjar pituitary.
c) Epitalamus
Dipercaya berperan dalam pertumbuhan fisik dan perkembangan
seksual.
d) Batang OtakTerdiri atas otak tengah (mensecephalon), pons dan
medulla oblongata. Batang otak berfungsi pengaturan reflek untuk
fungsi vital tubuh. Otak tengah mempunyai fungsi utama sebagai
stimulus penggerakan otot dari dan keotak. Misalnya control reflex
pergerakan mata akibat adanya stimulus pada nervous cranial III dan
IV. Pon menghubungkan otak tengah dengan medulla oblongata,
berfungsi sebagai pusat-pusat reflex pernafasan dan mempengaruhi
tingkat karbon dioksida, aktivitas fasomotor. Medulla oblongata
didalamnya terdapat pusat reflek pernafasan, bersin, menelan, batuk,
muntah, sekresi salifa dan vasokonstruksi. Saraf cranial IX, X, XI, dan
XII keluar dari medulla oblongata. Pada batang otak terdapat juga
system retikularis yaitu system sel saraf dan serat penghubungnya
dalam otak yang menghubungkan semua traktus ascendens dan
decendes dengan semua bagian lain dari system saraf pusat. System
ini berfungsi sebagai integrator seluruh system saraf seperti dalam
tidur, kesadaran, regulasi suhu, respirasi dan metabolism.
e) Reticular Formation
Merupakan tempat kumpulan jaringan kompleks dari graimater yang
meliputi jalur assending reticular yang mehubungkan jalur medulla
spinalis ke diencephalon basal ganglia serebrum dan serebellum.
Reticular formation berperan dalam membantu pengaturan pergerakan

15
 otot rangka dan reflex spinal. Salah satu komponen reticular formation
adalah reticular actitiviting system yang berperan dalam pengaturan
tidur dan tingkat kesadaran.

Gambar 2.4 Saraf Kranial

2.1.1.2. Definisi
Stroke atau Cerebro Vaskuler Ascident adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. (Andra W & Yessie P,
2013). Stroke merupakan gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan
defisit neurologik mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf
otak (Arif, 2014).
Stroke adalah merupakan gangguan atau defisit neurologis fokal dengan onset
akut dari daerah vaskular yang diduga. Definisi ini juga dibukti dengan kejadian
klinis, dengan disfungsi fokal dari sistem saraf pusat yang kemungkinan menjadi
sekunder akibat penyakit primer yang melibatkan pembuluh darah dan sirkulasi.
Gangguan pembuluh darah dan sirkulasi pada otak biasanya karena pecahnya
pembuluh darah atau sumbatan oleh gumpalan darah hingga berlakunya

16
 perkembangan tanda-tanda klinis fokal dengan gejala-gejala yang berlaku dalam
tempoh masa 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian. Stroke boleh
diklasifikasi kepada dua yaitu iskemik dan hemoragik (World health
Organization, 2016).

2.1.1.3. Etiologi
Penyebab Stroke dibedakan dalam dua jenis stroke, yaitu: stroke iskemik dan
stroke hemoragik. Stroke iskemik (nonhemoragik) yaitu tersumbatnya pembuluh
darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti,
80% stroke iskemik. Stroke iskemik ini dibagi menjadi 3 jenis yaitu: Stroke
trombotit: proses terbentuknya tombus yang membuat penggumpalan; Stroke
embolik: tertutupnya pembuluh arteri oleh bekuan darah; Hipoperfusion sistemik:
berkurangnya aliran darah keseluruh bagian tubuh karena adanya gangguan
denyut jantung. Stroke iskemik juga dapat menyebabkan Subdural hematoma
(Brain Hematoma) atau juga disebut perdarahan subdural adalah kondisi di mana
darah menumpuk di antara 2 lapisan di otak: lapisan arachnoidal dan lapisan dura
atau meningeal. Kondisi ini dapat menjadi akut terjadi tiba- tiba, atau kronis
muncul dengan perlahan. Hematoma (kumpulan darah) yang sangat besar atau
akut dapat menyebabkan tekanan tinggi di dalam tengkorak. Akibatnya dapat
terjadi kompresi dan kerusakan pada jaringan otak. Kondisi ini dapat
membahayakan nyawa.
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.
Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu: hemoragik intraserebral: pendarahan yang
terjadi didalam jaringan otak; hemoragik subraknoid: pendarahan yang terjadi
pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan
yanag menutupi otak).
Faktor-faktor yang menyebabkan stroke menurut Andara dkk (2013) antara
lain:
1. Hipertensi
Merupakan faktor resiko utama terjadinya stroke. Hipertensi biasanya

17
 disebabkan oleh aterosklerosis pembuluh darah serebral, sehingga pembuluh
darah tersebut mengalami penebalan dan degenerasi yang kemudian pecah
dan menimbulkan perdarahan.
2. Penyakit Kardiovaskuler
Misalnya penyakit embolisme serebral yang berasal dari jantung seperti
penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, miocard infark, hipertrofi
ventrikel kiri. Pada fibrilasi atrium menyebabkan penurunan
karbonmonoksida, sehingga perfusi darah ke otak menurun, maka otak akan
kekurangan oksigen dan akhirnya dapat terjadi stroke. Pada aterosklerosis
elastisitas pembuluh darah menurun, sehingga perfusi ke otak menurun juga
pada akhirnya terjadi stroke.
3. Diabetes Mellitus (DM) Pada penyakit Diabetes Mellitus merupakan penyakit
yang mengalami penyakit vaskuler, sehingga dapat terjadi mikrovaskularisasi
dan aterosklerosis, terjadinya aterosklerosis menyebabkan emboli yang
kemudian menyumbat dan terjadi iskemia, kemudian iskemia menyebabkan
perfusi otak menurun dan pada akhirnya terjadi stroke.
4. Merokok
Pada seseorang perokok biasanya akan timbul plaque pada pembuluh darah
oleh nikotin sehingga memungkinkan penumpukan aterosklerosis dan akan
berakibat pada stroke.
5. Alkoholik
Pada alkoholik dapat menyebabkan penyakit hipertensi, penurunan aliran
darah ke otak dan kardiak aritmia serta kelainan motilitas pembuluh darah
sehingga dapat terjadi emboli serebral.
6. Peningkatan Kolesterol
Peningkatan kolesterol pada tubuh dapat mengakibatkan aterosklerosis dan
terbentuknya emboli lemak sehingga aliran darah lambat masuk ke otak,
sehingga menyebabkan perfusi otak menurun.
7. Obesitas
Pada penderita obesitas biasanya kadar kolesterol tinggi. Dan selain itu
kemungkinan memiliki penyakit hipertensi karena terjadi gangguan pada
pembuluh darah. Keadaan ini merupakan kontribusi pada stroke.

18
 Aterosklerosis (penyempitan dan penebalan arteri)
8. Kontrasepsi
9. Riwayat kesehatan keluarga adanya stroke
10. Umur (insiden meningkat sejalan dengan meningkatnya umur)
11. Stress emosional

2.1.1.4. Patofisiologi
Trombosit merupakan penyebab stroke yang paling sering ditemukan 40% pada
semua kasus stroke, biasanya ada kaitan dengan kerusakan lokal dinding pembuluh darah
akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada lapisan
intima arteria serebra menjadi tipis dan berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang.
Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh darah sebagian
terisi oleh materi sklerotik. Tanda - tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala
adalah awitan yang tidak umum, beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan
kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari
hemoragik intraserebral atau embolisme serebral. Secara umum trombosis serebral tidak
terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau paralysis pada
setengah tubuh dan mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari.
Embolisme termasuk urutan kedua sebagai penyebab stroke. Penderita
embolisme biasanya lebih muda dibandingkan dengan penderita trombosis. Abnormalitas
patologik pada jantung kiri, seperti indokarditis infeksi, penyakit jantung reumatik, Infark
miokard, dan infeksi pulmonal, adalah tempat-tempat asal emboli. Pemasanagan katup
jantung prostetik dapat mencetuskan stroke, karena terdapat peningkatan insiden
embolisme setelah prosedur ini. Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau
cabang - cabangnya yang merusak circulari serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia
tiba - tiba dengan atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan
penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik embolisme serebral.
Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus
gangguan pembuluh darah (otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit
ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptur ateri serebri. Ekstravasasi
darah terjadi di daerah otak dan atau subaraknoid sehingga Jaringan yang terletak di
dekatnya akan tergeser dan tertekan (Sylvia, 2012)

19
 2.1.5. Pathway

Pathway Stroke Haemoragik

Penyakit yang mendasari stroke hipertensi, diabetes melitus

(alkohol, hiperkolesteroid, merokok, stress, kegemukan

Kepekatan darah Pembentukan

Arterosklerosis Trombus
meningkat
(elasitisitas pembuluh
darah menurun)

Obstruksi
Trom
bus di

20
 Penurunan adaptif Iskemik Kerusakan sirkulasi cerebral
intrakranial

Suplai darah ke otak terhenti

Sumbatan partial/kompleks pembuluh darah Infark cerebral Hemoragi Suplai darah

Pembuluh darah kehilangan elastisitas Kesadaran Hipoksia jaringan

Suplai darah 1.Pola nafas tidak Gangguan pertukaran gas

efektif
2. Bersihan jalan
Fungsi otot Mempengaruhi N Abnormalitas fungsi susunan syaraf pusat nafas tak efektif
fasialis tidak fasialis
terkontrol
Mempengaruhi N XI (asesoris)

1. Gangguan
komunikasi verbal Penurunan system motorik
2. Defisit Nutrisi

Ataksia Kelemahan Intoleransi

aktivitas

Defisit
perawatan diri
21
22
2.1.5. Manifestasi Klinis
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak
adekuat, jumlah darah kolateral (sekunder atau aksesori). Gejala klinis adalah
sebagai berikut: kelumpuhan wajah atau anggota badan (hemiparesis) yang timbul
mendadak; gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan
hemisensorik); perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi,
stupor, atau koma); afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan, atau kesulitan
memahami ucapan);disartia (bicara pelo atau cadel); gangguan penglihatan
(hemianopia atau monokuler) atau diplopia; ataksia (trunkal atau anggota badan);
vertigo, mual, dan muntah atau nyeri kepala (Arif, 2014).
2.1.6. Komplikasi
Menurut Srikandi, 2009 terdapat beberapa komplikasi dari penyakit stroke
dikarenakan perawatan jangka panjang antara lain:
1. Dekubitus
2. Penekanan tekanan intracranial
3. Malnutrisi
4. Aspirasi
5. Infeksi saluran kencing
6. Pneumonia
2.1.7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi antara lain:
1. Computerized Tomography Scan untuk menentukan jenis stroke, diameter
perdarahan, lokasi, dan adanya edema otak.
2. Magnetic Resonance Imaging untuk menunjukkan area yang mengalami
perdarahan.
3. Angiografi serebral adalah untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisme
atau malformasi vascular.
4. Elektroensefalogragi untuk dapat menentukan lokasi stroke.
5. Foto thoraks untuk dapat memperlihat keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis.
elektrokardiogram.
Pemeriksaan laboratorium antara lain:
1. Pungsi lumbal untuk mengetahui jenis perdarahan atau warna liquor.
2. Pemeriksaan darah rutin lengkap dan trombosit Seperti Hemoglobin, Leukosit,

23
 Trombosit, Eritrosit. Semua itu berguna untuk mengetahui apakah pasien
menderita anemia, sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Jika
kadar leukosit pada pasien diatas normal, berarti ada penyakit infeksi yang
sedang menyerang.
3. Test Darah Koagulasi
Tes ini terdiri dari 4 pemeriksaan yaitu pothromin time, partial thromboplastin
(PTT), Internasional Normalized Ratio (INR) dan agregasi trombosit. Keempat
tes ini berguna untuk mengukur seberapa cepat darah mengumpal. Pada pasien
stroke biasanya ditemukan PT/PTT dalam keadaan normal.
4. Tes Kimia Darah
Tes ini digunakan untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam urat
dll. Seseorang yang terindikasi penyakit stroke biasanya memiliki yang gula
darah yang tinggi. Apablia seseorang memiliki riwayat penyakit diabetes yang
tidak diobati maka hal tersebut dapat menjadi faktor pemicu resiko stroke
(Robinson, 2014).
2.1.8. Penatalaksanaan Medis
1. Fase akut
Pasien yang koma pada saat masuk rumah sakit mempunyai prognosis buruk,
sebaliknya pasien yang sadar penuh mempunyai hasil yang lebih baik. Fase
akut biasanya berakhir 48 sampai 72 jam. Untuk merawat keadaan akut perlu
diperhatikan faktor - faktor kritis sebagai berikut: Menstabilkan tanda - tanda
vital; Mempertahankan saluran napas; Kendalikan tekanan darah sesuai dengan
keadaan masing- masing individu, termasuk usaha untuk memperbaiki
hipotensi maupun hipertensi; Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung;
Merawat Kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter tinggal,
cara ini telah diganti dengan kateterisasi “cellar masuk” setiap 4 sampai 6 jam;
Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin; Pasien
ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala tempat
tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena sereral berkurang; Penderita harus
dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2 jam; Dalam beberapa hari
dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif penuh sebanyak 50 kali perhari:
tindakan ini perlu untuk mencegah tekanan pada daerah tertentu dan untuk
mencegah kontraktur terutama pada bahu, siku, dan mata kaki (Taufan N,
2011).
2. Penatalaksanaan Non Bedah

24
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan
edema serebral, antikoagulan untuk mencegah terjadi atau memberatnya
trombosis atau embolisis, obat anti hipertensi berikan jika pasien dengan
riwayat hipertensi (Taufan N, 2011). Stroke perdarahan dikaitkan dengan
tingkat kematian yang tinggi dan morbiditas yang berat. Pengobatan pilihan
masih kontroversial, mengingat bahwa data dari beberapa uji klinis belum
memberikan bukti yang meyakinkan untuk mendukung efektivitas surgical clot
removal. Oleh karena itu, penanganan dilakukan terutama terhadap edema
serebri sebagai target potensial untuk terapi intervensi pada penderita stroke
hemoragik (Thiex dkk, 2007).
Beberapa hal yang berperan besar untuk menjaga agar TIK tidak meninggi
pada stroke, antara lain (Misbach, 2011):
1) Mengatur posisi kepala lebih tinggi 15 – 30º dengan tujuan memperbaiki
venous return
2) Mengusahakan tekanan darah yang optimal dengan tujuan memperbaiki
venous return. Tekanan darah yang sangat tinggi dapat menyebabkan
edema serebral, sebaliknya tekanan darah terlalu rendah
akanmengakibatkan iskemia otak dan akhirnya juga akan menyebabkan
edema dan peninggian TIK.
3) Mengatasi kejang, menghilangkan rasa cemas, mengatasi rasa nyeri dan
menjaga suhu tubuh normal < 37,50. Kejang, gelisah, nyeri dan demam
akan menyebabkan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan akan
substrat metabolisme. Di satu sisi terjadi peningkatan metabolisme
serebral, di pihak lain suplai oksigen dan glukosa berkurang, sehingga akan
terjadi kerusakan jaringan otak dan edema. Hal ini pada akhirnya akan
mengakibatkan peninggian TIK.
4) Koreksi kelainan metabolik dan elektrolit. Hiponatremia akan
menyebabkan penurunan osmolalitas plasma sehingga akan terjadi edema
sitotoksik sedangkan hipernatremia akan menyebabkan lisisnya sel-sel
neuron.
5) Mengatasi hipoksia. Kekurangan oksigen akan menyebabkan terjadinya
metabolisme anaerob, sehingga akan terjadi metabolisme tidak lengkap
yang menghasilkan asam laktat sebagai sisa metabolisme. Peninggian asam
laktat di otak akan menyebabkan terjadinya asidosis laktat dan selanjutnya
menyebabkan edema otak dan peninggian TIK.

25
 6) Menghindari beberapa hal yang menyebabkan peninggian tekanan
abdominal seperti batuk, mengedan dan penyedotan lendir pernafasan yang
berlebihan.
7) Pemberian larutan manitol 20 – 25% dengan dosis 0,75 – 1 mg / kgBB
bolus, diikuti 0,25 – 0,5 mg / kgBB setiap 3 – 5 jam tergantung pada
respon klinis. Komplikasi penggunaan manitol adalah hipotensi,
hipokalemia, gangguan fungsi ginjal karena hiperosmolaritas, gangguan
jantung kongestif dan hemolisis.
Terdapat beberapa pedoman untuk mengendalikan pembengkakan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial. Jika penanganan yang relative sederhana,
seperti obat penenang, ventilasi, dan posisi kepala yang ditinggikan, gagal
untuk mengontrol pembengkakan otak, perawatan medis lebih lanjut dapat
diterapkan, termasuk inotropik, salin hipertonik, manitol, dan hipotermia.
Perfusi otak dan tekanan intrakranial merupakantarget terapi dalam
mencegah hipoperfusi otak yang berpotensi mengancam nyawa. Pedoman
baru-baru ini merekomendasikan target tekanan intrakranial adalah kurang
dari 25 mmHg dan CPP lebih besar dari atau sama dengan 60 sampai 70
mmHg (Thiex dkk, 2007).
3. Penatalaksanaan Bedah
Untuk melakukan pembedahan pada penderita stroke sulit sekali untuk
menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan
utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral (Taufan N,
2011).

2.2 Konsep Asuhan Keperawatan

2.2.1. Pengkajian Gawat Darurat
1. Pengkajian Primer (Primary Survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap kemampuan
pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
Kaji :
- Bersihan jalan nafas

26
 - Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas
- Distress pernafasan
- Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring
B = Breathing dan ventilasi
Kaji :
- Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada
- Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
- Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas
C = Circulation
Kaji :
- Denyut nadi karotis
- Tekanan darah
- Warna kulit, kelembaban kulit
- Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

D = Disability
Kaji :
- Tingkat kesadaran
- Gerakan ekstremitas
- GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P =
pain/respon nyeri, U = unresponsive.
- Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya
E = Exposure
Kaji :
Tanda-tanda trauma yang ada.
2. Pengkajian Sekunder (Secondary Survey)
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABCD yang ditemukan pada
pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan
subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala sampai
kaki.
1) Pengkajian Riwayat Penyakit:
Komponen yang perlu dikaji:

27
- Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit
- Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit
- Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera
- Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)
- Waktu makan terakhir
- Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,
imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.

Metode Pengkajian:
Metode yang sering di pakai untuk mengkaji riwayat klien:
S (Signs And Symptoms) Tanda Dan Gejala Yang Diobservasi
Dan Dirasakan Klien

A (Allergis) Alergi Yang Dipunyai Klien

M (Medications) Tanyakan Obat Yang Telah Diminum

Klien Untuk Mengatasi Nyeri

P (Pertinent Past Medical Riwayat Penyakit Yang Diderita Klien

Hystori)
L (Last Oral Intake Solid Makan/Minum Terakhir; Jenis
Or Liquid) Makanan, Ada Penurunan Atau
Peningkatan Kualitas Makan

E (Event Leading To Injury Pencetus/Kejadian Penyebab Keluhan

Or Illnes)

28
 Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri pasien:
P (provoked) pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan
dan mengurangi nyeri
kualitas nyeri

Q (quality) arah penjalaran nyeri skala nyeri ( 1 – 10 )

R (radian)
S (severity)

T (time) lamanya nyeri sudah dialami klien

2) Tanda-tanda vital dengan mengukur

a) Tekanan darah
b) Irama dan kekuatan nadi
c) Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan
d) Suhu tubuh
3) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi:
a) Pengkajian kepala, leher dan wajah
- Periksa rambut, kulit kepala dan wajah
Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak,
adakah perdarahan serta benda asing.
- Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir
Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau
keluaran lain seperti cairan otak.
- Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak,
distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.
b) Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada

29
 - Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan,
sianosis, abrasi dan laserasi
c) Pengkajian Abdomen dan Pelvis Hal-hal yang perlu dikaji :
- Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen
- Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi,
distensi abdomen dan jejas
- Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas
- Nadi femoralis
- Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)
- Distensi abdomen

d) Pengkajian Ekstremitas Hal-hal yang perlu dikaji :

- Tanda-tanda injuri eksternal
- Nyeri
- Pergerakan
- Sensasi keempat anggota gerak
- Warna kulit
- Denyut nadi perifer
e) Pengkajian Tulang Belakang
Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji:
- Deformitas
- Tanda-tanda jejas perdarahan
- Jejas
- Laserasi
- Luka
f) Pengkajian Psikosossial Meliputi :
- Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan
- Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti
sakit tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun

30
 anggota keluarga
- Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang
dimanifestasikan dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan
hiperventilasi.

2.2.2. Pengkajian Umum

1) Identitas Klien
Meliputi nama, No. RM, usia, status perkawinan, pekerjaan, agama,
pendidikan, suku, alamat rumah, sumber biaya, tanggal masuk RS, diagnosa
medis.
2) Riwayat kesehatan
a) Gambaran tanda dan gejala yang dikeluhkan pasien, seperti adanya massa
atau pembengkakan yang abnormal, pucat, kecenderungan mengalami
memar, nyeri lokal yang persisten, demam yang berlangsung lama, sakit
kepala sering, kadang-kadang disertai muntah, perubahan penglihatan yang
mendadak, dan penurunan berat badan yang cepat dan berlebihan.
b) Riwayat pranatal seperti adanya pajanan terhadap radiasi ionisasi, infeksi
maternal, obat-obatan, dan penggunaan zat. Selain itu riwayat abnormalitas
kromosom, gangguan kekebalan, keganasan sebelumnya, dan riwayat
keluarga terhadap kanker.
c) Pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital, pantau adanya peningkatan suhu akibat
demam, pantau peningkatan dan penurunan berat badan, dan pantau tekanan
darah, dapat rendah (sepsis) atau tinggi (tumor ginjal/neuroblastoma)
3) Aktivitas : Kelelahan, malaise, kelemahan, serta ketidakmampuan untuk
melakukan aktivitas seperti biasanya. Tanda: Kelelahan otot, peningkatan
kebutuhan tidur, somnolen.
4) Sirkulasi Gejala: Palpitasi Tanda: Takikardia, murmur jantung, kulit, membran
mukosa pucat, defisit saraf kranial dan atau tanda perdarahan serebral.
5) Eliminasi Gejala: Diare, nyeri tekan perianal dan nyeri, darah merah terang
pada tisu, feses hitam, darah pada urine, penurunan keluaran urin.
6) Integritas Ego Gejala: Perasaaan tak berdaya atau tak ada harapan Tanda:
Depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan

31
 alam perasaan, kacau.
7) Makanan/Cairan Gejala: Kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah,
perubahan rasa/penyimpangan rasa, penurunan berat badan, faringitis, disfagia.
Tanda: Distensi abdominal, penurunan bunyi usus, splenomegali,
hepatomegali, ikterik, stomatitis, ulkus mulut, hipertrofi gusi (infiltrasi gusi
mengindikasikan leukemia monositik akut).
8) Neurosensori Gejala: Kurang atau penurunan koordinasi, perubahan alam
perasaan, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi, pusing, kebas, kesemutan,
parastesia. Tanda: Otot mudah terangsang, aktivitas kejang.
9) Nyeri/Kenyamanan Gejala: Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang/sendi;
nyeri tekan sternal, kram otot. Tanda: Perilaku berhati-hati, distraksi, gelisah,
fokus pada diri sendiri.
10) Pernapasan Gejala: Napas pendek dengan kerja minimal. Tanda: Dispnea,
takipnea, batuk, gemericik, ronkhi, penurunan bunyi napas.
11) Keamanan Gejala: Riwayat infeksi saat ini atau dahulu, riwayat jatuh,
gangguan penglihatan atau kerusakan, perdarahan spontan tak terkontrol
dengan trauma minimal. Tanda: Demam, infeksi, kemerahan, purpura,
perdarahan retinal, perdarahan gusi, atau epistaksis, pembesaran nodus limfe,
limpa atau hati (sehubungan dengan invasi jaringan), papiledema dan
eksoftalmus, infiltrat leukemik pada dermis.
12) Seksualitas Gejala: Perubahan libido, perubahan aliran menstruasi,
menoragia, impoten.
13) Penyuluhan/Pembelajaran Gejala: Riwayat terpajan pada kimiawi,
misalnya benzene, fenilbutazon, dan kloramfenikol; kadar ionisasi radiasi
berlebihan; pengobatan kemoterapi sebelumnya, khususnya agen pengkelat,
gangguan kromosom, contoh sindrom Down atau anemia Franconi aplastik.
2.2.3. Diagnosa Keperawatan
1) Penurunan kapasitas adaptif intracranial (D.0066) b.d Stroke
iskemik/hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, edema serebral (akibat
CKB, epidural/subdural/subarachnoid/intraserebral) hematoma
2) Bersihan jalan nafas tak efektif (D.0001) b.d hipersekresi jalan nafas,
obstruksi jalan nafas, disfungsi neuromuscular

32
3) Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d depresi pusat pernafasan
4) Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan peningkatan Tekanan Intra Kranial
(TIK)
5) Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d gangguan neuromuskuler, penurunan
kekuatan otot
6) Gangguan komunikasi verbal (D.0119) b.d gangguan neuromuskuler,
kerusakan neuro transmeter, kehilangan tonus, kerusakan dan sirkulasi
serebral
7) Defisit nutrisi (D.0019) b.d ketidakmampuan menelan/mencerna makananan
dan mengabsorbsi nutrient.
8) Defisit perawatan diri (D.0109) b.d gangguan musculoskeletal, gangguan
neuromuskuler, kelemahan.

33
2.2.4. Intervensi Keperawatan SDKI/SLKI/SIKI
NO Diagnosa Luaran Keperawatan/SLKI Intervensi Keperawatan/SIKI
Keperawatan/SDKI
1 Penurunan kapasitas adaptif Luaran Utama: Intervensi Utama:
intracranial (D.0066) b.d Kapasitas adaptif intracranial Manajemen peningkatan tekanan intracranial
Stroke iskemik/hemoragik, (L.06049) (I.06194)
hipoksia, ensefalopati iskemik, Setelah dilakukan tindakan Observasi:
edema serebral (akibat CKB, keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi penyebab TIK (misal. Lesi,
epidural/subdural/subarachnoi diharapkan kapasitas adaptif gangguan metabolic, edema serebral)
d intracranial meningkat dengan  Monitor tanda dan gejala TIK (TD meningkat,
/intraserebral) hematoma kriteria hasil: nadi bradikardi, pola nafas irregular, kesadaran
dimanifestasikan dengan:  Tingkat kesadaran meningkat menurun)
Data Mayor:  Fungsi kognitif meningkat  Monitor MAP, CVP, ICP
Data Subjektif:  Sakit kepala menurun  Monitor status pernafasan
 Sakit kepala  Gelisah, agitasi, muntah,  Monitor intake dan output cairan
Data Objektif: papilledema menurun  Monitor cairan serebro-spinalis (warna,
 TD meningkat  Postut tubuh deserebrasi konsistensi)
 Nadi meningkat (ekstensi ) menurun
 Bradikardia  Tekanan darah membaik Terapeutik:

34
 Pola nafas irregular  Nadi membaik  Minimalkan stimulus
 Kesadaran menurun  Bradikardi membaik  Berikan posisi semifowler
 Respon pupil melambat atau  Respon pupil membaik  Hindari manuver valsava
anisokor  Refleks neurologis membaik  Cegah terjadinya kejang
 Refleks neurologis terganggu  Tekanan intracranial membaik  Hindari menggunakan PEEP
 Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
Data Minor:  Atur ventilator agar PaCO2 optimal
Data Subjektif:  Pertahankan suhu tubuh normal
 - Kolaborasi:
Data Objektif:  Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan
 Gelisah  Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
 Agietasi  Kolaborasi pemberian laksatif
 Muntah proyektil
 Tampak lesu / lemah Pemantauan Intrakranial (I.06198)
 Fungsi kognitif terganggu Observasi
 TIK ≥ 20 mmHg  Observasi penyebab peningkatan TIK (mis.
 Papiledema Lesi menempati ruang, gangguan metabolism,
 Postur deserebrasi (ekstensi) edema sereblal, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal, hipertensi

35
 intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS
dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm
rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK
Terapeutik
 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system pemantauan

36

2 Bersihan jalan nafas tak
efektif (D.0001) b.d
hipersekresi jalan nafas,
obstruksi jalan nafas, disfungsi
neuromuscular di
manifestasikan dengan:
Data Mayor:
Data subjektif: –
Data Objektif
 Batuk tidak efektif
 Tidak mampu batuk
 Sputum berlebih
Luaran Utama:
Bersihan jalan nafas (L.01001)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
bersihan jalan nafas meningkat
dengan kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Ronkhi menurun
 Frekuensi napas membaik (12-
20x/menit)
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU
Intervensi Utama:
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Observasi:
 Monitor Pola Napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
 Posisikan semi –fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisiotherapi dada
 Berikan Oksigen
37
 Mengi/wheezing dan atau  Sesak menurun
ronkhi kering  Pasien tenang Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Luaran Tambahan:
Data Minor:  Ajarkan tehnik batuk efektif
Data Subjektif: Respon Ventilasi mekanik Kolaborsi:
 Dispnea (L.01005)  Pemberian ekspektoran dan mukolitik
 Sulit bicara
 Saturasi oksigen meningkat
 Ortopnea Pemantauan Respirasi ( I.01014)
 Sekresi nafas menurun
Data Objektif: Observasi:
 Suara nafas tambahan membaik
 Gelisah  Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
 Infeksi paru menurun
 Sianosis upaya napas
 Kesulitan bernafas dengan
 Bunyi nafas menurun  Monitor pola napas (seperti bradipnea,
ventilator menurun
 Frekuensi nafas berubah takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-
 Pemberian sedasi menurun
 Pola nafas berubah stokes, biot, ataksik)
 Kegelisahan menurun
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Kesimetrisan gerakan dinding
 Monitor adanya produksi sputum
dada meningkat
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas

38
 Monitor saturasi oksigen
 Monitir nilai AGD
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Intervensi Pendukung:
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)
Observasi:
 Periksa indikasi ventilator mekanik ( misal:
kelelahan otot napas, asidosis respiratorik)
 Monitor gejala peningkatan pernafasan
(peningkatan TD, HR, RR, diaphoresis)

39

3 Pola nafas tidak efektif
(D.0005) b.d depresi pusat
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi
oksigen
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea,
laring
Terapeutik:
 Atur posisi kepala 45-60 derajat
 Reposisi pasien tiap 2 jam sekali, jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemilihan ventilator ( misal: control
atau SIMV)
 Pemberian obat sedasi sesuai kebutuhan
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus
Luaran Utama Intervensi Utama
Pola Nafas (L.01004) Pemantauan Respirasi ( I.01014)
40
pernafasan dimanifestasikan Setelah dilakukan asuhan
dengan: keperawatan selama 3x24 jam
Data Mayor: diharapkan pola napas membaik
Data Subjektif: dengan kriteria hasil :
 Dispnea  Pola napas efektif
Data Objektif:  Ventilasi semenit meningkat
 Penggunaan otot bantu  Kapasitas vital meningkat
pernafasan  Diamater thoraks anterior-
 Fase ekspirasi memanjang posterior meningkat
 Pola nafas abnormal ( mis:  Tekanan ekspirasi meningkat
takipnea, bradypnea,  Tekanna inspirasi meningkat
hiperventilasi, kussmaul)  Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu nafas
Data Mayor: menurun
Data Subjektif:  Pemanjangan fase ekspirasi
 Ortopnea menurun
Data Objektif:  Ortopnea menurun
 Pernafasan purselip  Pernapasan purse-lip menurun
 Pernafasan cuping hidung  Pernapasan cuping hidung
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-
stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitir nilai AGD
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
41
 Retraksi dada meningkat menurun pemantauan
 MV meningkat  Frekuensi nafas membaik  Informasikan hasil pemantauan, jika
 TV meningkat  Kedalaman nafas membaik perlu
 Ekskursi dada membaik

Manajemen Jalan Nafas (I.01011)

Observasi:
 Monitor Pola Napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
 Posisikan semi –fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisiotherapi dada
 Berikan Oksigen

Edukasi:

42
  Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborsi:
 Pemberian ekspektoran dan mukolitik

4 Nyeri Akut (D.0077) Luaran Utama Intervensi Utama

berhubungan dengan Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
peningkatan Tekanan Intra Setelah dilakukan tindakan Observasi:
Kranial (TIK) keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
dimanifestasikan dengan: diharapkan tingkat nyeri menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Data Mayor: dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
Data Subjektif:  Kemampuan menuntaskan  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Mengeluh nyeri aktifitas meningkat  Identifikasi faktor yang memperberat dan
Data Objektif:  Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
 Tampak meringis  Meringis menurun  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
 Bersikap protektif  Sikap protektif menurun nyeri
 Gelisah  Gelisah menurun  Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon
 Nadi meningkat  Kesulitan tidur menurun nyeri

43
 Sulit tidur  Menarik diri menurun
 Berfokus pada diri sendiri
Data Minor: menurun
Data Subjektif:  Diaforesis menurun
 -  Perasaan depresi (tertekan)
Data Objektif: menurun
 TD meningkat  Perasaan takut mengalami cedera
 Pola nafas berubah berulang menurun
 Nafsu makan berubah  Anoreksia menurun
 Menarik diri  Perineum terasa tertekan
 Berfokus pada diri sendiri menurun
 Diaforesis  Uterus teraba membulat menurun
 Ketegangan otot menurun
 Pupil dilatasi menurun
 Muntah menurun
 Mual menurun
 Frekuensi nadi membaik
 Pola napas membaik
 Tekanan darah membaik
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplemter yang
sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
 Berikan teknik non fakmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis,
akupressur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/ dingin, terapi bermain)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istrahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
44
 Proses berpikir membaik  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Fokus membaik  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Fungsi berkemih membaik  Ajarkan teknik non farmakologis untuk
 Perilaku membaik mengurangi rasa nyeri
 Nafsu makan membaik
 Pola tidur membaik Pemberian Analgesik (I.08243)
Observasi:
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus,
pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi,
durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesic (mis:
narkotika, non narkotik, atau NSAID) dengan
tingkat keparahan nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
 Monitor efektifitas pemberian analgesic
Terapeutik:
 Diskusikan jenis analgesic yang disukai untuk

45

5 Gangguan mobilitas fisik
(D.0054) b.d gangguan
neuromuskuler, penurunan
kekuatan otot dimanifestasikan
dengan:
Data Mayor:
Data Subjektif:
 Mengeluh sulit
menggerakkan ektremitas
Luaran Utama
Mobilitas Fisik (L.050420
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam di
harapkan kemampuan mobilitas
fisik meningkat dengan kriteria
hasil:
 Pergerakan ekstremitas
meningkat
mencapai analgesia optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infuse kontinu,
atau bolus oploid untuk mempertahankan kadar
dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic untuk
mengoptimalkan respons pasien
 Dokumentasikan respons terhadap efek
anlgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi:
 Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Intervensi Utama
Dukungan Ambulasi (1.06171)
Observasi:
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
sebelum memulai ambulasi
 Monitor kondisi umum selama melakukan
46
 Data Objektif:
 Kekuatan otot menurun
 Rentang gerak (ROM)
menurun
Data Minor:
Data Subjektif:
 Nyeri saat bergerak
 Enggan melakukan
pergerakan
 Merasa cemas saat bergerak
Data Objektif:
 Sendi kaku
 Gerakan tidak terkoordinasi
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
6 Gangguan komunikasi
verbal (D.0119) dan b.d
gangguan neuromuskuler,
 Kekuatan otot meningkat
 Rentang gerak (ROM)
meningkat
 Nyeri menurun
 Kecemasan menurun
 Kaku sendi menurun
 Kelemahan fisik menurun
Luaran Utama
Komunikasi Verbal (L.13118)
Setelah dilakukan tindakan
ambulasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
(mis. tongkat, kruk)
 Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis. berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda, berjalan dari tempat tidur ke kamar
mandi, berjalan sesuai toleransi)
Intervensi Utama
Promosi Komunikasi: Defisit Bicara (I.13492)
Observasi:
47
kerusakan neuro transmeter,
kehilangan tonus, kerusakan
dan sirkulasi serebral
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan kemampuan
komunikasi verbal meningkat
dengan kriteria hasil:
 Kemampuan berbicara
meningkat
 Kemampuan mendengar
meningkat
 Kontak mata meningkat
 Afasia menurun
 Disfasia menurun
 Pelo menurun
 Gagap menurun
 Disatria menurun
 Respon perilaku membaik
 Pemahaman komunikasi
membaik
 Monitor kecepatan, tekanan, volume bicara
 Monitor proses kognitif dan fisiologis yang
berkaitan dengan bicara (mis. Memori,
pendengaran, bahasa)
 Monitor respon frustasi, marah, depresi, atau
hal lainnya yang mengganggu bicara
 Identifikasi perilaku emosional dan fisik
sebagai bentuk komunikasi
Terapeutik:
 Gunakan metode komunikasi alternative (mis.
Menulis, mata berkedip, papan komunikasi
dengan gambar dan huruf, isyarat tangan, dan
computer)
 Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan
bantuan
 Ulangi apa yang disampaikan pasien
 Berikan dukungan psikologis
 Gunakan juru bicara, jika perlu
Edukasi:
48

7 Defisit nutrisi (D.0019) b.d
ketidakmampuan menelan/
mencerna makananan dan
mengabsorbsi nutrient
dimanifestasikan dengan
Data Mayor:
Data Subjektif:
 (Tidak tersedia)
Data Objektif:
 Berat badan menurun
minimal 10% dibawah
rentang ideal
Luaran Utama
Status Nutrisi (L.03030)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan status nutrisi membaik
dengan kriteria hasil :
 Porsi makan yang dihabiskan
meningkat
 Kekuatan otot pengunyah
meningkat
 Kekuatan otot menelan
meningkat
 Perasaan cepat kenyang menurun Terapeutik:
 Anjurkan berbicara perlahan
 Ajarkan pasien dan keluarga proses kognitif,
anatomis, fisiologis yang b.d kemampuan
berbicara
Kolaborasi:
 Rujuk ke ahli terapis
Intervensi Utama
Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
49
Data Minor:  Nyeri abdomen menurun  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
Data Subjektif:  Sariawan menurun perlu
 Cepat kenyang setelah  Rambut rontok menurun  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
makan  Diare menurun Piramida makanan)
 Kram/Nyeri abdomen  Berat badan membaik  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
 Nafsu makan menurun  Bising usus membaik sesuai
Data Objektif:  Nafsu makan membaik  Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
 Bising usus hiperaktif  Membran mukosa membaik konstipasi
 Otot pengunyah lemah  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
 Otot menelan lemah protein
 Membran ukosa pucat  Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Sariawan  Hentikan pemberian makan melalui selang
 Albumin turun nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
 Rambut rontok berlebihan Edukasi:
 Diare  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
(mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu

50
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi
sehari-hari
 Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit serum
Terapeutik:
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau Gastrostomi, total

51
 perenteral nutritition sesui indikasi)
 Hidangkan makan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi:
 Jelaskan jenis makanan yang bergizi tinggi,
namuntetap terjangkau
 Jelaskan peningkatan asupan kalori yang
dibutuhkan
8 Defisit perawatan diri Luaran Utama Intervensi Utama
(D.0109) b.d gangguan Perawatan Diri (L.11103) Dukungan Perawatan Diri (I.11348)
musculoskeletal, gangguan Setelah dilakukan tindakan Observasi:
neuromuskuler, kelemahan keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri
dimanifestasikan dengan: diharapkan kemampuan melakukan sesuai usia
Data Mayor: aktifitas perawatan diri meningkat  Monitor tingkat kemandirian
Data Subjektif: dengan kriteria hasil:  Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan
 Menolak melakukan  Kemampuan mandi meningkat diri, berpakaian, berhias, dan makan
perawatan diri  Kemampuan mengenakan Terapeutik:

52
Data Objektif:
 Tidak mampu mandi/
mengenakan pakaian/
makan/ ketoilet/ berhias
secara mandiri
 Minat melakukan perawatan
diri kurang
Data Minor:
Data Subjektif:
 (tidak tersedia)
Data Objektif:
 (tidak tersedia)
pakaian meningkat
 Kemampuan makan meningkat
 Kemampuan ke toilet
(BAB/BAK)
 Verbalisasi keinginan melakukan  Fasilitasi
perawatan diri meningkat
 Mempertahankan kebersihan
mulut meningkat
 Sediakan lingkungan yang teraupetik
 Siapkan keperluan pribadi
 Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
untuk menerima keadaan
ketergantungan
 Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi:
 Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

53
 BAB III
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
1. Pengkajian Gawat Darurat

DATA BIOGRAFI

No Rekam Medis : 33-18-58

Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik
Tanggal masuk : 15 September 2021
Jam : 08.35 WIB
Nama : Tn. U (75 Tahun)
Jenis Kelamin : Laki-laki
BB/TB : 48 Kg/ 160 cm
Agama : Kristen
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Pensiun
Sumber informasi : Ny. A (istri)
Alamat : Jl. Rasamala raya 9 No. B 12 Menteng
TRIAGE
GD DTG TGTD M

GENERAL ASSESMENT
Keluhan utama :
Pasien masuk icu penurunan kesadaran Somnolent GCS: E3M4V3.
Orientasi : Bicara meracau

PRIMERY ASSESMENT
AIR WAY
Jalan napas : √ paten
Obstruksi : tidak ada obstruksi
Keluhan lain : sesekali batuk berdahak reflek lemah
Pemeriksaan penunjang Thorak foto tanggal 15 Sept 2021

54
 Lung cyst ukuran ± 0,7cm x 0,9 cm di segmen paru kanan, efusi pleura bilateral,
atherosclerosis aorta dan kalsifikasi

BREATHING
a. Gerakan dada : simetris
b. Irama napas : irreguler
c. Pola napas : dispneu dan takipneu
d. Pernapasan cuping hidung : tidak ada
e. Retraksi otot dada : ada
f. Sesak napas : iya RR 30x/mnt
g. Kedalaman napas : dangkal
h. Pasien menggunakan oksigen NRM 10 lpm
i. Suara napas : terdengar suara ronchi halus di posterior paru kanan dan kiri,
terdengar suara vesikuler
j. Keluhan lain : napas semakin memberat ketika di mobilisasi
k. Pemeriksaan penunjang Laboratorium AGD 15 September 2021:
PH 7,47
Pco2 59,5 mmHg
Po2 293,0 mmHg
TCo2 45.0 mmol/L
Hco3 43,1 mmol/L
BE 19 mmol/L
Sat o2 100 %

CIRCULATION
a. Tekanan darah : 172/90 mmhg
b. Akral : hangat
c. Pucat : tidak
d. Cyanosis : tidak
e. Nadi : teraba kuat frekuensi 110x/mnt, regular
f. CRT : < 2 detik
g. Pendarahan : tidak ada
h. Kelembapan kulit : lembap

55
i. Turgor kulit : elastis
j. Pitting edema : tidak ada
k. Output : urin 400 cc
Muntah : 1x isi makanan
l. Keluhan lain : tidak ada
m. Pemeriksaan penunjang :
 EKG sinus tachycardy
 Thorax foto: Lung cyst ukuran ± 0,7cm x 0,9 cm di segmen paru kanan, efusi
pleura bilateral, atherosclerosis aorta dan kalsifikasi
 Hasil laoratorium:
Parameter Hasil Normal
 Haemoglobin 11.8 g/dl 13.0-18.0
 Hematocrit 33.0 % 40.0-54.0
 Erythrocyte 3.91 /ul 4.50-6.20
 Leucocyte 10.0 /ul 4.00-10.00
 Platelet 635/ul 150-400
 GDS 153 mg/dl <200
 Natrium 138 mmol/L 136-146
 Kalium 3.4 mmol/L 3.5-4.5
 Chloride 96 mmol/L 98-106
 Ureum 30 mg/dl 16.6-48.5
 Creatinin 0.67 mg/dl 0.67-1.17
 SGOT 45 u/L < 40
 SGPT 34 u/L <41
 Albumin 3.0 g/dl 3.50-5.20
 PT 14.00 seconds 9.4-11.3
 APTT 27.80 seconds 23.4-31.5
 Hasil AGD:
 pH 7.47 7.35-7.45
 pO2 293.0 mmHg 83-108.0
 pCO2 59.5 mmHg 35-45
 HCO3 43.1 mmol/L 21.0-28.0
 BE 19 mmol/L (-)2 – (+)3

56
  SaO2 100 % 95.0-98.0
DISABILITY
a. Respon : alert
b. Kesadaran : somnolen
c. GCS : 10 E3M4V3
d. Pupil : diameter 3 isokor
e. Reflek cahaya : ada kanan dan kiri
f. Kekuatan otot : 3,3,3,3
g. Keluhan lain : tidak ada
h. Pemeriksaan penunjang : CT Scan 15 Sept 2021
 Pendarahan intraserebri diregio frontotemporal kanan dan frontal kiri
 Pendarahan subdural tentorium cerebelli kanan
 Pendarahan epidural hemisfer
 Pendarahan subarachnoid regio frontal bilateral dan tempoparietal kanan
 Densitas pendarahan intrasellar parasella dan sinus sfenoid kiri
 Infark lama thalamus kiri

EXPOSURE
a. Deformitas : tidak ada
b. Contusio : tidak ada
c. Abrasi : tidak ada
d. Penetrasi : tidak ada
e. Laserasi : tidak ada
f. Edema : tidak ada

57
 g. Keluhan lain : tidak ada jejas di kepala ataupun badan

SECONDARY ASSESMENT

ANAMNESIS

Riwayat penyakit saat ini :

 Keluarga mengatakan pasien di temukan tergeletak dilantai dekat meja makan
dirumahnya
Alergi :
 Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat
Medikasi :
 Istri klien mengatakan suaminya minum obat hipertensi namun terkadang lupa
jika tidak di ingatkan
Amlodipine 1 x 10 mg (pagi)
Canderin 1 x 8 mg (malam)
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Istri klien mengatakan suaminya memiliki riwayat sakit hipertensi sudah 5 tahun
terakhir dan 2 hari sebelum masuk rs mengeluh vertigo/kepala berputar

Makan Minum Terakhir: :

 Keluarga mengatakan pasien makan dan minum terakhir jam 07.30
 Keluarga menyatakan tidak ada penurunan BB saat sakit
 BB sebelum sakit 48 Kg
 BB saat sakit 48 Kg
 TB 160 Kg
Even/Peristiwa Penyebab :
 Setelah sarapan pagi

Tanda Vital :
 BP : 172/90 mmHg
 N : 110x/mnt
 S: 36,7 ºC

58
 RR : 30x/mnt
 SaO2: 98-100 %

Pemeriksaan fisik

Kepala dan Leher:

 Inspeksi rambut bersih warna putih
Dada:
 Inspeksi: pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi: tidak teraba benjolan taktil fremitus: sama dikedua paru kanan dan kiri
 Perkusi: terdengar suara resonant
 Auskultasi: terdengar suara vesikuler dan ronchi halus di posterior paru kanan
dan kiri
 Saat di suction tampak secret warna kekuningan konsistensi kental
Abdomen:
 Inspeksi tidak ada hiperpigmentasi , tidak ada jejas
 Palpasi tidak ada pembesaran hepar
 Perkusi terdengar suara dulness
 Auskultasi bising usus 11x/mnt
 Pasien terpasang NGT di alirkan kondisi puasa kondisi oleh karena ada residu
warna kecoklatan
Pelvis:
 Inspeksi: tidak ada deformitas
 Palpasi: tidak ada krepitasi
 Ektremitas Atas/Bawah:
 Palpasi: tidak ada piting edema
Punggung :
 Inspeksi tidak ada deformitas tidak ada jejas
 Palpasi tidak ada deformitas dan krepitasi
Neurologis:
 Kesadaran pasien saat masuk icu somnolen GCS E3M4V3
 Gelisah
 bicara meracau

59
 Setelah 3 jam di icu jam: 11.35 WIB
 Pasien muntah 1x isi makanan
 Kejang tonik klonik ± 5 detik, pupil dilatasi diameter 6/+ 6/+ isokor, GCS
E2M3V2 pasien dilakukan intubasi dan terpasang ventilator mode SIMV RR 16
PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2 80%, dan disedasi Midazolam drip, Fentanyl drip,
Recofol drip titrasi

Pemeriksaan diagnostic

Thorak foto tanggal 15 Sept 2021:

 Lung cyst ukuran ± 0,7cm x 0,9 cm di segmen paru kanan, efusi pleura
bilateral, atherosclerosis aorta dan kalsifikasi
CT Scan 15 Sept 2021:
 Pendarahan intraserebri diregio frontotemporal kanan dan frontal kiri
 Pendarahan subdural tentorium cerebelli kanan
 Pendarahan epidural hemisfer
 Pendarahan subarachnoid regio frontal bilateral dan tempoparietal kanan
 Densitas pendarahan intrasellar parasella dan sinus sfenoid kiri
 Infark lama thalamus kiri
Elektrokardiografi 15 Sept 2021:
 Sinus tachycardia
 Minor left axis deviation
 Probably abnormal ECG

Terapi Medis
Nama Obat Dosis Rute
Broadced 2x1 gr IV
Esomeperazol 2x40 mg IV
Brain act 3x1 gr IV
Ikaphen 3x100 mg IV
Vit K 1x1 amp IV
Transamin 3x500 mg IV
Granovell 2x3 mg IV
Paracetamol 3x1 gr IV

60
 Manitol 4x125 ml IV
Primperan 3x10 mg IV
Plasbumin 25 % 1x/hari IV
Amlodipine 1x10 mg NGT
Canderin 1x8 mg NGT
TPN olimel 1000 cc/24 jam IV
IVFD Asering 500 cc/24 jam IV
Norepineprin drip Dosis titrasi IV
Midazolam drip 5 mg/jam IV
Fentanyl drip 200 mcg/24 jam IV
Recofol drip 50 mg/jam IV

Tanggal pengkajian 15 September 2021

Jam : 08.35

2. Pengkajian Umum
Tanggal masuk : 15 September 2021
Jam masuk : 08.35 WIB
Tanggal pengkajian : 15 September 2021
No. RM : 33-18-58
Tempat : ICU MRCCC Siloam Semanggi

a. Identitas Pasien
Nama : Tn. U
Umur : 75 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pensiun
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Jalan Rasamala Raya 9 No. B12 Menteng-Jakarta
Diagnosa Medis : Stroke Haemoragik

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : An. K

61
 Usia : 47 tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Jalan Rasamala Raya 9 No. B12 Menteng-Jakarta
Hub dengan pasien : Anak Kandung
c. Keluhan Utama
Pasien masuk icu penurunan kesadaran Somnolent GCS: E3M4V3 pupil 2/+
2/+ bicara meracau, sesak dengan NRM 10 Lpm
d. Riwayat Penyakit
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien masuk ke icu dengan penurunan kesadaran E3M4V3 pupil 2/+ 2/+
isokor, bicara meracau, di temukan keluarganya tergeletak di dekat meja
makan di rumahnya pagi hari. Pasien tampak sesak terpasang oksigen
NRM 10 Lpm
 Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien mempunyai riwayat hipertensi dengan obat namun tidak teratur.
Pasien tidak ada riwayat alergi obat.
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Keluarga mengatakan tidak ada yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien.
e. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
Kesadaran : Somnolen
GCS : Eyes = 3 Verbal = 4 Motorik= 3
Status nutrisi
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 48 Kg
IMT :-
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 172/90 mmHg
Suhu tubuh : 36.7°C
Nadi : 150x/m
Respirasi : 30x/m
SPO2 : 98-100 % dengan Oksigen NRM 10 Lpm
a. Pemeriksaan Head to toe

62
1) Kepala
Inspkesi: kepala simetris, kulit kepala dan rambut bersih, tidak ada lesi,
penyebaran rambut rata
Wajah: warna kulit wajah pucat, struktur wajah simetris, tidak sembab
Palpasi: tidak terdapat benjolan
2) Mata Inspeksi: kelopak mata simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor,
sclera tidak ikterik
Palpasi : tidak terdapat benjolan
3) Hidung Inspeksi: lubang kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas,
ada secret, tidak ada edema, pernapasan tidak ada cuping hidung, tidak
terdapat nyeri tekan, terpasang NGT no. 16 batas hidung 55 cm.
Palpasi : tidak ada polip, tidak ada benjolan
4) Telinga Inspeksi: bentuk telinga kanan dan kiri simetris, telinga bersih,
tidak ada abses
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
5) Rongga mulut Inspeksi : lidah bersih, tidak ada plak, tidak ada
stomatitis, gigi sudah ompong dibagian depan, gusi merah muda, tidak
ada abses, bibir simetris, tidak ada nyeri telan, tidak ada caries dentis.
Palpasi : tidak ada benjolan maupun nyeri tekan
6) Leher Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe,
tidak ada kaku kuduk, tidak ada deviasi, terpasang ETT no.7.5 cm on
ventilator mode SIMV RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2 80% leher
bagian kiri terpasang CVC 3 lumen batas kulit 14 cm dengan terpasang
drip Norephineprine 0,1 mcg/kgbb/mnt dan disedasi Midazolam drip,
Fentanyl drip, Recofol drip titrasi.
Palpasi : trakea teraba di tengah, tidak ada benjolan
7) Thoraks
Paru:
Inspeksi: bentuk dada simetris, gerakan dinding dada simetris, terdapat
retraksi dinding dada
Palpasi: tidak teraba massa/benjolan
Perkusi: terdengar suara resonant
Auskultasi: terdengar suara vesikuler dan ronchi halus di posterior paru
kanan dan kiri, Saat di suction tampak secret warna kekuningan
konsistensi kental

63
 Jantung
Inspeksi: ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : redup/pekak batas jantung kanan SIC kanan line parasternalis
kanan (atas) SIC 3-4 kanan line parasternalis kanan (bawah),
batas jantung kiri: SIC 2 kiri line parasternalis kiri (atas), SIC 2 kiri
midclavikularis kiri (bawah).
Auskultasi: ada suara tambahan S3 gallop
8) Abdomen
Inspeksi: abdomen datar, tidak ada hiperpigmentasi
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : timpani
Auskultasi: bissing usus (11x/mnt)
Pasien terpasang NGT di alirkan kondisi puasa kondisi oleh karena ada
residu warna kecoklatan
9) Genetalia
Inspeksi: alat kelamin bersih, terpasang DC, urine output (400/6 jam)
10) Ekstremitas
Atas: tidak ada fraktur ataupun luka turgor kulit sedang, lembab, akral
hangat, CRT < 2 detik, nadi teraba kuat dan cepat, gerakan terbatas
Bawah : tidak ada fraktur ataupun luka gerakan, turgor kulit sedang,
lembab, akral hangat, CRT < 2 detik, gerakan terbatas.

b. Terapi Medik
Nama Obat Dosis Rute
Broadced 2x1 gr IV
Esomeperazol 2x40 mg IV
Brain act 3x1 gr IV
Ikaphen 3x100 mg IV
Vit K 1x1 amp IV
Transamin 3x500 mg IV
Granovell 2x3 mg IV
Paracetamol 3x1 gr IV
Manitol 4x125 ml IV

64
 Primperan 3x10 mg IV
Plasbumin 25 % 1x/hari IV
Amlodipine 1x10 mg NGT
Canderin 1x8 mg NGT
TPN olimel 1000 cc/24 jam IV
IVFD Asering 500 cc/24 jam IV
Norepineprin drip Dosis titrasi IV
Midazolam drip 5 mg/jam IV
Fentanyl drip 200 mcg/24 jam IV
Recofol drip 50 mg/jam IV

c. Pemeriksaan Diagnostik
Thorak foto tanggal 15 Sept 2021:
 Lung cyst ukuran ± 0,7cm x 0,9 cm di segmen paru kanan, efusi
pleura bilateral, atherosclerosis aorta dan kalsifikasi
CT Scan 15 Sept 2021:
 Pendarahan intraserebri diregio frontotemporal kanan dan frontal
kiri
 Pendarahan subdural tentorium cerebelli kanan
 Pendarahan epidural hemisfer
 Pendarahan subarachnoid regio frontal bilateral dan tempoparietal
kanan
 Densitas pendarahan intrasellar parasella dan sinus sfenoid kiri
 Infark lama thalamus kiri
Elektrokardiografi 15 Sept 2021:
 Sinus tachycardia
 Minor left axis deviation
 Probably abnormal ECG

3.2 Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi
1 Data Subjektif: Penurunan Stroke Haemoragic

65
 Keluarga mengatakan pasien di kapasitas
temukan tergeletak dilantai dekat adaptif Edema serebral
meja makan dirumahnya intracranial
 Istri klien mengatakan suaminya TIK meningkat
memiliki riwayat sakit hipertensi
sudah 5 tahun terakhir dan 2 hari Ketidakseimbangan
sebelum masuk rs mengeluh uplai nutrisi dan
vertigo/kepala berputar oksigen di otak
 Istri klien mengatakan suaminya
minum obat hipertensi namun Kejang
terkadang lupa jika tidak di
ingatkan Penurunan kapasitas
 Amlodipine 1 x 10 mg adaptif intrakranial
(pagi)
 Canderin 1 x 8 mg (malam)
Data Objektif:
 Pasien saat masuk icu somnolen
GCS E3M4V3
 Gelisah
 Bicara meracau
Setelah 3 jam di icu jam: 11.35 WIB
 Pasien muntah 1x isi makanan
 Kejang tonik klonik ± 5 detik,
pupil dilatasi diameter 6/+ 6/+
isokor, GCS E2M3V2 pasien
dilakukan intibasi dan terpasang
ventilator mode SIMV RR 16 PS
12 PEEP 5 TV 400 FiO2 80%
 Tanda-tanda vital:
Tensi: 172/90 mmHg
Nadi: 110x/mnt
Suhu: 36,7 ºC

66
 Respirasi: 30x/mnt
SaO2: 98-100 %
 Pemeriksaan Laboratorium AGD
PH 7,47
Pco2 59,5 mmHg
Po2 293,0 mmHg
TCo2 45.0 mmol/L
Hco3 43,1 mmol/L
BE 19 mmol/L
Sat o2 100 %
 Pemerisaan Diagnostik CT Scan
15 Sept 2021
 Pendarahan intraserebri
diregio frontotemporal kanan
dan frontal kiri
 Pendarahan subdural
tentorium cerebelli kanan
 Pendarahan epidural hemisfer
 Pendarahan subarachnoid
regio frontal bilateral dan
tempoparietal kanan
 Densitas pendarahan
intrasellar parasella dan sinus
sfenoid kiri
 Infark lama thalamus kiri
2 Data Subjektif: - Bersihan jalan Hipersekresi jalan
nafas tak nafas
Data Objektif: efektif
 Pasien tampak sesak
 Auskultasi terdengar vesikuler
dan suara ronchi halus di
posterior paru kanan dan kiri
 sesekali batuk berdahak reflek

67
 lemah
 Irama napas: irregular
 Pola napas: dispneu dan takipneu
 Retraksi otot dada: ada
 Kedalaman napas: dangkal
 Pasien menggunakan oksigen
NRM 10 lpm
 Saat di suction tampak secret
warna kekuningan konsistensi
kental
 Napas semakin memberat ketika
di mobilisasi
 Tanda-tanda vital:
Tensi: 172/90 mmHg
Nadi: 110x/mnt
Suhu: 36,7 ºC
Respirasi: 30x/mnt
SaO2: 98-100 %
Pemeriksaan penunjang:
 Thorax foto : Lung cyst ukuran ±
0,7cm x 0,9 cm di segmen paru
kanan, efusi pleura bilateral,
atherosclerosis aorta dan
kalsifikasi
 Hasil laboratorium AGD:
PH 7,47
Pco2 59,5 mmHg
Po2 293,0 mmHg
TCo2 45.0 mmol/L
Hco3 43,1 mmol/L
BE 19 mmol/L
Sat o2 100 %

68
3 Data Subjektif: - Pola nafas Depresi pusat
tidak efektif pernafasan
Data Objektif:
 Pasien tampak sesak
 Irama napas: irregular
 Pola napas: dispneu dan takipneu
 Retraksi otot dada: ada
 Kedalaman napas: dangkal
 Pasien menggunakan oksigen
NRM 10 lpm
 napas semakin memberat ketika
di mobilisasi
 Tanda-tanda vital:
Tensi: 172/90 mmHg
Nadi: 110x/mnt
Suhu: 36,7 ºC
Respirasi: 30x/mnt
SaO2: 98-100 %
 Pasien pasca kejang dilakukan
terintubasi menggunakan
ventilator ventilator mode SIMV
RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400
FiO2 80%
Pemeriksaan penunjang:
 Thorax foto : Lung cyst ukuran ±
0,7cm x 0,9 cm di segmen paru
kanan, efusi pleura bilateral,
atherosclerosis aorta dan
kalsifikasi

 Hasil laboratorium AGD

PH 7,47

69
 Pco2 59,5 mmHg
Po2 293,0 mmHg
TCo2 45.0 mmol/L
Hco3 43,1 mmol/L
BE 19 mmol/L
Sat o2 100 %

4 Data Subjektif: Risiko defisit Ketidakmampuan

 Keluarga mengatakan saat sakit nutrisi mencerna makanan
tidak ada penurunan BB dan mengabsorbsi
Data Objektif: nutrien
 Pasien tampak muntah 1x isi
makanan
 Bising usus 11x/ menit
 Pasien terpasang NGT di alirkan
kondisi puasa kondisi oleh karena
ada residu warna kecoklatan
 Pasien tampak kurus
 Albumin 3.0 g/dl
 Haemoglobin 11.8
 BB sebelum sakit 48 Kg
 BB sekarang 48 Kg
 TB 160 cm

Pathway Stroke Haemoragik Case Study

Penyakit yang mendasari stroke
hipertensi, Old infark

Kepekat
an
dara

Peningkatan Tekanan
Intravaskuler

70
 Ruptur pembuluh
darah cerebral

Darah masuk kedalam Perdarahan Hematoma Suplai darah otak

jaringan otak Intraserebri Cerebral
menurun

Perdarahan Perfusi cerebral

Peningkatan TIK
Subarachnoid tidak adekuat

Herniasi Cerebral
Peningkatan TIK Iskemik, infark
jaringan cerebral

Gangguan Fungsi Brainsteam/Batang

otak Vasospasme pembuluh
thalamus, darah cerebral
serebrum dan Reflek batuk Bersihan Jalan
serebelum menurun Tidak Nafas
Depresi Pusat Efektif
nafas Disfungsi otak
Depresi pusat global
pencernaaan Peningkatan
Nafas cepat
cairan
Penurunan cerebrospinal
Mual, muntah,
stress ulcer Kapasitas Adaptif
Pola Nafas Tidak
Intrakranial
Efektif Pemberian therapi
jenis deuretik / untuk
Resiko Defisit mengurangi edema:
Nutrisi Manitol

Resiko
Hipovolemia

3.3 Diagnosa Keperawatan

No Kode Masalah Keperawatan Tanggal Tanggal
DX ditemuka teratasi
n
1 D.0066 Penurunan kapasitas adaptif intracranial 15 Sept 21
b.d Edema serebral (stroke haemoragik)
2 D.0001 Bersihan jalan nafas tak efektif b.d 15 Sept 21

71
 Hipersekresi jalan nafas
3 D.0005 Pola nafas tidak efektif Depresi pusat 15 Sept 21
pernafasan
4 D.0032 Risiko defisit nutrisi b.d 15 Sept 21
Ketidakmampuan mencerna makanan
dan mengabsorbsi nutrien
5. D.0034 Risiko Hipovolemi b.d Efek agen 15 Sept 21
farmakologis

72
3.4 Intervensi Keperawatan SDKI/SIKI/SLKI
No Diagnosa Keperawatan
1 Penurunan kapasitas adaptif
intracranial (0066) b.d edema
serebral (stroke haemoragik),
dimanifestasikan dengan:
Data Subjektif:
 Keluarga mengatakan pasien di
temukan tergeletak dilantai
dekat meja makan dirumahnya
 Istri klien mengatakan
suaminya memiliki riwayat
sakit hipertensi sudah 5 tahun
terakhir dan 2 hari sebelum
masuk rs mengeluh
vertigo/kepala berputar
 Istri klien mengatakan
suaminya minum obat
Luaran Keperawatan Intersvensi Keperawatan
Luaran Utama: Intervensi Utama:
Kapasitas adaptif intracranial Manajemen peningkatan tekanan
(L.06049) intracranial (I.06194)
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 3x24 jam  Identifikasi penyebab TIK (misal. Lesi,
diharapkan kapasitas adaptif gangguan metabolic, edema serebral)
intracranial meningkat dengan kriteria  Monitor tanda dan gejala TIK (TD meningkat,
hasil: nadi bradikardi, pola nafas irregular,
 Tingkat kesadaran meningkat kesadaran menurun)
 Fungsi kognitif meningkat  Monitor MAP
 Sakit kepala menurun  Monitor status pernafasan
 Gelisah, agitasi, muntah,  Monitor intake dan output cairan
papilledema menurun  Monitor cairan serebro-spinalis (warna,
 Postut tubuh deserebrasi (ekstensi ) konsistensi)
menurun
 Tekanan darah membaik Terapeutik:
73
 hipertensi namun terkadang
lupa jika tidak di ingatkan
 Amlodipine 1 x 10 mg
(pagi)
 Canderin 1 x 8 mg
(malam)
Data Objektif:
 Pasien saat masuk icu somnolen
GCS E3M4V3
 Gelisah
 Bicara meracau
 Setelah 3 jam di icu jam: 11.35
 Pasien muntah 1x isi makanan
 Kejang tonik klonik ± 5 detik,
pupil dilatasi diameter 6/+ 6/+
isokor, GCS E2M3V2 pasien
dilakukan intibasi dan terpasang
ventilator mode SIMV RR 16
PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2
 Nadi membaik
 Bradikardi membaik
 Respon pupil membaik
 Refleks neurologis membaik
Tekanan intracranial membaik
Kolaborasi:
 Minimalkan stimulus
 Berikan posisi semifowler
 Hindari manuver valsava
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari menggunakan PEEP
 Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
 Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
 Kolaborasi pemberian laksatif
Pemantauan Intrakranial (I.06198)
Observasi
 Observasi penyebab peningkatan TIK (mis.
Lesi menempati ruang, gangguan metabolism,
edema sereblal, peningkatan tekanan vena,
74
 80%
 Tanda-tanda vital:
Tensi: 172/90 mmHg
Nadi: 110x/mnt
Suhu: 36,7 ºC
Respirasi: 30x/mnt
SaO2: 98-100 %
 Pemeriksaan Laboratorium:
Pemerisaan Diagnostik:
Terapeutik
obstruksi aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intracranial idiopatik)
 Monitor peningkatan TD
 Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS
dan TDD)
 Monitor penurunan frekuensi jantung
 Monitor ireguleritas irama jantung
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan
respon pupil
 Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm
rentang yang diindikasikan
 Monitor tekanan perfusi serebral
 Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik
drainase cairan serebrospinal
 Monitor efek stimulus lingkungan terhadap
TIK
 Ambil sampel drainase cairan serebrospinal
75

2 Bersihan jalan nafas tidak
efektif (D.0001) b.d hipersekresi
jalan nafas dimanifestasikan
dengan:
Data Subjektif: -
Data Objektif:
 Pasien tampak sesak
 Auskultasi terdengar vesikuler
Edukasi
Luaran Utama:
Bersihan jalan nafas (L.01001)
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
bersihan jalan nafas meningkat
dengan kriteria hasil :
 Batuk efektif meningkat
 Produksi sputum menurun
 Kalibrasi transduser
 Pertahankan sterilitas system pemantauan
 Pertahankan posisi kepala dan leher netral
 Bilas sitem pemantauan, jika perlu
 Atur interval pemantauan sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU
Intervensi Utama:
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Observasi:
 Monitor Pola Napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
 Posisikan semi –fowler atau fowler
76
 dan suara ronchi halus di
posterior paru kanan dan kiri
 sesekali batuk berdahak reflek
lemah
 Irama napas: irregular
 Pola napas: dispneu dan
takipneu
 Retraksi otot dada: ada
 Kedalaman napas: dangkal
 Pasien menggunakan oksigen
NRM 10 lpm
 Saat di suction tampak secret
warna kekuningan konsistensi
kental
 Napas semakin memberat ketika
di mobilisasi
 Tanda-tanda vital:
Tensi: 172/90 mmHg
Nadi: 110x/mnt
 Ronkhi menurun
 Frekuensi napas membaik (12-
20x/menit)
 Sesak menurun
 Pasien tenang
Luaran Tambahan:
Respon Ventilasi mekanik
(L.01005)
 Saturasi oksigen meningkat
 Sekresi nafas menurun
 Suara nafas tambahan membaik
 Infeksi paru menurun
 Kesulitan bernafas dengan
ventilator menurun
 Pemberian sedasi menurun
 Kegelisahan menurun
Kesimetrisan gerakan dinding dada
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisiotherapi dada
 Berikan Oksigen
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborsi:
 Pemberian ekspektoran dan mukolitik
Pemantauan Respirasi ( I.01014)
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-
stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
77
Suhu: 36,7 ºC meningkat  Monitor adanya produksi sputum
Respirasi: 30x/mnt  Monitor adanya sumbatan jalan napas
SaO2: 98-100 %  Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Pemeriksaan penunjang:  Auskultasi bunyi napas
 Hasil laboratorium  Monitor saturasi oksigen
 Monitir nilai AGD
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Intervensi Pendukung:
Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)
Observasi:

78
 Periksa indikasi ventilator mekanik ( misal:
kelelahan otot napas, asidosis respiratorik)
 Monitor gejala peningkatan pernafasan
(peningkatan TD, HR, RR, diaphoresis)
 Monitor kondisi yang meningkatkan
konsumsi oksigen
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal,
trakea, laring
Terapeutik:
 Atur posisi kepala 45-60 derajat
 Reposisi pasien tiap 2 jam sekali, jika perlu
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Dokumentasikan respon terhadap ventilator
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemilihan ventilator ( misal:
control atau SIMV)
 Pemberian obat sedasi sesuai kebutuhan

79

3 Pola nafas tidak efektif (D.0005)
b.d depresi pusat pernafasan
dimanifestasikan dengan:
Data Subjektif: -
Data Objektif:
 Pasien tampak sesak
 Irama napas: irregular
 Pola napas: dispneu dan
takipneu
 Retraksi otot dada: ada
 Kedalaman napas: dangkal
Luaran Utama
Pola Nafas (L.01004)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan pola napas
membaik dengan kriteria
hasil :
 Pola napas efektif
 Ventilasi semenit meningkat
 Kapasitas vital meningkat
 Diamater thoraks anterior-posterior
meningkat
 Kolaborasi penggunaan PS atau PEEP untuk
meminimalkan hipoventilasi alveolus
 Pertimbangkan tracheostomi/PDT pada
pemakaian ventilasi mekanik jangka
Panjang.
Intervensi Utama
Pemantauan Respirasi ( I.01014)
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-
stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
80
 Pasien menggunakan oksigen
NRM 10 lpm
 napas semakin memberat ketika
di mobilisasi
 Tanda-tanda vital:
Tensi: 172/90 mmHg
Nadi: 110x/mnt
Suhu: 36,7 ºC
Respirasi: 30x/mnt
SaO2: 98-100 %
 Pasien pasca kejang dilakukan
terintubasi menggunakan
ventilator ventilator mode SIMV  Ekskursi dada membaik
RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400
FiO2 80%
 Pemeriksaan penunjang:
 Hasil laboratorium
 Tekanan ekspirasi meningkat
 Tekanna inspirasi meningkat
 Dispnea menurun
 Penggunaan otot bantu nafas
menurun
 Pemanjangan fase ekspirasi
menurun
 Ortopnea menurun
 Pernapasan purse-lip menurun
 Pernapasan cuping hidung menurun
 Frekuensi nafas membaik
 Kedalaman nafas membaik
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitir nilai AGD
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Manajemen Jalan Nafas (I.01011)
Observasi:
 Monitor Pola Napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
81

4 Risiko defisit nutrisi (D.0032)
b.d Ketidakmampuan mencerna
makanan dan mengabsorbsi
nutrient dimanifestasikan dengan:
Data Subjektif: -
Data Objektif:
 Pasien tampak muntah 1x isi
 Posisikan semi –fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisiotherapi dada
 Berikan Oksigen
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
 Ajarkan tehnik batuk efektif
Kolaborsi:
 Pemberian ekspektoran dan mukolitik
Luaran Utama Intervensi Utama
Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama 3x24 jam,  Identifikasi status nutrisi
diharapkan status nutrisi membaik  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
dengan kriteria hasil :  Identifikasi makanan yang disukai
 Porsi makan yang dihabiskan  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
82
 makanan
 Bising usus 11x/ menit
 Pasien terpasang NGT di alirkan
kondisi puasa kondisi oleh
karena ada residu warna
kecoklatan
 Albumin 3.0
 Haemoglobin 11.8
 BB sebelum sakit: 48 Kg
 BB saat sakit : 48 Kg
meningkat nutrient
 Kekuatan otot pengunyah  Identifikasi perlunya penggunaan selang
meningkat nasogastric
 Kekuatan otot menelan meningkat  Monitor asupan makanan
 Perasaan cepat kenyang menurun  Monitor berat badan
 Nyeri abdomen menurun  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
 Sariawan menurun Terapeutik:
 Rambut rontok menurun  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika
 Diare menurun perlu
 Berat badan membaik  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.
 Bising usus membaik Piramida makanan)
 Nafsu makan membaik  Sajikan makanan secara menarik dan suhu
Membran mukosa membaik yang sesuai
 Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang
83
 nasigastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi:
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan, jika perlu

Promosi Berat Badan (I.03136)

Observasi:
 Identifikasi kemungkinan penyebab BB
kurang
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor jumlah kalorimyang dikomsumsi
sehari-hari

84
  Monitor berat badan
 Monitor albumin, limfosit, dan elektrolit
serum
Terapeutik:
 Berikan perawatan mulut sebelum pemberian
makan, jika perlu
 Sediakan makan yang tepat sesuai kondisi
pasien( mis. Makanan dengan tekstur halus,
makanan yang diblander, makanan cair yang
diberikan melalui NGT atau Gastrostomi,
total perenteral nutritition sesui indikasi)
 Hidangkan makan secara menarik
 Berikan suplemen, jika perlu
 Berikan pujian pada pasien atau keluarga
untuk peningkatan yang dicapai
Edukasi:
 Jelaskan j±enis makanan yang bergizi tinggi,
namuntetap terjangkau
Jelaskan peningkatan asupan kalori yang

85
dibutuhkan

86
3.5 Implementasi Keperawatan
Hari DX Jam Implementasi dan Respon Hasil
Tanggal
15/09/2 1,2,3, 08.35 Mengobervasi keadaan umum, keluhan dan
1 4 kesadaran pasien
RH: Keadaan umum sakit berat kesadaran
somnolen GCS E3M4V3, pupil 2/+ 2/+, bicara
meracau, NGT terpasang dialirkan residual (+)
warna kecoklatan.

08.35 Mengobservasi Tanda-tanda vital

RH:
vital sign:
Tensi: 172/90 mmHg
Nadi: 110x/mnt
Suhu: 36,7 ºC
Respirasi: 30x/mnt
SaO2: 98-100 %

08.50 Melakukan perawatan personal hygiene

RH: pasien dilakukan lap badan dengan
doocare

09.00 Melakukan asistan pemasangan CVC

RH: Tampak pasien terpasang cvc di vena
subclavia sinistra Fr. 7 3 lumen.

09.30 Memberikan therapi injeksi sesuai program

RH: therapi diberikan melalui akses cvc
Broadced 1 gr
Esomeperazol 40 mg

87
 Brain act 1 gr
Ikaphen 100 mg
Vit K 1 Amp
Transamin 500 mg
Granovell 1 Amp
Paracetamol 1 gr
Primperan 10 mg
11.35 Mengobservasi keadaan umum pasien
RH: pasien tampak kejang tonik klonik ± 5
detik dan GCS menurun E2M3V2 pupil 6/+
6/+

Pasien dilakukan intibasi oleh dr. Andreas

RH: Pasien tampak terpasang ventilator mode
SIMV RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2
11.00 80%

Merapikan pasien dan mengobservasi vital

sign
RH:
Tensi: 102/75 mmHg
Nadi: 75x/mnt
Suhu: 36,9 ºC
Respirasi: 22x/mnt
SaO2: 98-100 %
11.30 Dengan support inotropic norepineprin
0,1 mcg/kgbb/mnt

Melakukan suction via ETT

12.00 RH: Tampak secret berwarna kekuningan
konsistensi kental

88
 Memberikan Clear fluid via NGT
RH: Tampak residu NGT (+) warna
kecoklatan

Memberikan therapi Manitol 125 cc

RH: Obat mannitol masuk 125 cc via cvc

Memonitor intake dan output

13.00 RH: Pasien tampak terpasang ivfd Olimel
1000cc/24 jam dan Asering 500cc/12 jam,
diuresis 2,7 cc/kgbb/jam

Serah terima dengan dinas Sore

16/6/21 1,2,3, 07.00 Serah terima dengan dinas Malam
4
Mengobervasi keadaan umum, keluhan dan
kesadaran pasien
RH: Keadaan umum sakit berat kesadaran
DPO Midazolam 5 mg/jam, Fentanyl 200
Mcg/24 jam, Recofol 50 mg/ jam, pupil 2/+
2/+ isokor. Pasien tampak terpasang ventilator
mode SIMV RR 22 PS 12 PEEP 5 TV 400
FiO2 50%, pasien tampak tenang, mukosa
bibir lembab

Mengobservasi Tanda-tanda vital

RH:
vital sign:
Tensi: 112/66 mmHg
Nadi: 75x/mnt
Suhu: 36,6 ºC
Respirasi: 22x/mnt

89
 SaO2: 100 %
Dengan support inotropic norepineprin 0,1
mcg/kgbb/mnt

07.30 Mengevaluasi hasil laboratorium pasien

RH:
Haemoglobin: 8,3 g/dl
Hematokrit: 23,7 %
Leukosit: 8,9 /ul
Trombosit: 527/ul
GDS: 145 g/dl
Natrium: 140 mmol/L
Kalium: 3.5 mmol/L
Chloride: 95 mmol/L
PH 7,69
Pco2 30,9 mmHg
Po2 132,0 mmHg
TCo2 38,0 mmol/L
Hco3 37,2 mmol/L
BE 17 mmol/L
Sat o2 100 %
08.00
Memberikan koreksi plasbumin 25% 100 cc
Day 1
RH: Tampak therapi plasbumin 25% 100 cc
masuk via cvc
08.30
Melakukan suctioning via ETT
RH: Tampak secret warna kekuningan
konsistensi kental
09.00
Mendampingi dokter dalam pemberian KIE

90
 kepada keluarga untuk rencana tindak lanjut
RH: Dari hasil diskusi dan kie keluarga
memutuskan untuk pasien dilakukan therapi
konservatif saja dan setuju untuk pemberian
transfuse darah dan tindakan percutaneous
dilatation tracheostomi, surat persetujuan (+)
10.00
Memberikan therapi injeksi sesuai program
RH: therapi diberikan melalui akses cvc
Broadced 1 gr
Esomeperazol 40 mg
Brain act 1 gr
Ikaphen 100 mg
Vit K 1 Amp
Transamin 500 mg
Granovell 1 Amp
Paracetamol 1 gr
Primperan 10 mg
Manitol 125 cc
12.00
Merapikan pasien dan mengobservasi vital
sign
RH:
Tensi: 118/76 mmHg
Nadi: 80x/mnt
Suhu: 37 ºC
Respirasi: 22x/mnt
SaO2: 100 %

Melakukan suction via ETT

RH: Tampak secret berwarna kekuningan
konsistensi kental

91
 Memberikan Clear fluid via NGT dan
memonitor pemberian TPN
RH: Tampak pasien terpasang TPN Olimel
1000 cc/24 jam dan terdapat residu NGT (+)
warna kecoklatan

Memberikan therapi Manitol 125 cc

RH: Obat mannitol masuk 125 cc via cvc

Mengganti Pampers pasien dan massage

punggung
RH: Pasien tampak BAB normal warna
kuning, konsistensi lembek, Bising usus 13x/
mnt, tidak ada luka decubitus di area
punggung dan bokong

Memonitor intake dan output

RH: Pasien tampak terpasang ivfd Olimel
1000cc/24 jam dan Asering 500cc/12 jam,
13.00 diuresis 2,5 cc/kgbb/jam
14.00
Serah terima dengan dinas Sore
Memberikan transfuse PRC 2 bag ±600 cc
RH: Tampak transfuse prc 2 bag ±600 cc di
berikan melalui cvc, observasi (+)

17/09/2 1,2,3, 07.00 Serah terima dengan dinas malam

1 4
Mengobervasi keadaan umum, keluhan dan
kesadaran pasien
RH: Keadaan umum sakit berat kesadaran
DPO Midazolam 4 mg/jam, Fentanyl 200

92
Mcg/24 jam, Recofol 50 mg/ jam, pupil 2/+
2/+ isokor, pasien tampak ada reaksi
mengernyitkan dahi dan tampak berusaha
membuka mata saat di panggil Namanya
Pasien tampak terpasang ventilator mode
SIMV RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2
30%, pasien tampak tenang, mukosa bibir
lembab.

Mengobservasi Tanda-tanda vital

RH:
vital sign:
Tensi: 120/82 mmHg
Nadi: 81x/mnt
Suhu: 37 ºC
Respirasi: 22x/mnt
SaO2: 100 %
Dengan support inotropic norepineprin 0,1
mcg/kgbb/mnt

Mengevaluasi hasil laboratorium pasien

RH:
Haemoglobin: 10,0 g/dl
Hematokrit: 29,7 %
Leukosit: 6,8 /ul
Trombosit: 516/ul
PT: 12,00 seconds
APTT:28,80 seconds
INR: 1,16 mm
Albumin: 3,6 gr/dl
GDS: 155 g/dl
Natrium: 143 mmol/L

93
 Kalium: 4,4 mmol/L
Chloride: 97 mmol/L
PH 7,59
Pco2 39,6 mmHg
Po2 122,0 mmHg
TCo2 38,0 mmol/L
Hco3 36,6 mmol/L
BE 14 mmol/L
Sat o2 99 %
10.00
Memberikan koreksi plasbumin 25% 100 cc
Day 2
RH: Tampak therapi plasbumin 25% 100 cc
masuk via cvc

Melakukan suctioning via ETT

RH: Tampak secret warna kekuningan
konsistensi kental
11.00
Menjadi asistan pemasangan PDT
RH: Tampak pasien terpasang PDT dengan no
tube 8, perdarahan minimal ± 10 cc

Memberikan therapi injeksi sesuai program

RH: therapi diberikan melalui akses cvc
Broadced 1 gr
Esomeperazol 40 mg
Brain act 1 gr
Ikaphen 100 mg
Vit K 1 Amp
Transamin 500 mg
Granovell 1 Amp

94
 Paracetamol 1 gr
Primperan 10 mg
Manitol 125 cc

Merapikan pasien dan mengobservasi vital

12.00 sign
RH:
Tensi: 118/76 mmHg
Nadi: 80x/mnt
Suhu: 37 ºC
Respirasi: 22x/mnt
SaO2: 100 %
Dengan support inotropic norepineprin 0,1
mcg/kgbb/mnt

Melakukan suction via ETT dan

mengauskultasi paru-paru
 RH: Tampak secret berwarna kekuningan
konsistensi kental, terdengar ronkhi
menurun di kedua lapang paru, vesikuler
(+), Tampak gerakan dinding dada simetris,
MV meningkat 8.2, TV meningkat 468,
tampak Penggunaan otot bantu nafas
menurun, Ortopnea menurun

Memberikan Clear fluid 50 cc via NGT dan

memonitor pemberian TPN
RH: Tampak pasien terpasang TPN Olimel
1000 cc/24 jam dan terdapat residu NGT (+)
berkurang 50 cc warna warna putih keruh,
Rambut pasien bagus tidak ada rontok

95
 Memberikan therapi Manitol 125 cc
RH: Obat mannitol masuk 125 cc via cvc

Memonitor intake dan output

RH: Pasien tampak terpasang ivfd Olimel
1000cc/24 jam dan Asering 500cc/12 jam,
13.00 diuresis 1.5 cc/kgbb/jam

14.00 Serah terima dengan dinas Sore

Melakukan suction via tracheostomi

RH: Pasien tampak reflek batuk kuat saat di
suction (+), Produksi sputum masih banyak
warna kekuningan, konsistensi kental, Ronkhi
menurun di kedua lapang paru, vesikuler (+),
Frekuensi napas membaik (22x/menit) trigger
nafas (+) , Sesak menurun.

3.6 Evaluasi Keperawatan

Hari DX Jam Evaluasi/SOAP Paraf

Tanggal
18/09/2 1 12.00 S: - Kel 9
1 O:
 Keadaan umum sakit berat kesadaran
masih DPO Midazolam 4 mg/jam,
Fentanyl 200 Mcg/24 jam, Recofol 50
mg/ jam
 Pasien tampak terpasang ventilator mode
SIMV RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2

96
 30%
 Respon pupil membaik 2/+ 2/+
 Refleks neurologis membaik: pasien
tampak ada reaksi mengernyitkan dahi
dan tampak berusaha membuka mata saat
di panggil namanya
 Tampak reflek batuk kuat saat di suction
(+)
 Tekanan intracranial membaik muntah (-),
MAP 90 mmHg
 Vital sign:
 Tensi: 118/76 mmHg
 Nadi: 80x/mnt
 Suhu: 37 ºC
 Respirasi: 22x/mnt
 Dengan support inotropic
norepineprin 0,1 mcg/kgbb/mnt2:
100 %
 Hasil Laboratorium:
 PH 7,59
 Pco2 39,6 mmHg
 Po2 122,0 mmHg
 TCo2 38,0 mmol/L
 Hco3 36,6 mmol/L
 BE 14 mmol/L
 Sat o2 99 %
A: Masalah Penurunan kapasitas adaptif
intracranial belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan sesuai program
Manajemen peningkatan tekanan
intracranial (I.06194)
Observasi:

97
  Identifikasi penyebab TIK (misal. Lesi,
gangguan metabolic, edema serebral)
 Monitor tanda dan gejala TIK (TD
meningkat, nadi bradikardi, pola nafas
irregular, kesadaran menurun)
 Monitor MAP
 Monitor status pernafasan
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor cairan serebro-spinalis (warna,
konsistensi)
Terapeutik:
 Minimalkan stimulus
 Berikan posisi semifowler
 Hindari manuver valsava
 Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian sedasi
 Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
 Kolaborasi pemberian laksatif
18/09/2 2 12.00 S: - Kel 9
1 O:
 Keadaan umum sakit berat kesadaran
masih DPO Midazolam 4 mg/jam,
Fentanyl 200 Mcg/24 jam, Recofol 50
mg/ jam, pupil 2/+ 2/+ isokor
 Pasien tampak terpasang ventilator mode
SIMV RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2
30%
 Vital sign:
 Tensi: 118/76 mmHg
 Nadi: 80x/mnt
 Suhu: 37 ºC

98
  Respirasi: 22x/mnt
 Dengan support inotropic
norepineprin 0,1 mcg/kgbb/mnt2:
100 %

 Hasil Laboratorium:
 PH 7,59
 Pco2 39,6 mmHg
 Po2 122,0 mmHg
 TCo2 38,0 mmol/L
 Hco3 36,6 mmol/L
 BE 14 mmol/L
 Sat o2 99 %
 Pasien tampak reflek batuk kuat saat di
suction (+)
 Produksi sputum masih banyak warna
kekuningan, konsistensi kental
 Ronkhi menurun di kedua lapang paru,
vesikuler (+)
 Frekuensi napas membaik (22x/menit)
 Sesak menurun
 Pasien tampak tenang
 Pemberian sedasi menurun titrasi menjadi
4 mg/jam, Fentanyl 200 Mcg/24 jam,
Recofol 50 mg/ jam
 Tampak gerakan dinding dada simetris
A: Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan sesuai program

Observasi:
Managemen Jalan Nafas (I.01011)
 Monitor Pola Napas (frekuensi,

99
 kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
 Posisikan semi –fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisiotherapi dada
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000ml/hari
Kolaborsi:
 Pemberian ekspektoran dan mukolitik
18/09/2 3 12.00 S: Kel 9
1 O:
 Keadaan umum sakit berat kesadaran
masih DPO Midazolam 4 mg/jam,
Fentanyl 200 Mcg/24 jam, Recofol 50
mg/ jam, pupil 2/+ 2/+ isokor
 Pasien tampak terpasang ventilator mode
SIMV RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400 FiO2
30%
 Vital sign:
 Tensi: 118/76 mmHg
 Nadi: 80x/mnt
 Suhu: 37 ºC
 Respirasi: 22x/mnt
 Dengan support inotropic
norepineprin 0,1 mcg/kgbb/mnt2:
100 %

 Hasil Laboratorium:
 PH 7,59
 Pco2 39,6 mmHg
 Po2 122,0 mmHg

100
  TCo2 38,0 mmol/L
 Hco3 36,6 mmol/L
 BE 14 mmol/L
 Sat o2 99 %
 Pasien tampak reflek batuk kuat saat di
suction (+)
 Produksi sputum masih banyak warna
kekuningan, konsistensi kental
 Ronkhi menurun di kedua lapang paru,
vesikuler (+)
 Frekuensi napas membaik (22x/menit)
trigger nafas (+)
 Sesak menurun
 Pasien tampak tenang
 Pemberian sedasi menurun titrasi menjadi
4 mg/jam, Fentanyl 200 Mcg/24 jam,
Recofol 50 mg/ jam
 Tampak gerakan dinding dada simetris

 MV meningkat 8.2
 TV meningkat 468
 Diamater thoraks anterior-posterior
meningkat
 Penggunaan otot bantu nafas menurun
 Ortopnea menurun
A: Masalah Pola nafas tidak efektif teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan sesuai program
Pemantauan Respirasi ( I.01014)
Observasi:
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,

101
 takipnea, hiperventilasi, kussmaul,
chyne-stokes, biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitir nilai AGD
Terapeutik:
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Weaning ventilator
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
18/09/2 4 12.00 S:
1 O:
 Keadaan umum sakit berat kesadaran
masih DPO Midazolam 4 mg/jam,
Fentanyl 200 Mcg/24 jam, Recofol 50
mg/ jam, pupil 2/+ 2/+ isokor
 Pasien tampak terpasang ventilator mode
SIMV RR 16 PS 12 PEEP 5 TV 400
FiO2 30%
 Vital sign:
 Tensi: 118/76 mmHg
 Nadi: 80x/mnt
 Suhu: 37 ºC

102
  Respirasi: 22x/mnt
 Dengan support inotropic
norepineprin 0,1 mcg/kgbb/mnt2:
100 %
 Pasien masih terpasang NGT residu (+)
berkurang 50 cc warna putih keruh
 Pasien tampak mendapat diit clear fluid
6x50 cc dan TPN Olimel 1000cc/24 jam
 Rambut pasien bagus tidak ada rontok
 Pasien BAB normal warna kuning,
konsistensi lembek
 BB 48 kg (tidak tampak penurunan BB)
 Bising usus 13x/ mnt
 Membran mukosa lembab
 Hasil Laboratorium:
Haemoglobin 10,0 gr/dl
Albumin 3,6 gr/dl
A: Masalah risiko defisit nutrisi tidak
terjadi
P: Intervensi dilanjutkan sesuai program

Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Observasi:
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrient
 Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastric
 Monitor asupan makanan
 Monitor berat badan
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik:
 Lakukan oral hygiene sebelum makan,

103
 jika perlu
 Berikan makan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Hentikan pemberian makan melalui selang
nasigastrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi:
 Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
makan (mis. Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu

104
 BAB IV
PEMBAHASAN

Asuhan Keperawatan pada pasien Tn. U datang ke ICU MRCCC Siloam

Semanggi pada tanggal 15 September 2015 dengan diagnosa medis stroke
haemoragik dan riwayat hipertensi tidak terkontrol. Pengkajian keperawatan
dilakukan pada pukul 08.30 WIB kondisi pasien pada saat masuk GCS E3M4V3
somnolent pupil 2/+ 2/+ isokor, bicara meracau, pasien tampak sesak dengan
menggunakan oksigen NRM 10 Lpm. Namun setelah tiga jam pengkajian pasien
kejang tonik klonik pupil dilatasi 6/+ 6/+ kemudian dilakukan intubasi dan di
berikan therapi sesuai program medis.
Masalah keperawatan yang di dapatkan berbeda dengan teori yang di
bahas yang mana dari hasil pathway didapatkan delapan diagnosa keperawatan
antara lain Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan Stroke
iskemik/hemoragik, hipoksia, ensefalopati iskemik, edema serebral, Bersihan
jalan nafas tak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan nafas, obstruksi
jalan nafas, disfungsi neuromuscular, Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
depresi pusat pernafasan, Nyeri Akut berhubungan dengan peningkatan Tekanan
Intra Kranial (TIK), Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler, penurunan kekuatan otot, Gangguan komunikasi verbal
berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, kerusakan neuro transmeter,
kehilangan tonus, kerusakan dan sirkulasi serebral, Defisit nutrisi berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan/mencerna makananan dan mengabsorbsi
nutrient dan Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan
musculoskeletal, gangguan neuromuskuler, kelemahan.
Pada tinjauan kasus sesuai dari hasil pengkajian didapatkan lima diagnosa
keperawatan yaitu Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Edema serebral
(stroke haemoragik), Bersihan jalan nafas tak efektif b.d Hipersekresi jalan nafas,
Pola nafas tidak efektif Depresi pusat pernafasan, Risiko defisit nutrisi b.d
Ketidakmampuan mencerna makanan dan mengabsorbsi nutrient, serta Resiko
Hipovolemia b.d efek agen farmakologis.
Intervensi dan implementasi keperawatan yang di lakukan kepada pasien

105
adalah sesuai dengan literatur standar intervensi keperawatan Indonesia dan juga
berkolaborasi dengan team dokter yang terkait. Pada tinjauan kasus kelompok
hanyak membahas 4 masalah utama keperawatan saja karena pada diagnosa resiko
hipovolemik dalam pemantauan output cairan sudah dilakukan dengan masalah
utama. Pasien tidak dilakukan operasi oleh karena dari pihak keluarga tidak
menyetujui tindakan dan memilih untuk konservatif. Kondisi pasien dengan stroke
haemoragik dengan usia yang sudah lanjut memerlukan waktu yang sangat lama
untuk proses pemulihan. Sehingga pada kasus Tn. U untuk mencegah terjadinya
stroke associated pneumonia (SAP) ataupun ventilator associated pneumonia
(VAP) dilakukan tindakan Percutaneous Dilatation Pneumonia (PDT). Pemilihan
tindakan ini disarankan oleh team medis dan mendapatkan persetujuan dari pihak
keluarga.
Evaluasi keperawatan dilakukan sesuai target waktu yang telah di tentukan
yaitu 2x24 jam, namun karena masalah keperawatan belum teratasi sehingga
intervensi dan implementasi serta kolaborasi tetap dilanjutkan.

106
 BAB V
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian dan pembahasan yang telah diuraikan dapat
disimpulkan sebagai berikut:
1. Berdasarkan pengkajian bahwa penyebab stroke perdarahan yang di alami
Tn. U adalah karena riwayat penyakit yang di deritanya yaitu hipertensi
yang tidak terkontrol dan dari hasil CT Brain pasien juga terdapat infark
lama.
2. Kemudian dari hasil pengkajian didapatkan empat diagnosa yaitu
Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Edema serebral (stroke
haemoragik), Bersihan jalan nafas tak efektif b.d Hipersekresi jalan nafas,
Pola nafas tidak efektif Depresi pusat pernafasan, dan Risiko defisit
nutrisi b.d Ketidakmampuan mencerna makanan dan mengabsorbsi
nutrient, Resiko Hipovolemik b.d efek agen farmakologis.
3. Intervensi Intervensi keperawatan yang dilakukan pada pasien Tn U ini
mengacu pada intervensi yang telah di susun dalam Buku pedoman
Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Sesuai dengan masalah
yang ditemukan.
4. Dalam taham implementasi yang dilakukan pada Tn. U sesuai dengan
intervensi keperawatan yang telah di buat serta berkolaborasi dengan
team dokter rumah sakit yang menangani dan dilakukan sesuai target
waktu yang di tentukan yaitu 3x24 jam.
5. Evaluasi dilakukan untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan
berdasarkan kriteria hasil yang telah dibuat, namun karena masalah
keperawatan belum teratasi sehingga intervensi dan implementasi serta
kolaborasi tetap dilanjutkan. Hasil evaluasi dari Tn. U didapatkan
masalah Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d Edema serebral
(stroke haemoragik) belum teratasi, Bersihan jalan nafas tak efektif b.d
Hipersekresi jalan nafas teratasi sebagian, Pola nafas tidak efektif Depresi
pusat pernafasan teratasi sebagian, dan Risiko defisit nutrisi b.d

107
 Ketidakmampuan mencerna makanan dan mengabsorbsi nutrient tidak
terjadi untuk itu intevensi masih tetap dilanjutkan sesuai program
dikarenakan pasien masih dirawat di rumah sakit.

5.2 Saran
Setelah dilakukan Analisis Asuhan Keperawatan Dengan Intervensi
Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) Pada Tn. U Dengan Stroke
Haemoragik Di Ruang ICU RS MRCCC Siloam Semanggi.
diharapkan:
1. Bagi Mahasiswa/i
Diharapkan dapat mengerti dan memahami serta melakukan Asuhan
keperawatan pada pasien dengan kegawat daruratan stroke haemoragik.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat meningkatkan mutu pendidikan yang lebih berkualitas
dan profesional, mampu menganalisa, terampil, inovatif, aktif dan
bermutu yang mampu memberikan asuhan keperawatan secara
menyeluruh berdasarkan kode etik keperawatan.

108
 DAFTAR PUSTAKA

Andra W & Yessie P. (2013).Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta:Nuha Medika.

Arif M. (2014). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aescuapalius.

Elisabeth C. (2011). Patofisiologi.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC

Gloria B, Howard B, Joanne D & Cheryl W. Nursing Interventions Classification (NIC).

(2016). Singapore: Elsevier: Moco Media.

Gloria B, Howard B, Joanne D & Cheryl W. Nursing Outcome Classification (NOC).

(2016). Singapore: Elsevier: Moco Media.

Kemenkes RI. (2013). RisetKesehatanDasar.Jakarta: Kemenkes RI.

Mahar M. & Priguna S (2013). Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi I. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2016) Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.

Sylvia P & Lorraine W. (2012). Patofisiologi Konsep klinis Proses-proses penyakit.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran: EGC.

Taufan N. (2011). Asuhan Keperawatan Maternitas, Bedah, dan Penyakit Dalam.

Yogyakarta:Nuha Medika.

T.H.Herdman (2015).Diagnosis KeperawatanDefinisidanKlasifikasi. 2015-2017.

Edisi10.Jakarta:EGC.

Redaksi Vital Health. (2013). Stroke. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama.

109
110
111
112
113
114