LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

TN.E DENGAN DIAGNOSA CVA ICH DI RUANG ICU

RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Oleh :
NOVIRDA LILA NUR KHAMIDAH
NIM. 40220023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2021
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
TN.E DENGAN DIAGNOSA CVA ICH DI RUANG ICU
RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR

DEPARTEMEN KEPEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

NAMA : NOVIRDA LILA NUR KHAMIDAH

NIM : 40220023
PRODI : PENDIDIKAN PROFESI NERS

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan (CI)

(…………………………………….) (…………………………………….)
A. KONSEP CVA ICH
1. DEFINISI
Cerebro vascular accident (CVA) atau biasa dikenal sebagai stroke, suatu
penyakit neurologis yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak secara
mendadak yang mengakibatkan kelumpuhan anggota gera, gangguan bicara, proses
berpikir, dan bentuk kecacatan yang lain akibat gangguan fungsi otak (Okdiyantino,
Sri S, & Setyaningsih, 2019)
Intracerebral Hemorrhage (ICH) adalah suatu keadaan perdarahan yang terjadi
dalam substansi otak, seringkali terjadi pada pasien hipertensi dan atherosclerosis
serebral karena perubahan degenaratif kedua penyakit tersebut menyebabkan ruptur
pada pembuluh darah. Perdarahan/hemoragi yang terjadi juga dapat diakibatkan
oleh keadaan patologi pada arteri, tumor otak, dan penggunaan medikasi seperti
antikoagulan oral, amfetamin, dan obat-obatan narkotik (kokain).
Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak akut fokal maupun
global akibat terhambatnya aliran darah ke otak karena perdarahan (stroke
hemoragik) ataupun sumbatan (stroke iskemik)dengan gejala dan tanda sesuai
bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat,atau
kematian (Usrin, Mutiara, & Yusad, 2011).

2. KLASIFIKASI

berdasarkan kelainan patologis, secara garis besar stroke dibagi dalam 2 tipe
yaitu: ischemic stroke disebut juga infark atau nonhemorrhagic disebabkan oleh
gumpalan atau penyumbatan dalam arteri yang menuju ke otak yang sebelumnya
sudah mengalami proses aterosklerosis. Ischemic stroke terdiri dari tiga macam
yaitu embolic stroke, thrombotic stroke dan hipoperfusi stroke. Tipe kedua adalah
hemorrhagic stroke merupakan kerusakan atau "ledakan" dari pembuluh darah di
otak, perdarahan dapat disebabkan lamanya tekanan darah tinggi dan aneurisma
otak. Ada dua jenis stroke hemorrhagic: subarachnoid dan intraserebral[1]. Akibat
yang ditimbulkan oleh serangan stroke diantaranya kelemahan (lumpuh sebagian
atau menyeluruh) secara mendadak, hilangnya sensasi berbicara, melihat, atau
berjalan, hingga menyebabkan kematian (Arifianto, Sarosa , & Setyawati, 2014).

Intracerebral hematoma
 Kondisi ini merupakan jenis CVA ICH yang paling umum. Kondisi
ini biasanya terjadi bukan karena cedera. Gejala pada kondisi ini bisa
muncul dalam hitungan menit atau jam, meliputi:

1. Sakit kepala
2. Kesulitan berbicara
3. Mual
4. Muntah
5. Kesadaran menurun
6. Kelemahan di satu bagian tubuh
7. Tekanan darah tingggi

3. ETIOLOGI
Stroke dapat disebabkan oleh thrombosis vena, faktor risiko penyebab stroke
adalah tekanan darah tinggi, diabetes, atrial fibrilation, kadar kolesterol tinggi,
merokok, alkohol dan penggunaan obat-obatan terlarang. Bahkan studi terbaru
menyebutkan polusi udara muncul sebagai faktor risiko stroke sedunia (Amiman,
Tumboimbela, & Kembuan, 2016).
4. MANIFESTASI KLINIS
Stroke hemoragik (stroke perdarahan) yang terjadi akibat pecahnya pembuluh
darah otak . Gangguan vaskularisasi otak ini memunculkan berbagai manifestasi
klinis seperti kesulitan berbicara, kesulitan berjalan dan mengkoordinasikan
bagianbagian tubuh, sakit kepala, kelemahan otot wajah, gangguan penglihatan,
gangguan sensori, gangguan pada proses berpikir dan hilangnya kontrol terhadap
gerakan motorik yang secara umum dapat dimanifestasikan dengan disfungsi
motorik seperti hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi tubuh) atau hemiparesis
(kelemahan yang terjadi pada satu sisi tubuh) (7,8). Disfungsi motorik yang terjadi
mengakibatkan pasien mengalami keterbatasan dalam menggerakkan bagian
tubuhnya sehingga meningkatkan risiko terjadinya komplikasi (Sari, Agianto, &
Wahid, 2015)

Manifestasi klinik dari intracerebral hemoragi yaitu :

a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
membesarnya hemoragic.
b. Pola pernapasan dapat secra progresif menjadi abnormal
c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal
d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
 e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
motorik dapat timbul segera atau secara lambat.
f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan
peningkatan tekanan intra cranium
5. PATOFISIOLOGI
Patofisiologi ICH (Intracerebral Hemorrhage)

Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria

serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. keluarnya darah dari
pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya,
sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang
keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan
vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebarkeseluh
hemisfer otak dan lingkatran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini
merupakan lekukan-lekukan bedinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat
yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat
melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah
yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. bila aliran darah ke
otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian
aktifitas listrik pada neuron tetapi stroktur sel masih baik, sehingga gejala ini
massih revisibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari
darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat
tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik
akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan terjadi
jelas/lessi yang tidak putih lagi(ireversibel)dan kemudian kematian. Pedarahan
dapata meninggikan tekana intrakranial dan menyebabkan ischemic di daaerah lain
yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke
otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan
konstan dapat berlangsung beberapa meni, jam bahkan beberapa hari.
(Corwin,2009).

6. KOMPLIKASI
Menurut Batticaca (2008)
1. Gangguan otak yang berat
2. Kematian bila tidak dapat mengontrol respons pernafasan atau
kardiovaskular
3. Infark serebri
 4. Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif
5. Fistula caroticocavernosum
6. Epistaksis
7. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal
7. PENATALAKSANAAN
Penanganan terhadap pasien stroke terutama pasien baru seharusnya
dilakukan dengan cepat dan tepat. Kepstian penentuan tipepatologi stroke secara
dini sangat penting untuk pemberian obat yang tepat guna mencegah dampak yang
alebih fatal. Prosedur utama diagnosis stroke (Arifianto, Serosa, & Setyawati,
Klasifikasi Stroke Berdasarkan Kelainan Patologis dengan Learning Vektor
Quantization, 2014). (Gold Standart) menggunakan Computed Tomography ( CT )
scan, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Elektrokardiogram (EKG atau ECG)
(Arifianto, Sarosa, & Setyawati, Klasifikasi Stroke Berdasarka Kelainan Patologis
dengan Learning Vektor Quantization, 2014). Diagnosis penyakit stroke dapat juga
dilakukan melalui pemeriksaan klinis mulai dari menanyakan gejala yang dirasakan
pasien, anamnesis atau pengambilan data riwayat penyakit pasien dan keluarganya,
dan pemeriksaan neurologi.
8. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORI
1. Pengkajian
Menurut Muttaqin, (2008) anamnesa pada stroke meliputi:

1) Pengkajian psikososiospiritual

Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang

memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping
yang digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien
terhadap penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam
keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan
sehari-harinya, baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat. Apakah ada
dampak yang timbul pada klien yaitu timbul seperti ketakutan akan
kecacatan, rasa cemas, rasa ketidakmarnpuan untuk melakukan aktivitas
secara optimal, dan pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan citra
tubuh).Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan
konsep diri menunjukkan klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan,
 rnudah marah, dan tidak kooperatif. Dalam pola penanganan stres, klien
biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena
gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Dalam pola rata
nilai dan kepercayaan, klien biasanya jarang melakukan ibadah spiritual
karena tingkah laku yang tidak stabil dan kelemahan/kelumpuhan pada salah
satu sisi tubuh.
2) Pemeriksaan fisik
Setelah melakukan anamnesi yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis.
Pengkajian Saraf Kranial
Menurut Muttaqin, (2008) Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial
I-X11.\

a. Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.

b. Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer

di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-spasial
(mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area spasial) sering
terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak dapat
memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.

c. Saraf III, IV dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
satu sisi otot-otot okulasi didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.

d. Saraf V. pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf

trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu
sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.

e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris dan
otot wajah tertarik kebagian sisi yang sehat.

f. Saraf VIII. Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

g. Saraf IX dan X. kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan

membuka mulut
 h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokledomastoideus dan trapezius.

i. Saraf XII. Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,
serta indra pengecapan normal
3) Pengkajian sistem motorik
a. Inpeksi Umum. Didapatkan himplegia (paralisis pada salah satu sisi) karena
lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau kelemahan salah satu
sisi tubuh adalah tanda yang lain.
b. Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstermitas
c. Tonus otot. Didapatkan meningkat
4) Pengkajian sistem sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi. Pada persepsi terdapat ketidakmampuan untuk
menginterpretasikan sensasi. Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras
sensori primer di antara mata dan korteks visual.
2. Diagnosa keperawatan yang sering muncul
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif b/d peningkatan TIK
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d kerusakan batuk, ketidakmampuan
mengatasi lendir
3. Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting b/d kelemahan
4. Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot
5. Pola napas tidak efektif b/d suplai O2 inadekuat
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN
Pola napas tidak Setelah dilakukan Observasi :
efektif b/d suplai asuhan keperawatan - Monitor pola napas
O2 inadekuat 2x24 jam maka pola (frekuensi, kedalaman, usaha
napas membaik napas)
Dengan kriteria hasil :
- Monitor bunyi napas
- Dispnea (5)
tambahan (mis.gurgling,
- Penggunaan otot
mengi, wheezing, ronkhi
bantu napas (5)
kering)
- Pemanjangan fase
- Monitor sputum (jumlah,
ekspirasi (5)
warna, aroma)
- Frekuensi napas
(5) Terapeutik :
- Kedalaman napas - Pertahankan kepatenan jalan
(5) napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau
fowler
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

2. Bersihan jalan Setelah dilakukan Observasi :

napas tidak efektif asuhan keperawatan - Monitor pola napas
b/d kerusakan 2x24 jam maka (frekuensi, kedalaman, usaha
batuk, bersihan jalan napas napas)
ketidakmampuan meningkat
- Monitor bunyi napas
mengatasi lendir Dengan kriteria hasil :
- produksi sputum tambahan (mis.gurgling,
(5) mengi, wheezing, ronkhi
- mengi (5) kering)
- Monitor sputum (jumlah,
 - wheezing (5) warna, aroma)
- frekuensi napas
(5) Terapeutik :
- Pertahankan kepatenan jalan
- pola napas (5)
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma servikal)
- Posisikan semi-Fowler atau
fowler
- Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu.

3 Gangguan Observasi :
mobilitas fisik b/d - identifikasi adanya nyeri
penurunan atau keluhan fisik
kekuatan otot lainnya
- identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
- monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum memulai
ambulasi
- monitor kondisi umum
selama melakukan
ambulasi

terapeutik :
- fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu (mis.tongkat,
kruk)
- fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
 perlu
- libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

edukasi :
- jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- anjurkan melakukan
ambulasi dini
- ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
Format Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Data umum
Nama : Tn.E
Umur : 56 Thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Alamat : Jl. Kedondong Turi Sukorejo
No. Registrasi : 672776
Diagnosa medis : CVA ICH
Tanggal MRS : 28-06-2021 Pukul : 18.00
Tanggal pengkajian : 29-06-2021 Pukul : 10.00
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 18.00
Kategori triage : P1 P2 P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint) Kelemahan tungkai dan tangan kiri dan pusing
Riwayat penyakit Sekarang :
Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di bawa ke
RS secara lengkap.
kiriman dari IGD MRS tanggal 27-06-2021, sampai di ruangan 28-06-2021 jam 06.15
dengan diagnose CVA dengan keluhan keluarga pasien mengatakan tangan dan kaki
kiri lemas, tidak bisa diajak bicara sejak sore MRS, k/u lemah GCS : 113 TD : 180/120
GDA : 104 S :36,2C SPO2 : 97
Kasus non trauma(PQRST) :
P : Provoking atau Paliatif
...................................................................................................

Q : Qualitas
...................................................................................................
R : Regio
.................................................................................................
S : Severity
………………………………………………………………..
T : Time
……………………………………………………………….

Menurut Skala Intensitas Numerik(Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research(Data Obyektif)

Intensitas
No Diskripsi
Nyeri
 T
 Pasien mengatakan
1 idak
tidak nyeri
Nyeri
 N  Pasien mengatakan
2 yeri sedikit nyeri atau ringan
Ringan  Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri
 N masih bisa ditahan / sedang
3 yeri  Pasien nampak gelisah
Sedang  Pasien mampu sedikit
berpartisipasi dlm keperawatan
 Pasien mengatakan
nyeri tidak dapat ditahan /
berat
 N
4  Pasien sangat gelisah
yeri Berat
 Fungsi mobilitas dan
perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengataan
 N nyeri tidak tertahankan / sangat
yeri berat
5
Sangat  Perubahan ADL yang
Berat mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE):

S : Signs and symptom………………………………………………………………..
A : Allergies
……………………………………………………………….
M : Medication
………………………………………………………………..
P : Pertinent medical hystory
………………………………………………………………..
L : Last meal (or medication or menstrual period)
………………………………………………………………..
E : Events surrounding this incident
………………………………………………………………..
 Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
Stroke, Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada
Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksisubsternal  Ya  Tidak
Retraksisupraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT <3 dt >3 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar tapi berespon
terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/
reflek gag
GCS Eye: 2 Verbal: 1 Motorik: 3 Total: 5
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT(focus pada area injury)

Ada bekas jahitan/pembedahan bagian kepala

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 225/120 mmHg
 RR : 36x/menit
Nadi : 123x/menit
Suhu :36,7˚C  Rektal  Oral  Aksiler
Infus : NS 20tpm
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : 80 cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit :12.700 ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit : 6.080.000 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 236.000 ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin : 17,0 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit:..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV :..........................( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum : 21 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :1,60 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :.........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :......................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :.......................( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :........................( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess :........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis Pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG
 EEG
CT-Scan ICH pada lobus parietalis kiri dengan
estimasi volume 34cc di sertai SAH pada
regio frontotemporai kiri yang menyebabkan
midlene shifting ke kanan sebesar 0,8cm
Subcute ischemic cerebral infartion pada
corona radiata kiri
MRI
Endoscopy
Lain-lain

G. GIVE COMFORT
...............................................................................................
...............................................................................................

H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
I : Injuries Suspected…………………………………………………………………...
V : Vital sign on scene …………………………………………………………………...
T : Treatment received …………………………………………………………………...

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: 3 mm
 Miosis Ø: 3 mm.
Reaksi terhadap cahaya: baik/baik
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: 10 lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid  Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama:  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:...........
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
 Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna......... Jumlah.................. Bau....................
Konsistensi................

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS..................
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme lain-
lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus 30x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak

Kekuatan otot 1 1
1 1
Oedema - -
- -

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Makan dan
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi : -
Makan : 1x Siang : -
Siang Malam : -
Makan : 1x
Malam
Makan : 1x
Minum : 2-3x
2 Jenis Nasi : putih Nasi : -
Lauk : ayam, tahu, Lauk : -
tempe, daging Sayur : -
Sayur : sop, bening Minum/Infus
Minum : air putih, es : RL : 1000
3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada
Alergi
4 Kesulitan Tidak ada Pasien tidak
makan dan sadar
minum
5 Usaha untuk Tidak ada Terpasang
mengatasi NGT
masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Eliminasi
BAB / BAK
 1 Jumlah / Pagi : BAK : -
Waktu 1x BAB 1x
Siang : BAK :
1x
Malam : BAK
1x
2 Warna BAB : Kuning -
kecoklatan
BAK : Kuning
kecoklatan
3 Bau BAB : Busuk -
BAK : Khas
amoniak
4 Konsistensi BAB : Lembek -
BAK : Jernih
5 Masalah Tidak ada -
eliminasi
6 Cara Tidak ada -
mengatasi
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

No Pemenuhan Istirahat Sebelum Sakit Setelah Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak -
Siang : 1 jam
Malam : 6-8 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada -
3 Upaya mengatasi masalah Tidak ada -
gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah Tidak ada -
tidur
5 Hal yang mempermudah Tidak ada -
bangun
d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene
No Pemenuhan Sebelum Setelah
Personal Hygiene Sakit Sakit
1 Frekuensi mencuci 2x/mgg Belum
rambut mencuci
rambut
2 Frekuensi Mandi 2x/hari -
3 Frek. Gosok gigi 2x/hari -
4 Memotong kuku 1x/mgg -
5 Ganti pakaian 2x/hari -

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
 Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Midazolam 2 mg Popofol 80 mg
Fentanyl 100 mg RL 1000
Rocuronium 50 mg

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Pola napas tidak efektif b/d suplai O2 inadekuat
 ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : - Hipertensi, cva Pola napas tidak
DO : efektif b/d suplai O2
- Penggunaan otot bantu Pecahnya pembulu darah inadekuat
pernapasan otak
- fase eksirasi
Darah masuk ke dalam
memanjang
jaringan otak
- pola napas abnormal
- Terpasag otot bantu Darah membentuk massa
pernapasan atau hematoma
- Ada bunyi tambahan
ronkhi Gangguan aliran darah dan
RR : 36x/m oksigen ke otak
SPO2 : 84
Pernapasan dangkal
N : 36x/m
TD : 225/120 mmHg Penggunaan otot pernapasan

Pola napas tidak efektif

 RENCANA KEPERAWATAN

N DX KEP TUJUAN INTERVENSI

O
1. Pola napas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif asuhan - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
b/d suplai keperawatan 2x24 usaha napas)
O2 jam maka pola - Monitor bunyi napas tambahan
inadekuat napas membaik
(mis.gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
Dengan kriteria
hasil : kering)
- Dispnea (5) - Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
- Penggunaan
Terapeutik :
otot bantu napas - Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
(5) head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
- Pemanjangan curiga trauma servikal)
fase ekspirasi - Posisikan semi-Fowler atau fowler
(5) - Lakukan penghisapan lendir kurang dari
- Frekuensi napas 15 detik
(5) - Lakukan hiperoksigenasi sebelum
- Kedalaman penghisapan endotrakeal
napas (5) - Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi :
- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn E
Dx Medis : CVA ICH

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF

DX
1. 29/05/21 10.00 - Memonitor pola napas S: -
(frekuensi 36x/m,
kedalaman, usaha napas) O:
- Px menggunaan otot
- Memonitor bunyi napas
bantu pernapasan
tambahan (ronkhi)
ventilator
- Pertahankan kepatenan
- fase eksirasi
jalan napas dengan head-
memanjang
tilt dan chin-lift (jaw-
- pola napas abnormal
thrust jika curiga trauma
- Px terpasag otot bantu
servikal)
pernapasan
- Posisikan semi-Fowler
- Ada bunyi tambahan
atau fowler
ronkhi
- Lakukan penghisapan
RR : 36x/m
lendir kurang dari 15 detik
SPO2 : 84
- Melakukan
N : 36x/m
hiperoksigenasi sebelum
TD : 225/120 mmHg
penghisapan endotrakeal
- Memberikan oksigen, A: Masalah belum
(10tpm) teratasi
- Mengkolaborasi
pemberian bronkodilator, P: lanjutkan intervensi
ekspektoran, mukolitik

30/05/21 19.00 - Memonitor pola napas S: -

(frekuensi 36x/m,
kedalaman, usaha napas) O:
- Px menggunaan otot
- Memonitor bunyi napas
bantu pernapasan
tambahan (ronkhi)
ventilator
- Pertahankan kepatenan
- fase eksirasi
jalan napas dengan head-
memanjang
tilt dan chin-lift (jaw-
- pola napas abnormal
thrust jika curiga trauma
- Px terpasag otot bantu
servikal)
pernapasan
- Posisikan semi-Fowler
 atau fowler - Ada bunyi tambahan
- Lakukan penghisapan ronkhi
lendir kurang dari 15 detik RR : 34x/m
- Melakukan SPO2 : 98
hiperoksigenasi sebelum N : 96x/m
penghisapan endotrakeal TD : 170/100 mmHg
- Memberikan oksigen,
(10tpm) A: Masalah belum
teratasi
- Mengkolaborasi
pemberian bronkodilator, P: lanjutkan intervensi
ekspektoran, mukolitik
 WOC

bral, penyakit jantung, perdarahan serebral, DM, usia, rokok, alkohol, peningkatan kolesterol, obesitas, trauma, tumor otak, a

pecahnya pembuluh darah otak

darah membentuk massa atau hematoma

gangguan aliran darah dan oksigen ke otak fungsi otak menurun

Penatalaksanaan kranitomi
Tekanan pada jaringan otak
reflek menelan
implus sensorik dan motorik terganggu
luka insisi peningkatan
bedah tekanan intracranial
pernafasan dangkal
anoreksia
inkontensia urine
post
penggunaan otot pernafasandentri mikroorganisme
gangguan darah dan oksigen ke otak Defisit nutrisi

Risiko Infeksi kelemahan otot progresif

Pola napas tidak efektif
Retensi urine
Gangguan perfusi jaringan serebral

ADL di bantu

gangguan mobilitas fisik

M.Rizal Payawan 2018