Revisi LP Epidural Hematoma Yuni Amelia Sari

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESIONAL
EMERGENCY PADA TN.A DENGAN DIAGNOSA EPIDURAL HEMATOMA

DI RS MARDI WALUYO KOTA BLITAR
DEPARTEMEN KEPERAWATAN PROFESIONAL EMERGENCY
DISUSUN OLEH :
YUNI AMELIA SARI
40220032
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
2021
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESIONAL

EMERGENCY PADA TN.A DENGAN DIAGNOSA EPIDURAL HEMATOMA
DI RS MARDI WALUYO KOTA BLITAR
DEPARTEMEN KEPERAWATAN PROFESIONAL EMERGENCY
NAMA : YUNI AMELIA SARI

NIM : 40220032
PRODI : PROFESI NERS
Mengetahui,
PEMBIMBING, KAPRODI NERS
(......................................................) (......................................................)
i
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan ke Hadirat Tuhan yang Maha Esa karena atas Rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Asuhan Keperawatan dengan kasus
“Asuhan Keperawatan Profesional Emergency Pada Pasien Tn.A dengan diagnosa Epidural
Hematoma”. Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan asuhan keperawatan dengan baik.
Semoga Tuhan selalu memberkati, menyertai dan membalas kebaikan semua pihak
yang telah membantu memberikan kesempatan, motivasi, dan dukungan dalam proses
penyelesaian asuhan keperawatan ini. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa asuhan
keperawatan ini masih jauh dari kesempurnaan, namun semoga asuhan keperawatan ini
dapat bermanfaat bagi pembaca.
Kediri, 19 April 2021
Penulis
ii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN............................................................................................ i
KATA PENGANTAR ................................................................................................... ii
DAFTAR ISI................................................................................................................... iii
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................... 1
LATAR BELAKANG........................................................................................... 1
RUMUSAN MASALAH...................................................................................... 3
TUJUAN................................................................................................................ 4
MANFAAT........................................................................................................... 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................................................... 6
DEFINISI.............................................................................................................. 6
ETIOLOGI............................................................................................................ 6
MANIFESTASI KLINIS....................................................................................... 7
PATOFISIOLOGI................................................................................................. 7
PEMERIKSAAN PENUNJANG.......................................................................... 7
PENATALAKSANAAN...................................................................................... 8
PATHWAY........................................................................................................... 9
ASUHAN KEPERAWATAN TEORI.................................................................. 10
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN.......................................................................... 15
PENGKAJIAN...................................................................................................... 15
ANALISA DATA & DIAGNOSA....................................................................... 34
INTERVENSI........................................................................................................ 35
IMPLEMENTASI & EVALUASI........................................................................ 37
BAB IV PEMBAHASAN............................................................................................... 39
BAB V PENUTUP......................................................................................................... 43
KESIMPULAN..................................................................................................... 43
SARAN.................................................................................................................. 43
DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................... iv
iii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Epidural Hematoma (EDH) adalah penumpukan darah di antara tulang tengkorak
dengan duramater, kejadiannya 1-5 % dari seluruh pasien cedera kepala (Ndoumbe,
2016). Tanda gejala EDH adalah penurunan kesadaran diikuti oleh lucid interval
beberapa jam kemudian dan kadang disertai tanda neurologis fokal (Ndoumbe, 2016).
Cedera otak sekunder akibat epidural hematoma diakibatkan iskemia atau hipoksia.
Iskemia memungkinkan terjadinya penurunan ATP sehingga mengakibatkan kegagalan
pompa membran sel. Sel akan mati dan menjadi bengkak (edema sitotoksik). Hipoksia
menyebabkan kehilangan neuron yang akan menimbulkan atropi kortek pada pasien.
Hipoksia atau iskemia pada cedera kepala berat mengakibatkan tekanan intrakranial akan
meningkat sehingga cerebral perfusion pressure akan berkurang. (Mendelow, 2010).
Dalam penelitian sebelumnya mortalitas pasien EDH berkisar 2,7 – 10,1 % (Gupta,
2016; Bir, 2015). Terdapat faktor yang menimbulkan mortalitas meskipun sudah
dilakukan kraniotomi. Faktor tersebut seperti dilatasi pupil, nilai GCS pasien awal, usia
pasien, kecepatan penambahan volume perdarahan, serta ukuran dan lokasi hematoma
(Cheung, 2007).
Peristiwa cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas di seluruh dunia sebesar 1,25
juta pada tahun 2013 dimana angka tersebut menetap sejak tahun 2007 (WHO, 2015).
Data instiden cedera kepala di Eropa pada tahun 2010 adalah 500 per 100.000 populasi.
Insiden cedera kepala di Inggris pada tahun 2005 adalah 400 per 100.000 pasien per
tahun (Irwan, 2010). Prevalensi cedera kepala di Indonesia adalah 8,2%, dengan
prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di Jambi
(4,5%). Perbandingan hasil Riset Kesehatan Dasar / Riskesdas 2007 dengan Riskesdas
2013, menunjukkan kecenderungan peningkatan prevalensi cedera kepala dari 7,5%
menjadi 8,2%. Jawa Timur menduduki nomor 4 untuk kasus cedera kepala terbanyak
(0,7%) setelah Papua (1%), Sumatra Utara (0,9%) dan Bangka Belitung (0,8%).(Badan
Penelitian dan Pengembangan Kemenkes, 2013). Di negara berkembang seperti di
Indonesia, perkembangan ekonomi dan industri merupakan salah satu yang dapat
memberikan dampak frekuensi pada cedera kepala sehingga menyebabkan semakin
meningkat, dan merupakan salah satu kasus yang paling sering dijumpai di ruang gawat
darurat Rumah Sakit (Miranda, 2014).
1
Menurut Vik (2008), peningkatan tekanan intrakranial merupakan penyebab utama
menyebabkan kematian dan disabilitas pasien cedera kepala, peningkatan TIK ini
menimbulkan iskemia, herniasi serebral dan kematian. Tindakan resusitasi, anamnesis,
dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak
(Mansjoer, 2012). Kraniotomi merupakan operasi untuk membuka tengkorak (tempurung
kepala) dengan maksud untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak (Stocchetti,
2015). Kraniotomi merupakan tindakan yang diindikasikan untuk mengatasi hematoma
atau perdarahan otak, pengambilan sel atau jaringan intrakranial yang mengganggu
sistem neorologik dan fisiologis, pembenahan letak anatomi intrakranial, dan mengatasi
peningkatan tekanan intrakranial yang tidak terkontrol (Wani, 2008).
Pasien cedera kepala dapat menyebabkan kematian karena perdarahan intrakranial.
Ada empat macam perdarahan intrakranial yaitu Subdural (SDH), Epidural (EDH),
Subarachnoid (SAH) dan Intraserebral (ICH) Hematoma, dimana angka kejadian EDH
maupun SDH sekitar 20-40% (Pascual JL et al, 2008). EDH menjadi perhatian bagi para
klinisi dan peneliti karena merupakan kasus tertinggi diantara keempat jenis perdarahan
tersebut, penegakkan diagnosis yang relatif mudah dan keberhasilan operasi yang cukup
tinggi. Operasi EDH dianjurkan dilakukan sesegera mungkin setelah diagnosis
ditegakkan, karena semakin cepat operasi dilakukan maka semakin besar manfaat yang
diberikan (Perron, 2008).
Menurut Krisanty et al (2009), manifestasi klinik cedera kepala yang terjadi antara
lain hilangnya kesadaran kurang dari 30 menit atau lebih, kebingungan, iritabe, pucat,
mual dan muntah, pusing kepala, terdapat hematoma, kecemasan, dan sukar untuk
dibangunkan. Sehingga dapat mengakibatkan koma, kejang, infeksi, hilangnya
kemampuan kognitif, dan salah satu komplikasi yang paling sering dilaporkan pasca
cedera kepala saat pasien sadar adalah nyeri kepala. Nyeri kepala ini merupakan salah
satu keluhan somatik yang sering muncul berkaitan dengan cedera kepala. (Trevana &
Cameron, 2011).
Publikasi ilmiah melaporkan kasus ini sebagai Post Traumatic Headache (PTH).
Beberapa studi retrospektif melaporkan prevalensinya antara 30%-90%. Studi yang
dilakukan oleh Hoffman et al melaporkan insidensi kumulatif nyeri kepala pasca cedera
kepala mencapai tujuh puluh satu persen (Hoffman et al., 2011). Perawat sebagai salah
satu tenaga medis yang mempunyai peranan penting dalam penatalaksanaan kasus seperti
cedera kepala yang harus mempunyai pengelolaan yang baik dimulai dari tempat
kejadian, selama transportasi, di instalasi gawat darurat, dan sampai dilakukannya terapi
2
definitif. Selama pengelolaan yang benar dan tepat akan mempunyai pengaruh pada
outcome pasien. Tujuan utama dari pengelolaan cedera kepala adalah mengoptimalkan
penyembuhan cedera kepala primer dan mencegah cedera kepala sekunder. Proteksi otak
merupakan suatu serangkaian tindakan yang berguna untuk mencegah atau mengurangi
kerusakan sel-sel otak yang diakibatkan oleh keadaan iskemia. Iskemia otak merupakan
suatu gangguan hemodinamik yang dapat menyebabkan penurunan aliran darah dari otak
sampai ke suatu tingkat yang dapat menyebabkan kerusakan otak yang irreversibel.
Metode dasar dalam melakukan proteksi otak salah satunya adalah dengan cara
membebaskan jalan nafas dan oksigenasi yang adekuat (Zafrullah, 2008).
Cedera kepala merupakan suatu keadaan gawat darurat yang harus segera ditangani
secara benar dan tepat. Penatalaksanaan yang paling utama bagi penderita cedera kepala
pada dasarnya mempunyai tujuan sedini mungkin untuk memperbaiki keadaan umum
serta mencegah cedera kepala sekunder. Penanganan yang dilakukan saat terjadi cedera
kepala adalah menjaga jalannya nafas penderita, mengontrol pendarahan dan mencegah
syok, imobilisasi penderita, mencegah terjadinya komplikasi dan cedera sekunder. Setiap
keadaan yang tidak normal dan membahayakan harus segera diberikan tindakan
resusitasi pada saat itu juga (Hardi, 2008).
Berdasarkan latar belakang diatas yang menyebutkan bahwa cukup tingginya
angka kejadian cedera kepala. Hal tersebut menggambarkan bahwa cedera kepala harus
mendapatkan perhatian dan penanganan yang baik. Sehubungan hal tersebut maka
penulis tertarik untuk membuat Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan
judul “Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Epidural
Hematoma di RS Mardi Waluyo Kota Blitar”.
B. Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas, penulis merumuskan masalah “Bagaimana pelaksanaan
Asuhan Keperawatan dengan kasus “Asuhan Keperawatan Profesional Emergency Pada
Pasien Tn. A dengan diagnosa Epidural Hematoma” yang meliputi pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi, evaluasi”.
3
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan secara komprehensif pada
Tn.A dengan Epidural Hematoma di RS Mardi Waluyo Kota Blitar.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu menjelaskan konsep dasar tentang Epidural Hematoma:
pengertian, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, pemeriksaan diagnostik,
komplikasi, penetalaksanaan medis, pathways.
b. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang data hasil pengkajian pada Tn. A
dengan Epidural Hematoma.
c. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang diagnosa keperawatan pada pada Tn. A
dengan Epidural Hematoma.
d. Mampu menjelaskan tentang intervensi keperawatan pada pada Tn. A dengan
Epidural Hematoma.
e. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang implementasi pada Tn. A dengan
Epidural Hematoma.
f. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang evaluasi pada Tn. A dengan Epidural
Hematoma.
D. Manfaat
Beberapa manfaat yang dapat diambil dalam penulisan karya tulis ilmiah ini adalah
sebagai berikut :
A. Bagi Institusi Pendidikan

Manfaat penulisan laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan ini sebagai
masukan dan tambahan wacana pengetahuan, menambah wacana bagi mahasiswa
tentang epidural hematoma..
B. Bagi Profesi Keperawatan
Dapat meningkatkan ketrampilan, kemampuan, serta menerapkan pemberian asuhan
keperawatan dengan masalah cedera kepala.
C. Bagi Lahan Praktik
4
Diharapkan dapat bermanfaat sebagai wacana dalam hal asuhan keperawatan pada
pasien cedera kepala sehingga dapat meningkatkan mutu dari penerapan asuhan
keperawatan terutama pada pasien epidural hematoma.
D. Bagi Masyarakat
Diharapkan mampu meningkatkan dan memberi pengetahuan tentang penyakit
tersebut sehingga dapat memberikan perawatan yang baik dan benar di masyarakat.
Dan diharapkan mampu memberikan dukungan moril dalam pemulihan kesehatan di
masyarakat.
5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Epidural hematom adalah salah satu akibat yang ditimbulkan dari sebuah trauma
kepala (Greenberg et al, 2016).
Epidural hematom adalah hematom/perdarahan yang terletak antara durameter dan
tubula interna/lapisan bawah tengkorak, dan sering terjadi pada lobus temporal dan
paretal (Smeltzer&Bare, 2001).
Epidural hematom sebagai keadaan neurologist yang bersifat emergency dan
biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang lebih besar,
sehingga menimbulkan perdarahan (Anderson, 2005).
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan
oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran
yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Gambar 1.1 Epidural hematoma
B. Etiologi
Epidural hematom terjadi karena laserasi atau robekan pembuluh darah yang ada
diantara durameter dan tulang tengkorak akibat benturan yang menyebabkan fraktur
tengkorak seperti kecelakaan kendaraan dan trauma (Japardi, 2004). Perdarahan biasanya
bersumber dari robeknya arteri meningica media (paling sering), vena diploica (karena
fraktur kalvaria), vena emmisaria, dan sinus venosus duralis (Bajamal, 1999).
6
C. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala yang biasanya dijumpai pada orang yang menderita epidural hematom
diantaranya adalah mengalami penurunan kesadaran sampai koma secara mendadak
dalam kurun waktu beberapa jam hingga 1-2 hari, adanya suatu keadaan “lucid interval”
yaitu diantara waktu terjadinya trauma kepala dan waktu terjadinya koma terdapat waktu
dimana kesadaran penderita adalah baik, tekanan darah yang semakin bertambah tinggi,
nadi semakin bertambah lambat, sakit kepala yang hebat, hemiparesis, dilatasi pupil yang
ipsilateral, keluarnya darah yang bercampur CSS dari hidung (rinorea) dan telinga
(othorea), susah bicara, mual, pernafasan dangkal dan cepat kemudian irregular, suhu
meningkat, funduskopi dapat memperlihatkan papil edema (setelah 6 jam kejadian), dan
foto rontgen menunjukan garis fraktur yang jalannya melintang dengan jalan arteri
meningea media atau salah satu cabangnya (Greenberg et al, 2002).
D. Patofisiologi
Epidural hematom secara khas timbul sebagai akibat dari sebuah luka atau trauma
atau fraktur pada kepala yang menyebabkan laserasi pada pembuluh darah arteri,
khususnya arteri meningea media dimana arteri ini berada diantara durameter dan
tengkorak daerah temporal. Rusaknya arteri menyebabkan perdarahan yang memenuhi
epidural. Apabila perdarahan terus mendesak durameter, maka darah akan memotong
atau menjauhkan daerah durameter dengan tengkorak, hal ini akan memperluas
hematoma. Perluasan hematom akan menekan hemisfer otak dibawahanya yaitu lobus
temporal ke dalam dan ke bawah. Seiring terbentuknya hematom maka akan memberikan
efek yang cukup berat yakni isi otak akan mengalami herniasi. Herniasi menyebabkan
penekanan saraf yang ada dibawahnya seperti medulla oblongata yang menyebabkan
terjadinya penurunan hingga hilangnya kesadaran. Pada bagian ini terdapat nervus
okulomotor yang menekan saraf sehingga menyebabkan peningkatan TIK, akibatnya
terjadi penekanan saraf yang ada diotak (Japardi, 2004 dan Mcphee et al, 2006).
E. Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doengoes (2004), pemeriksaan penunjang yang biasa dilakukan pada
kasus epidural hematom yaitu sebagai berikut:
1. CT Scan : untuk mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler
pergeseran otak. CT Scan merupakan pilihan primer dalam hal mengevaluasi trauma
7
kepala. Sebuah epidural hematom memiliki batas yang kasar dan penampakan yang
bikonveks pada CT Scan dan MRI. Tampakan biasanya merupakan lesi bikonveks
dengan densitas tinggi yang homogen, tetapi mingkin juga tampok sebagai ndensitas
yang heterogen akibat dari pencampuran antara darah yang menggumpal dan tidak
menggumpal.
2. MRI : memberikan foto berbagai kelainan parenkim otak dengan lebih jelas karena
mampu melakukan pencitraan dari berbagai posisi apalagi dalam pencitraan hematom
dan cedera batang otak.
3. Angiografi serebral : untuk menunjukan kelainan sirkulasi serebral seperti pergeseran
jaringan otak karena edema dan trauma.
4. EEG : untuk memperlihatkan gelombang patologis.
5. Sinar X : untuk mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran
struktur dari garis tengah (karena perdarahan/edema), dan adanya fragmen tulang.
6. BAER (brain auditory evoked respons) : untuk menentukan fungsi korteks dan batang
otak.
7. PET (positron emmision topography): untuk menunjukan metabolisme otak.
8. Pungsi lumbal : untuk menduga kemungkinan perdarahan subarachnoid.
9. AGD : untuk melihat masalah ventilasi/oksigenasi yang meningkatkan TIK.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan epidural hematom terdiri dari:
1. Terapi Operatif.
Terapi operatif bisa menjadi penanganan darurat yaitu dengan melakukan
kraniotomi. Terapi ini dilakukan jika hasil CT Scan menunjukan volume
perdarahan/hematom sudah lebih dari 20 CC atau tebal lebih dari 1 cm atau dengan
pergeseran garis tengah (midline shift) lebih dari 5 mm. Operasi yang dilakukan
adalah evakuasi hematom untuk menghentikan sumber perdarahan sedangkan tulang
kepala dikembalikan. Jika saat operasi tidak didapatkan adanya edema serebri
sebaliknya tulang tidak dikembalikan (Bajamal, 1999).
2. Terapi Medikamentosa.
Terapi medikamentosa dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut:
a. mengelevasikan kepala pasien 30o setelah memastikan tidak ada cedera spinal
atau posisikan trendelenburg terbalik untuk mengurangi TIK.
8
b. Berikan dexametason (pemberian awal dengan dosis 10 mg kemudian
dilanjutkan dengan dosis 4 mg setiap 6 jam).
c. Berikan manitol 20% untuk mengatasi edema serebri.
d. Berikan barbiturat untuk mengatasi TIK yang meninggi.
G. Pathway
9
H. Asuhan Keperawatan Teori
1. Pengkajian
a. Primary Survey
1) Airway dan Cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan
adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur
tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea.
Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama
memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak
boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
2) Breathing dan Ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas
yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan
mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik
meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation dan Hemorrhage control
a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik
dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu
kesadaran, warna kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
b. Secondary Survey
1) Kepala
Inspeksi : adanya robekan jaringan sekitar 3cm disertai perdarahan di
kepala bagian kanan
Palpasi : sekitar luka teraba lunak
Perkusi : -
Auskultasi : -
10
2) Dada
Inspeksi : Pemeriksaan klavikula dan semua tulang iga
Palpasi :-
Perkusi : -
Auskultasi : suara nafas dan jantung, pemantauan EKG
3) Abdomen
Inspeksi : adanya luka tembus abdomen
Palpasi : adanya pembesaran diarea abdomen
Perkusi : bunyi abdomen
Auskultasi : bising usus
4) Pelvis dan ekstremitas
Inspeksi : adanya fraktur
Palpasi : denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang
lain
Perkusi : -
Auskultasi : dengarkan suara tambahan di area trauma
5) Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese,
puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.
6) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
7) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
8) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
9) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.
11
10) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.
11) Pernafasan
Inspeksi : gerakan dada, cuping hidung, reaksi intercostae
Palpasi : sekitar area dada
Perkusi : dengarkan bunyi yang muncul
Auskultasi : suara napas tambahan
12) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak,
tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam,
gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
13) Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-
ulang, disartria.
2. Diagnosa Yang Mungkin Muncul

Menurut Herdman (2011), diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan
epidural hematom sebagai berikut:
a. Pola nafas tidak efektif.
b. Nyeri akut
c. Gangguan intergritas kulit
d. Gangguan mobilitas fisik
e. Risiko perfusi serebral tidak efektif.
3. Intervensi
Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan Observasi :
efektif tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, maka 1. Monitor pola napas
pola napas px membaik (frekuensi, kedalaman,
dengan kriteria hasil : usaha napas)
a. dispnea menurun (skala 2. Monitor bunyi napas
5) tambahan (mis.
Gurgling, mengi,
b. frekuensi napas wheezing, ronchi)
12
membaik (skala 5) 3. Monitor sputum
(jumlah, warna,aroma)
c. kedalaman napas
membaik (skala 5) Terapeutik :
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan
head tilt dan chin lift
(jaw trust jika curiga
trauma servical)
2. Posisikan semifowler
atau fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir > 15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep mcgill
8. Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan
cairan 2000ml perhari,
jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator
ekspektorant mukolitik
jika perlu
Nyeri Akut Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
selama 3x24 jam, maka karakteristik, durasi,
tingkat nyeri px menurun frekuensi, kualitas,
dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri skala 5 2. Identifikasi skala nyeri
(menurun) 3. Identifikasi respon nyeri
b.Sikap protektif skala 5 non verbal
(menurun) 4. Identifikasi faktor yang
13
c. Gelisah skala 5 memperberat dan
(menurun) memperingan nyeri
d.Ketegangan otot skala 5 5. Monitor keberhasilan
(menurun) terapi komplementer
e. Uterus teraba membulat yang sudah diberikan
skala 5 (menurun) 6. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(kompres
hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
analgetik, jika perlu
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Monitor
selama 3 jam, maka karakteristik luka
integritas kulit dan 2. Monitor tanda-
jaringan meningkat tanda infeksi
dengan kriteria hasil :
1. Elastisitas meningkat Terapeutik :
(5) 1. Lepaskan balutan
2. Kerusakan jaringan dan plester secara
menurun (5) perlahan
14
3. Kerusakan lapisan 2. Cukur rambut
kulit menurun (5) disekitar daerah
4. Nyeri menurun (5) luka
5. Nekrosis menurun 3. Bersihkan dengan
(5) cairan
6. Tekstur membaik (5) Nacl\bersihkan
jaringan nekrotik
4. Berikan salep yang
sesuai kekulit/lesi
5. Pasang balutan
sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik
steril saat
melakukan
perwatan luka
7. Ganti balutan
sesuai eksudat dan
drainase
Edukasi :
1. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
2. Anjurkan
mengkondumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
3. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
prosedur
debridement
2. Kolaborasi
pemberian
antibiotik
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, maka 1. Identifikasi adanya
mobilitas fisik px nyeri atau keluihan
meningkat dengan kriteria fisik lainnya
hasil : 2. Identifikasi toleransi
a. Pergerakan ekstremitas fisik melalui ambulasi
meningkat (skala 5) 3. Monitor frekuensi
b. Kekuatan otot jantung dan tekann
meningkat (skala 5) darah sebelum
c. Rentang gerak ROM memulai ambulasi
meningkat (skala 5) 4. Monitor kondisi
15
d. Kelemahan fisik umum selama
menurun (skala 5) melakukan ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktifitas
ambulasi dengan alat
bantu (tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif tindakan keperawatan 1. Identifikasi penyebab
selama 3x24 jam maka peningkatan TIK
perfusi serebral px 2. Monitor tanda/gejala
meningkat dengan kriteria peningkatan TIK
hasil : 3. Monitor MAP
 Tingkat kesadaran 4. Monitor CVP
meningkat (skala 5) 5. Monitor CPP
 Tekanan intrakranial 6. Monitor status
menurun (skala 5) pernapasan
 Sakit kepala menurun 7. Mobnitor intake dan
(skala 5) output cairan
 Gelisan menurun 8. Monitor cairan serebro-
(skala 5) spinalis
 Nilai rata-rata tekanan
darah membaik (skala Terapeutik :
5) 1. Minimalkan stimulus
 Kesadaran membaik dengan menyediakan
(skala 5) lingkungan yang tenang
2. Berikan posisi
semifowler
3. Hindari maneuver
valsava
4. Cegah terjadinya kejang
5. Hindari penggunaan
16
PEEP
6. Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
7. Atur ventilator agar
PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi :
sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
diuretik osmosis, jika
perlu
pelunak tinja, jika perlu
17
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
ILUSTRASI KASUS
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 1 jam setelah masuk rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan jalur, keluarga mengatakan keadaan
klien muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien
segera dibawa ke RS Mardi Waluyo Blitar untuk mendapatkan pertolongan. Sesampainya di
RS klien dengan penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk keruangan
perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan jalan nafas dan
memasang ETT serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal 19 April 2021 jam 10.00 WIB.
Pada tanggal 19 April 2021 pukul 11.00 di lakukan pengkajian kasus keperawatan dan
didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 3 (E1V1M1), terpasang
monitor, terpasang monitor EKG, terpasang IVFD Ringerfundin gtt 20x/menit, terpasang
kateter, TD= 140/100 mmHg , RR= 30x/menit, T= 37°C, N= 60x/menit, adanya jejas di
daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah kanan berukuran 3cm dan terdapat
darah dari mulut.
18
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY
Data Umum
Nama : Tn.A
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kediri
No. Registrasi : 050817123
Diagnosa medis : Epidural Hematoma
Tanggal MRS : 19 April 2021 Pukul : 10.00
Tanggal pengkajian : 19 April 2020 Pukul : 10.30
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 10.00
Kategori triage : P1 P2 P3
Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint) :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami

kecelakaan lalu lintas.
19
Riwayat penyakit Sekarang :
Keluarga klien mengatakan , klien tidak sadarkan diri ± 1 jam setelah masuk rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas ditabrak oleh motor di jalan jalur, keluarga mengatakan keadaan
klien muntah-muntah dengan mengeluarkan cairan darah konsistensi cair pekat. Lalu klien
segera dibawa ke RS Mardi Waluyo Kota Blitar untuk mendapatkan pertolongan.
Sesampainya di RS klien dengan penurunan kesadaran GCS 3 (E1M1V1) langsung masuk
keruangan perawatan Prioritas 1 (Triage Merah) dan dilakukan tindakan membersihkan jalan
nafas dan memasang ETT serta alat bantu nafas ventilator pada tanggal 19 April 2021 jam
10.00 WIB. Pada tanggal 19 April 2021 pukul 10.30 di lakukan pengkajian kasus
keperawatan dan didapatkan hasil klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 2E
(E1VEM1), terpasang monitor, terpasang monitor EKG, terpasang IVFD Ringerfundin gtt
20x/menit, terpasang kateter, TD= 140/100 mmHg , RR= 30x/menit, T= 37°C, HR=
60x/menit, adanya jejas di daerah mata, pipi, luka di bagian kepala belakang sebelah kanan
berukuran 3 cm dan terdapat darah dari mulut.
Kasus non trauma(PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif = ketika bergerak
Q : Qualitas = seperti ditusuk-tusuk
R : Regio = kepala kanan
S : Severity = 10
T : Time = terus menerus
Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
1  Tida  Pasien mengatakan tidak nyeri
20
k Nyeri
 Pasien mengatakan sedikit
2  Nyeri
nyeri atau ringan
Ringan
 Pasien nampak gelisah
Nyeri Sedang  Pasien mengatakan nyeri masih bisa
ditahan/sedang
3  Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi
dalam keperawatan
Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat

ditahan/berat
4 Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku

pasien
berubah
 Pasien mengataan nyeri tidak

tertahankan/sangat berat
5  Nyeri
 Perubahan ADL yang
Sangat Berat
mencolok
( Ketergantungan ), putus asa
Menurut Wong Baker (Data Obyektif)
Kasus Trauma (SAMPLE) :
S : Signs and symptom =
pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dan kepalanya terbentur sangat keras, nyeri
kepala sangat tak tertahan, pasien mengalami muntah darah melalui mulut, pasien tidak
sadarkan diri 2 jam post kecelakaan
A : Allergies =
keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi makanan dan obat-obatan
M : Medication =
keluarga pasien mengatakan pasien belum mengkonsumsi obat apapun
21
P : Pertinent medical hystory =
pasien tidak memiliki riwayat dirawat/ sakit di rs
L : Last meal (or medication or menstrual period) =
sebelum berangkat bekerja pasien makan 1 piring dan minum teh hangat, kemudian px
mengalami kecelakaan dan muntah darah
E : Events surrounding this incident =
pasien sempat muntah darah ketika di tkp dan tidak sadarkan diri ketika perjalanan ke rs.
Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
Keluarga mengatakan Klien dulunya belum pernah mengalami kecelakaan berat seperti
sekarang ini dan juga tidak ada riwayat penyakit kronis dan akut sebelumnya seperti
hipertensi dan DM.
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi :
Ya Tidak
Jelaskan : -
2. Obyektif
Keadaan umum : Baik Sedang Lemah
A. AIRWAY
Snoring Ya Tidak
Gurgling Ya Tidak
Stridor Ya Tidak
Wheezing Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
22
Benda asing Ya Tidak
Sebutkan : -
B. BREATHING
Gerakan dada Simetris Asimeteris
Gerakan paradoksal Ya Tidak
Retraksi intercosta Ya Tidak
Retraksi suprasternal Ya Tidak
Retraksi substernal Ya Tidak
Retraksi supraklavikular Ya Tidak
Retraksi Intraklavikula Ya Tidak
Gerakan diafragma Normal Tidak
C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki Hangat Dingin
Kualitas nadi Kuat Lemah
CRT < 2 dt > 2 dt
Perdarahan Ya Tidak
D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
Alert : penurunan kesadaran
Verbal : tidak ada respon
Pain : tidak ada respon
Unresponsive : tidak sadar
GCS: Eye: 1 Verbal: 1 Motorik: 1 Total: 3
23
Pupil : Isokor Anisokor
Reaksi terhadap cahaya : Ya Tidak
E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury) :

Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan, luka 3cm di kepala belakang
sebelah kanan.
F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS
TD : 140/100 mmHg
RR : 30 x/menit
Nadi : 60 x/menit
Suhu : 37 0C Rektal Oral Aksiler
MAP : 70 mmHg
Infus : Ringer Fudin 300cc Kontinyu
Kateter urine : Terpasang Tidak
Produksi urine : 500 cc/jam
Warna urine : Kuning jernih Keruh Ada darah
NGT : Terpasang Tidak
Monitor jantung : Terpasang Tidak
Pulse Oxymetri : Terpasang Tidak
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
A. Darah Lengkap
Leukosit : 14,59 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 3,99 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
24
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 10,3 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit : 32,6 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 – 50 )
B. Kimia Darah
Ureum : 32 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1,00 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT : 23 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 14 ( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )
GD sewaktu : 150 (N = 100-200 mg/dl)
C. Analisa Elektrolit
Natrium : 145 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 41 ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida : 99 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )
D. Analisa Gas Darah
PH :..........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :..........................( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :..........................( N : 80 – 100 mmHg )
25
HCO3 :..........................( N : 21 – 28 )
SaO2 :..........................( N : >85 )
Base Excess :..........................( N : -3 – +3 )
PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :
Jenis Pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent Adanya garis fraktur yang jalannya melintang dengan

jalan arteri meningea
USG
EKG
EEG
CT-Scan Lesi hiperdens berbentuk bikonvex
MRI
26
Endoscopy
Lain-lain
G. GIVE COMFORT :
Memposisikan senyaman mungkin
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism = -
I : Injuries Suspected = -
V : Vital sign on scene = -
T : Treatment received = -
I. HEAD TO TOE ASSESSMENT
Kepala
Bentuk Normal Tidak
Contusio/memar Ya Tidak
Abrasi/luka babras Ya Tidak
Penetrasi/luka tusuk Ya Tidak
Burns/luka bakar Ya Tidak
Laserasi/jejas Ya Tidak
Swelling/bengkak Ya Tidak
Rambut dan kulit kepala Bersih Kotor
Grimace Ya Tidak
Battle’s sign Ya Tidak
Mata
Palpebra oedema Ya Tidak
27
Sklera Ikterik Kemerahan Normal
Konjungtiva Anemis Kemerahan Normal
Pupil Isokor Anisokor
Midriasis Ø : mm
Miosis Ø : mm
Reaksi terhadap cahaya : +/+
Racoon eyes Ya Tidak
Hidung
Bentuk Normal Tidak
Epistaksis Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Pernafasan cuping hidung Ya Tidak
Terpasang oksigen : 10 lpm
Gangguan penciuman Ya Tidak
Telinga
Bentuk Normal Tidak
Othorhea Ya Tidak
Cairan Ya Tidak
Gangguan pendengaran Ya Tidak
Luka Ya Tidak
Mulut
Mukosa Lembab Kering Stomatitis
28
Luka Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Muntahan Ya Tidak
Leher
Deviasi trakhea Ya Tidak
JVD Normal Meningkat Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid Ya Tidak
Deformitas leher Ya Tidak
Tenderness/kekakuan Ya Tidak
Laserasi Ya Tidak
Pain/nyeri Ya Tidak
Instability Ya Tidak
Crepitasi Ya Tidak
Thoraks
Deformitas Ya Tidak
29
Laserasi Ya Tidak
Crepitasi Ya Tidak
Gerakan paradoksal Simetris Tidak
Paru – paru
Pola nafas, irama: Teratur Tidak teratur
Jenis Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Lain-lain:
Suara nafas Vesikuler Bronkial Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
Ronkhi Wheezing Stridor Crackles

Lain-lain: -
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum : Warna ( ) Jumlah ( ) Bau ( ) Konsistensi ( )
Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS 2
Irama jantung Reguler Ireguler
S1/S2 tunggal Ya Tidak
Bunyi jantung tambahan Murmur Gallops Rhitme lain-lain : -
Nyeri dada Ya Tidak
30
Pulsasi Sangat kuat Kuat, teraba Lemah
Teraba Hilang timbul Tidak teraba
CVP : Ada Tidak ada
Tempat CVP Subklavia Brachialis Femoralis
Pacu jantung Ada Tidak ada
Jenis : Permanen Sementara
Abdomen
Jejas Ya Tidak
Distensi Ya Tidak
Massa Ya Tidak
Peristaltik usus : 20 x/menit
Mual Ya Tidak
Muntah Ya Tidak
Frekuensi ( ), Jumlah ( cc), Warna ( )
Pembesaran hepar Ya Tidak
Pembesaran lien Ya Tidak
Ekstremitas
Deformitas Ya Tidak
31
Restaint Ya Tidak
Kontraktur Ya Tidak
Parese Ya Tidak
Plegi Ya Tidak
Pulsasi Sangat kuat Kuat, teraba Lemah
Teraba Hilang timbul Tidak teraba
Fraktur Ya Tidak
Crepitasi Ya, di..... Tidak
Kekuatan otot
0 0
0 0
Oedema - -
- -
Kulit
Turgor Baik Sedang Jelek
32
Decubitus Ada Tidak Lokasi : -
Pelvis/Genetalia
Deformitas Ya Tidak
Perdarahan Ya Tidak
Crepitasi Ya Tidak
Kebersihan area genital Bersih Kotor
Priapismus Ya Tidak
Incontinensia urine Ya Tidak
Retensi Urine Ya Tidak
J. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Makan Sebelum Sakit Setelah Sakit

dan Minum
1. Jumlah / Waktu Pagi Pagi
Makan: 1 kali Makan: -
Minum: 2-3 kali Minum: infus 500cc/jam
Siang Siang
Minum: 2-3 kali Minum: imfus 500cc/jam
Malam Malam
Minum: 3-4 kali Minum: infus 500cc/ jam
2. Jenis Nasi: nasi putih Nasi: belum makaan nasi

Lauk: ayam, tahu, tempe, ikan karena belum sadar
Sayur: sop, dll Lauk: -
33
Minum: teh, susu, airputih Sayur: -
Minum: infus RL 500cc/jam
3. Pantangan / Alergi Tidakj ada Tidak ada
4. Kesulitan makan dan Tidak ada Tidak sadarkan diri

minum
5. Usaha untuk Belum ada Rencana pemasangan NGT
mengatasi masalah
b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi BAB /
BAK
1. Jumlah / Waktu Pagi Pagi

BAK: 2 kali BAK: 300cc
BAB: 1 kali BAB: -
Siang Siang
BAB: - BAB: -
Malam Malam
BAB: - BAB: -
2. Warna BAK: Kuning jernih BAK: Kuning jernih
BAB: Kuning kecoklatan BAB: Kuning kecoklatan
3. Bau BAK: Amoniak BAK: Amoniak
BAB: Khas tinja BAB: Khas tinja
4. Konsistensi BAK: Cair BAK: Cair
BAB: Lunak BAB: Lunak
5. Masalah eliminasi tidak ada tidak bisa ke KM sendiri
karena tidak sadar
6. Cara mengatasi Tidak ada Pemasangan kateter urine

masalah
34
c. Pola Istirahat Tidur
No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi :- Pasien tidak sadarkan diri

Siang : 2 jam
Malam : 7-8 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Pasien tidak sadarkan diri
3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

masalah gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada

tidur
5 Hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada

bangun
d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

No Pemenuhan Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1. Frekuensi mencuci 3 kali seminggu 1x seminggu

rambut
2. Frekuensi Mandi 2 kali sehari Diseka 2x/hari
3. Frekuensi Gosok gigi 3 kali sehari Tidak gosok gigi karena

terpasang ETT
4. Memotong kuku 2 kali seminggu 1 x seminggu
5. Ganti pakaian 2-3 kali sehari 1x/hari
35
K. INSPECT OF BACK POSTERIOR
Deformitas leher Ya Tidak
Laserasi Ya Tidak
L. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN
Nama Obat Dosis
Ceftriaxone 2x1 gr / iv
Paracetamol 3x1gr / iv
Omeperazole 1x40 ml / iv
Dobutamin 150gr kontinyu
Ringer fudin 500cc kontinyu
36
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1. Bersihan jalan napas tidak efektif adanya jalan napas buatan ditandai dengan
pemasangan ETT, tidak mampu batuk
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai dengan
tekanan darah meningkat, pola napas berubah
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer ditandai dengan
kerusakan jaringan kulit, nyeri akut, perdarahan
4. Gangguan mobilitas fisik berhubuungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
dengan kekuatan otot menurun, fisik lemah
5. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala
Kediri, 19 April 2021
(Yuni Amelia Sari)
37
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
DS : Trauma Bersihan Jalan Napas Tidak
 Keluarga px mengatakan Efektif
px mengalami pernurunan Penurunan kesadaran
kesadaran setelah
mengalami kecelakaan
 Keluarga px mengatakan Penurunan kemampuan
px sesak napas batuk
DO :
 Px tidak sadar Akumulasi mukus
 Px terpasang ventilator
 Ada sekret di selang ETT
dan mulut px
 Adanya reaksi intercosta
 Fase ekspirasi
memanjang
 Dispnea
 Adanya pernapasan
cuping hidung
 Suara nafas tambahan :
stridor
 TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 60 x/m
RR : 30x/m
S : 37°C
DS : Trauma Nyeri Akut

 Keluarga px mengatakan
kepalanya terbentur sangat
keras di aspal Robeknya arteri meningen
ada robekan di kepala
pasien Hematoma epidural
DO :
 Nadi : 60x/m Adanya luka terbuka
 Px tampak meringis
 Px tampak bersikap
protektif Kerusakan jaringan sekitar
 Px tampak gelisah luka
 Px tidak sadarkan diri
 P : ketika bergerak
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : kepala kanan
S : 10
38
T : Terus menerus
DS : Trauma Gangguan Integritas Kulit
adanya sobekan di kepala
px Robeknya arteri meningen
adanya darah yang keluar
dari kepala px Hematoma epidural
DO :
 Tampak adanya luka Adanya luka terbuka
terbuka di kepala bagian
kanan
 Adanya kerusakan Kerusakan jaringan sekitar
jaringan kulit luka
 Tampak ada perdarahan
 Tampak ada hematoma
DS : Trauma Gangguan Mobilitas Fisik
px mengeluh ketika
bergerak sakit Gangguan saraf motoric
px mengeluh nyeri saat Gangguan koordinasi gerak
bergerak ekstremitas
px mengatakan enggan Hemiplegi/ hemiparese
bergerak
DO :
 Tampak rentang gerak px
menurun
 Tampak sendi px kaku
 Tampak gerakan tidak

terkoordinasi
 Tampak gerakan px
terbatas
 Fisik px lemah
 Kekuatan otot = 0-0-0-0
DS : Luka, trauma/ fraktur kepala Resiko perfusi serebral

Keluarga px mengatakan px tidak efektif
tidak sadarkan diri Rusaknta pembuluh darah
DO : arteri meningeal
39
 K/U px tidak sadarkan
diri
 GCS E1V1M1 Darah memenuhi epidural
 Px terpasang ventilator
 Pupil anisokor
 Kebiruan sekitar mata Darah keluar dari vaskuler
(jejas)
 Kepala bengkak dan
asimetris Syok hemoragik
 TTV :
TD : 140/100 mmHg
Hipoksia otak
N : 60 x/m
RR : 30x/m
S : 37°C
Iskemik
40
INTERVENSI KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
DIAGNOSA INTERVENSI
HASIL
Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi :
efektif keperawatan selama 3x24
jam, maka pola napas px 1. Monitor pola napas
membaik dengan kriteria hasil (frekuensi,
: kedalaman, usaha
a. dispnea menurun napas)
(skala 5) 2. Monitor bunyi napas
b. frekuensi napas tambahan (mis.
membaik (skala 5) Gurgling, mengi,
c. kedalaman napas wheezing, ronchi)
membaik (skala 5) 3. Monitor sputum
(jumlah,
warna,aroma)
Terapeutik :
1. Pertahankan
kepatenan jalan
napas dengan head
tilt dan chin lift (jaw
trust jika curiga
trauma servical)
2. Posisikan
semifowler atau
fowler
3. Berikan minum
hangat
4. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
5. Lakukan
penghisapan lendir >
15 detik
6. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep mcgill
8. Berikan oksigen jika
perlu
Edukasi :
1. Anjurkan asupan
cairan 2000ml
41
perhari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator
ekspektorant
mukolitik jika perlu
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi lokasi,
jam, maka tingkat nyeri px karakteristik, durasi,
menurun dengan kriteria hasil frekuensi, kualitas,
: intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri skala 5 2. Identifikasi skala
(menurun) nyeri
b. Sikap protektif skala 5 3. Identifikasi respon
(menurun) nyeri non verbal
c. Gelisah skala 5 4. Identifikasi faktor
(menurun) yang memperberat
d. Ketegangan otot skala dan memperingan
5 (menurun) nyeri
e. Uterus teraba 5. Monitor
membulat skala 5 keberhasilan terapi
(menurun) komplementer yang
sudah diberikan
6. Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(kompres
hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat
dan tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,
42
periode dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 3 jam, Monitor karakteristik luka
maka integritas kulit dan Monitor tanda-tanda infeksi
jaringan meningkat dengan
kriteria hasil : Terapeutik :
a. Elastisitas meningkat 8. Lepaskan balutan
(5) dan plester secara
b. Kerusakan jaringan perlahan
menurun (5) 9. Cukur rambut
c. Kerusakan lapisan disekitar daerah luka
kulit menurun (5) 10. Bersihkan dengan
d. Nyeri menurun (5) cairan
e. Nekrosis menurun (5) Nacl\bersihkan
f. Tekstur membaik (5) jaringan nekrotik
11. Berikan salep yang
sesuai kekulit/lesi
12. Pasang balutan
sesuai jenis luka
steril saat melakukan
perwatan luka
14. Ganti balutan sesuai
eksudat dan drainase
Edukasi :
gejala infeksi
5. Anjurkan
mengkondumsi
makanan tinggi
kalori dan protein
6. Ajarkan prosedur
perawatan luka
43
secara mandiri
Kolaborasi :
3. Kolaborasi prosedur
debridement
4. Kolaborasi
pemberian antibiotik
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3x24
jam, maka mobilitas fisik px 1. Identifikasi adanya
meningkat dengan kriteria nyeri atau keluihan
hasil : fisik lainnya
a. Pergerakan 2. Identifikasi toleransi
ekstremitas meningkat fisik melalui
(skala 5) ambulasi
b. Kekuatan otot 3. Monitor frekuensi
meningkat (skala 5) jantung dan tekann
c. Rentang gerak ROM darah sebelum
meningkat (skala 5) memulai ambulasi
d. Kelemahan fisik 4. Monitor kondisi
menurun (skala 5) umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktifitas
ambulasi dengan alat
bantu (tongkat, kruk)
2. Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
3. Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
Edukasi
prosedur ambulasi
2. Anjurkan melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi
sederhana yang
harus dilakukan
Risiko perfusi serebral Setelah dilakukan tindakan Observasi :
tidak efektif keperawatan selama 3x24 jam 1. Identifikasi penyebab
maka perfusi serebral px peningkatan TIK
meningkat dengan kriteria 2. Monitor tanda/gejala
44
hasil : peningkatan TIK
a. Tingkat kesadaran 3. Monitor MAP
meningkat (skala 5) 4. Monitor CVP
b. Tekanan intrakranial 5. Monitor CPP
menurun (skala 5) 6. Monitor status
c. Sakit kepala menurun pernapasan
(skala 5) 7. Mobnitor intake dan
d. Gelisan menurun output cairan
(skala 5) 8. Monitor cairan
e. Nilai rata-rata tekanan serebro-spinalis
darah membaik (skala
5) Terapeutik :
f. Kesadaran membaik 1. Minimalkan stimulus
(skala 5) dengan menyediakan
lingkungan yang
tenang
2. Berikan posisi
semifowler
3. Hindari maneuver
valsava
4. Cegah terjadinya
kejang
5. Hindari penggunaan
PEEP
6. Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
PaCO2 optimal
8. Pertahankan suhu
tubuh normal
Kolaborasi :
1. Kolaborasi
pemberian sedasi dan
anti konvulsan, jika
perlu
2. Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi
pemberian pelunak
tinja, jika perlu
45
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. A No RM : 05081234

Umur : 28 th Alamat : Kediri
Hari Rawat :1 Dx. Medis : Epidural Hematoma
NO
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1 19/4/21 10.30 1. Memonitor pola napas Evaluasi Pukul 12.00
Hasil : RR 30x/m, S:
SPO2 80%, cuping  Keluarga px
hidung (+), reaksi mengatakan px masih
intercostae (+) belum sadar
O:
2. Memonitor bunyi napas  Px mengalami
tambahan penurunan kesadaran
Hasil : stridor (+)  RR 28x/m
 Px terpasang
3. Memonitor sputum ventilator
Hasil : dahak berwarna  Reaksi intercostae (-)
merah, jumlah ± 3cc  Px terpasang ETT
8,0mm
4. Mempertahankan
 Pemberian oksigen
kepatenan jalan napas
10-12 lpm (100%)
dengan
 Penghisapan lendir
Hasil :
didapatkan sputum
mempertahankan jalan
berwarna merah dan
napas dengan cara
berkurang
jawtrust
A : Masalah teratai
5. Memposisikan
sebagian
semifowler atau fowler
Hasil :
P: Pasien pindah di
Memberikan posisi
ruang perawatan
semi fowler
6. Melakukan
penghisapan lendir >
15 detik
Hasil : lendir berwarna
merah, jumlah ±3cc
7. Melakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
Hasil :
Memberikan oksigen
46
100% sebelum
dilakukan suction
8. Memberikan oksigen
Hasil :
px diberikan oksigen
10-12lpm
2 19/4/21 10.30 1. Mengidentifikasi Evaluasi pukul 12.00
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas  Keluarga px
nyeri mengatakan px belum
Hasil : sadarkan diri
P : ketika bergerak
Q : seperti ditusuk- O:
tusuk  Nadi : 70x/m
R : di kepala bagian  Px tidak sadarkan diri
kanan  Nilai CPOT :
S : 10 Ekspresi wajah = 0
T : terus menerus Gerakan tubuh = 0
2. Mengidentifikasi skala Toleransi terhadap
nyeri ventilator/gerakan = 0
Hasil : 10 Vokalisasi = 0
3. Mengidentifikasi Ketegangan otot = 0
respon nyeri non verbal
Hasil : A = masalah teratasi
Grimace sering sebagian
memegang kepala
4. Mengidentifikasi faktor P = pasien pindah di
yang memperberat dan ruang perawatan
memperingan nyeri
Hasil :
Ketika bergerak dan
memposisikan kepala
5. Memonitor efek
samping penggunaan
analgetik
Hasil : tidak ada
6. Mengontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri
Hasil : Memberikan
posisi semi fowler
tanpa bantal
7. Memfasilitasi istirahat
dan tidur
Hasil : px tidak
sadarkan diri setelah 1
jam mrs
8. Memberikan analgetik
47
Hasil :
Pemberian obat
analgesic ketorolac
10mg/2jam
3 19/4/21 10.30 1. Memonitor Evaluasi pukul 12.00
karakteristik luka
Hasil : luka terbuka, S:
robekan berukuran  Keluarga px
3cm, ada perdarahan. mengatakan tidak ada
2. Memonitor tanda-tanda tanda-tanda infeksi
infeksi
Hasil : O:
Rubor : ada kemerahan  Tampak luka telah
Dolor : ada nyeri sekitr dibalut
luka  Tidak ada kemerahan
Kalor : adanya panas sekitar luka
diarea luka  Teraba hangat disekitar
Tumor : ada sedikit luka
pembengkakan di area  Ada pembengkakan
luka disekitar luka
Fungsiolesa : kepala  Kepala tidak bergerak
sakit untuk bergerak
 Perdarahan minimal
 Tampak ada hematoma
3. Bersihkan dengan
cairan Nacl\bersihkan
A : masalah teratasi
jaringan nekrotik
sebagian
Hasil :
Luka dibrsihkan
P : pasien pindah ke
menggunakan cairan
ruang perawatan
Nacl
4. Pasang balutan sesuai
jenis luka
Luka di balut dengan
menggunakan kassa
steril dan ditutup dekan
hipafix
steril saat melakukan
perwatan luka
Hasil :
Menggunakan sarung
tangan steril

gejala infeksi
Hasil :
Menjelaskan kepada
keluarga tanda gejala
infeksi
48
7. Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein
Hasil :
Menganjurkan untuk
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori
dan protein jika px
sudah sadar
8. Memberikan antibiotik
ceftriaxone 500mg/hari
adanya nyeri atau
keluihan fisik lainnya S:
Hasil : -
Pasien mengalami
trauma pada kepala O:
 Px tidak sadarkan diri
2. Identifikasi toleransi
fisik melalui ambulasi  Tampak rentang gerak
Hasil : px menurun
Px diberikan posisi
semi fowler  Fisik px lemah
 Kekuatan otot = 0-0-0-0

3. Monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi A : masalah teratasi
Hasil : px masih belum sebagian
mampu melakukan
ambulasi mandiri P : pasien pindah diruang
perawatan
prosedur ambulasi
Hasil : menjelaskan
kepada keluarga
tentang manfaat
ambulasi
5. Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
Hasil : ambulasi
menggunakan
pengganjal bantal
penyebab peningkatan
TIK S:
Hasil : adanya Keluarga px mengatakan
49
perdarahan di epidural px tidak sadarkan diri
2. Memonitor O:
tanda/gejala  K/U px tidak sadarkan
peningkatan TIK diri
Hasil : TD 90/60mmhg,  GCS E1V1M1
Papil edema, kekuatan  Px terpasang ventilator
otot 0-0-0-0  Papil edema
 Kebiruan sekitar mata
3. Monitor MAP (jejas)
Hasil : 70mmHg  Kepala bengkak dan
asimetris
4. Monitor status
 TTV :
pernapasan
TD : 100/80 mmHg
Hasil : RR 30x/m,
N : 70 x/m
terpasang ETT dan
RR : 28 x/m
ventilator, pemberian
S : 37,5°C
O2 10-12lpm
A : Masalah teratasi
5. Monitor intake dan
sebagian
output cairan
Hasil : input pemberian
P : Lanjutkan Intervensi
ringer fudin 500cc
2, 3,4, 5, 10
kontinyu
6. Monitor cairan serebro-

spinalis
Hasil : adanya
penumpukan darah di
antara tulang tengkorak
dan lapisan yang
menyelimuti otak/ dura
7. Berikan posisi
semifowler
Hasil : memberikan
posisi semi fowler
8. Cegah terjadinya
kejang
Hasil : memasang
orofaring

PaCO2 optimal
Hasil : pemberian O2
10-12lpm
10. Pertahankan suhu

tubuh normal
50
Hasil ; Suhu 37°C
51
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam bab ini berisi tentang analisa teori dengan kasus Asuhan Keperawatan
Profesional Emergency Pada Pasien Tn. A Dengan Epidural Hematoma kemudian dianalisa.
Penulis melakukan perawatan selama klien berada di IGD dengan menggunakan proses
keperawatan.
A. Pengkajian
Pada tahap ini dengan berbagai cara untuk memperoleh data. Data yang diperoleh dari
wawancara yang bersumber dari pasien dan keluarga. Kemudian dilakukan analisa antara
sumber dengan data yang diperoleh oleh penulis
1. Keluhan utama saat dikaji
Tanda : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas.
Sedangkan data pengkajian yang sama dengan teori adalah :
1. Keluhan utama saat dikaji
Dalam pengkajian keperawatan penulis memperoleh data yang sama yaitu klien
mengalami penurunan kesadaran
B. Diagnosa
Pengumpulan diagnosa dengan pernyataan yang menggambarkan respons manusia
(keadaan sehat atau perubahan pola interaksi aktual atau potensial) dari individu atau
kelompok tempat perawat secara legal mengidentifikasi dan perawat dapat memberikan
intervensi secara pasti.
Diagnosa yang muncul pada Tn. A :
40
C. Intervensi
Intervensi yang dilakukan berdasarkan masing-masing diagnosa keperawatan yang
ditemukan penulis selama mengasuh kasus kelolaan pada Tn.A adalah :
Manajemen jalan napas
Observasi :
a. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, wheezing,
ronchi)
c. Monitor sputum (jumlah, warna,aroma)
Terapeutik :
a. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head tilt dan chin lift
(jaw trust jika curiga trauma servical)
b. Posisikan semifowler atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan lendir > 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep mcgill
h. Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
a. Anjurkan asupan cairan 2000ml perhari, jika tidak kontraindikasi

b. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian bronkodilator ekspektorant mukolitik jika

perlu
Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
41
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
f. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
a. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (kompres
hangat/dingin)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Observasi
a. Monitor karakteristik luka
b. Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
a. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
b. Cukur rambut disekitar daerah luka
c. Bersihkan dengan cairan Nacl\bersihkan jaringan nekrotik
d. Berikan salep yang sesuai kekulit/lesi
e. Pasang balutan sesuai jenis luka
f. Pertahankan teknik steril saat melakukan perwatan luka
g. Ganti balutan sesuai eksudat dan drainase
42
Edukasi
a. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
b. Anjurkan mengkondumsi makanan tinggi kalori dan protein
c. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
a. Kolaborasi prosedur debridement
b. Kolaborasi pemberian antibiotik
Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluihan fisik lainnya
b. Identifikasi toleransi fisik melalui ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan tekann darah sebelum memulai
ambulasi
d. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Terapeutik
a. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu (tongkat, kruk)
b. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
ambulasi
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
b. Anjurkan melakukan ambulasi dini
c. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan

Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi :
a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
c. Monitor MAP
d. Monitor CVP
e. Monitor CPP
43
f. Monitor status pernapasan
g. Mobnitor intake dan output cairan
h. Monitor cairan serebro-spinalis
Terapeutik :
a. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
b. Berikan posisi semifowler
c. Hindari maneuver valsava
d. Cegah terjadinya kejang
e. Hindari penggunaan PEEP
f. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
g. Atur ventilator agar PaCO2 optimal
h. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
b. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
c. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
D. Implementasi
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu pasien dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemulihan kesehatan.
Dalam pelaksanaan penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang
telah disusun.
Diagnosa :
E. Evaluasi
Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis selama klien di IGD, terdapat
pola napas tidak efektif berhubungan dengan gangguan neurologis masalah ini
44
belum teratasi dikarenakan klien masih terpasang ETT dan belum sadarkan diri.
nyeri akut pada px dengan epidural hematoma dan belum teratasi
Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan oleh penulis ada gangguan integritas
kulit karena adanya luka robekan 3cm pada px dan sudah diberikan balutan dan
curiga adanya tanda-tanda infeksi
Dalam asuhan keperawatan yang dilakukan penulis ada gangguan mobilitas fisik
yang belum teratasi karena pasien tidak sadar.
5. Risiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala
Risiko perfusi tidak efektif berhubungan dengan cedera kepala masalah ini belum
teratasi dikarenakan klien masih belum sadarkan diri.
45
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Setelah melaksanakan Asuhan Keperawatan Profesional Emergency kepada Tn. A
dengan Epidural Hematom, selama klien berada di IGD dengan menggunakan pendekatan
proses keperawatan yang terdiri dari : Pengkajian, diagnosa, perencanaan keperawatan,
catatan perkembangan (pelaksanaan dan evaluasi) dan dokumentasi, maka penulis
menarik kesimpulan bahwa kasus gagal jantung kongestif dalam memberikan asuhan
keperawatan perlu adanya intervensi.
1. Pengkajian
Dalam pengkajian data yang di peroleh sesuai dengan teori
2. Diagnosa yang muncul saat studi kasus :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif adanya jalan napas buatan ditandai dengan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai dengan
c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer ditandai dengan
d. Gangguan mobilitas fisik berhubuungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
e. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala
3. Intervensi
Rencana tindakan keperawatan sesuai dengan teori
4. Evaluasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama klien berada di IGD dapat
disimpulkan bahwa diagnosa yang muncul dalam teori pada saat tindakan
keperawatan ada 2 diagnosa. Serta diagnosa yang belum teratasi antara lain :
a. Bersihan jalan napas tidak efektif adanya jalan napas buatan ditandai dengan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (trauma) ditandai dengan
c. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan neuropati perifer ditandai dengan
43
d. Gangguan mobilitas fisik berhubuungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai
e. Resiko perfusi serebral tidak efektif ditandai dengan cedera kepala
B. Saran
1. Bagi pasien
Penulis berharap agar masyarakat atau pasien dapat memahami penyakit dan
melakukan hidup sehat disekitar lingkungan dan selalu berhati-hati ketika
mengendarai kendaraan bermotor.
2. Bagi institusi keperawatan
Hasil studi kasus ini diharapkan dapat menambah keluasan ilmu terapan bidang
keperawatan dalam memberi dan menjelaskan tentang epidural hematoma.
44
DAFTAR PUSTAKA
Bare & Smeltzer.2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddart (Alih
bahasa Agung Waluyo) Edisi 8 vol.3. Jakarta :EGC
Cheung PSY et all. 2007. Outcome of traumatic axtradural haematoma in hongkong. Trauma
and emergency centre. In injury int. J care injured. Hongkong.
Greenberg, M. (2016). Handbook of Neurosurgery (8 ed.). New York: Thieme.
Gupta S et all, 2016 impact of helmet use on severity of epidural hematoma in cambodia,
departement of neurosurgery, cambodia
Mendelow AD, crawford PJ. 1997. Primary and secondary brain injury. In Head injury.
Edited by peter reilly and ross bullock. London.
Ndoumbe A, et all. 2016. Epidemiological analysis of surgically treated acute traumatic
epidural hematoma, university hospital centre of yaounde, cameroon, in scientific
research publishing.
Vik a et all. 2008. relationship of dose of intracranial hypertension to outcome in severe
traumatic brain injury, departement of neurosurgery norwegian universitu of
science. In J neurosurg. Norwegia.
Wani AA, et all. 2008. Controversy in use of mannitol in head injury. Departement
neurosurgery, sher I kashmir institute of medical science, srinagar. India in indian
journal of neurotrauma.
iv

Revisi LP Epidural Hematoma Yuni Amelia Sari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Revisi LP Epidural Hematoma Yuni Amelia Sari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESIONAL

EMERGENCY PADA TN.A DENGAN DIAGNOSA EPIDURAL HEMATOMA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN PROFESIONAL EMERGENCY

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PROFESIONAL

DEPARTEMEN KEPERAWATAN PROFESIONAL EMERGENCY

NAMA : YUNI AMELIA SARI

Kediri, 19 April 2021

A. Bagi Institusi Pendidikan

Gambar 1.1 Epidural hematoma

2. Diagnosa Yang Mungkin Muncul

Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi

PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY

Jenis kelamin : Laki-laki

No. Registrasi : 050817123

Diagnosa medis : Epidural Hematoma

Tanggal MRS : 19 April 2021 Pukul : 10.00

Tanggal pengkajian : 19 April 2020 Pukul : 10.30

Bila pasien di IGD

Triage pada pukul : 10.00

Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran setelah mengalami

Kasus non trauma(PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif = ketika bergerak

Q : Qualitas = seperti ditusuk-tusuk

R : Regio = kepala kanan

T : Time = terus menerus

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1  Tida  Pasien mengatakan tidak nyeri

Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat

4 Pasien sangat gelisah

 Fungsi mobilitas dan perilaku

 Pasien mengataan nyeri tidak

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom =

keluarga pasien mengatakan pasien belum mengkonsumsi obat apapun

pasien tidak memiliki riwayat dirawat/ sakit di rs

L : Last meal (or medication or menstrual period) =

E : Events surrounding this incident =

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah

Gerakan paradoksal Ya Tidak

Retraksi intercosta Ya Tidak

Retraksi suprasternal Ya Tidak

Retraksi substernal Ya Tidak

Retraksi supraklavikular Ya Tidak

Retraksi Intraklavikula Ya Tidak

Gerakan diafragma Normal Tidak

Akral tangan dan kaki Hangat Dingin

Kualitas nadi Kuat Lemah

CRT < 2 dt > 2 dt

Alert : penurunan kesadaran

Verbal : tidak ada respon

Pain : tidak ada respon

Unresponsive : tidak sadar

GCS: Eye: 1 Verbal: 1 Motorik: 1 Total: 3

Reaksi terhadap cahaya : Ya Tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury) :

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

Suhu : 37 0C Rektal Oral Aksiler

Infus : Ringer Fudin 300cc Kontinyu