LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN NYERI AKUT PADA PASIEN
POST SECTIO CAESARIA

DEPARTEMEN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

OLEH :
YUNI AMELIA SARI
NIM. 40220032

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.A DENGAN

NYERI AKUT PADA PASIEN POST SECTIO CAESARIA

NAMA : YUNI AMELIA SARI

NIM : 40220032
PRODI : PENDIDIKAN PROFESI NERS

Kediri, ..... Oktober 2020

Mengetahui,
Pembimbing Institusi

Yanuar Eka, S.Kep.Ns.,M.Kes

A. SECTIO SAECARIA
1. Definisi
Caesar atau bedah cesar atau dikenal pula dengan caesarean section
(disingkat c-section) adalah proses persalinan dengan melalui pembedahan, yang
mana irisan dilakukan diperut ibu dan rahim untuk mengeluarkan bayi. Istilah
Caesar ini masih belum jelas, tetapi diperkirakan diambil dari kata kerja bahasa
Latin, caedere yang artinya “membedah” dan dari hokum Romawi dari istilah lex
caesarea, yakni prosedur yang perlu dilakukan pada ibu hamil yang meninggal
untuk menyelamatkan nyawa sang bayi (Akmal M dkk, 2016).
Bedah cesar dilakukan ketika proses persalinan normal melalui vagina
tidak memungkinkan karena berisiko kepada komplikasi medis lainnya. Sebuah
prosedur persalinan dengan pembedahan dilakukan oleh tim dokter yang
beranggotakan spesialis kandungan, anak, anastesi dan bidan (Akmal M dkk,
2016).
Sectio Caesarea adalah suatu persalinan buatan, yaitu janin dilahirkan
melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam
kondisi utuh dan bobot janin diatas 500 gram Solehati (2015) dalam Restianti
(2017).
2. Indikasi
Indikasi sectio caesarea menurut (Maryunani A, 2016):
a. Indikasi Mutlak
1) Indikasi Ibu
a) Panggul sempit absolute (CPD)
b) Kegagalan melahirkan secara normal karena kurang adekuatnya
stimulus
c) Tumor-tumor jalan lahir yang menyebabkan obstruksi
d) Stenosis serviks atau vagina
e) Plasenta previa
f) Disdistribusi frekuensi sefalopervik
g) Rupture uteri membakat
2) Indikasi Janin
a) Malpresentasi janin
b) Gawat janin
c) Prolapse plasenta
 d) Perkembangan bayi yang terhambat
e) Mencegah hipoksia janin, misalnya karena pre-eklamsia.
b. Indikasi Relatif
1) Riwayat seksio sesarea sebelumnya
2) Presentasi bokong
3) Distosia
4) Gawat janin/ fetal distress
5) Pre-eklamsia berat, penyakit kardiovaskuler dan diabeter
6) Ibu dengan HIV positif sebelum inpartu
7) Gemelli (hamil ganda) menurut Eastman, seksio sesarea dianjurkan: Bila
janin pertama letak lintang, presentasi bahu. Bila terjadi interlock:
distosia oleh karena tumor: IUFD (Intra Uterine Fetal) Death/kematian
janin dalam kandungan)
8) Herpes (papilloma genital).
c. Indikasi Sosial
1) Wanita yang takut melahirkan berdasarkan pengalaman sebelumnya
2) Wanita yang ingin seksio sesarea elektif karena selama persalinan atau
mengurangi risiko kerusakan dasar panggul
3) Wanita yang takut terjadinya perubahan pada pada tubuhnya atau
Sexuality image setelah melahirkan.
3. Kontraindikasi
Pada umumnya sectio caesarea tidak dilakukan pada (Maryunani A, 2016):
a. Syok
b. Anemia berat
c. Kelainan congenital berat
d. Infeksi pliogenik pada dinding abdomen
e. Minimnya fasilitas operasi section caesaria.
4. Jenis-Jenis Sectio Caesaria
Jenis-jenis bedah caesar diantaranya ( Akmal M dkk, 2016):

a. Caesar jenis klasik, yaitu dengan melakukan sayatan vertikal sehingga

memungkinkan ruangan yang lebih besar untuk jalan keluar bayi. Jenis ini
sudah sangat jarang dilakukan karena sangat beresiko terhadap terjadinya
komplikasi.
 b. Caesar dengan sayatan mendatar di bagian atas dari kandung kemih. Metode
ini sangat umum dilakukan sekarang ini karena meminimalkan resiko terjadinya
pendarahan dan cepat penyembuhannya.
c. Histerektomi Caesar, yaitu bedah caesar diikuti dengan pengangkatan rahim.
Hal ini dilakukan dalam kasus-kasus ketika pendarahan sulit tertangani atau
ketika plasenta tidak dapat dipisahkan dari rahim.
d. Jenis lain dari bedah caesar seperti bedah caesar ekstraperitoneal,
(meminimalkan trauma pada bayi) atau bedah caesar porro ( bedah caesar
diikuti dengan pengangkatan rahim, indung telur, dan saluran telur, dianamakan
sesuai dengan pengembangan prosedur dari cara ini, Eduardo Porro)
e. Caesar berulang yaitu bedah caesar yang dilakukan ketika pasien sebelumnya
telah pernah menjalani bedah caesar.
5. Patofisiologi
Adanya beberapa kelainan atau hambatan pada proses persalinan yang
menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal atau spontan, misalnya plasenta
previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, ruptur uteri mengancam, partus lama,
partus tidak maju, pre-eklamsia dan malpresentasi janin. Kondisi ini menyebabkan
perlu adanya satu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea. Dalam proses
operasinya dilakukan tindakan anastesi yang akan menyebabkan pasien mengalami
kelemahan dan sulit menggerakkan ekstremitas sehingga menimbulkan masalah
intoleransi aktivitas. Akibat dari intoleransi aktivitas akan terjadi kelemahan pada
abdomen sehingga menyebabkan motilitas cerna mengalami penurunan yang
menyebabkan konstipasi. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan
menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara
mandiri sehingga timbul masalah defisist perawatan diri. Selain itu, dalam proses
pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga
menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf-saraf
disekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan
prostaglandin yang akan menyebabkan nyeri (nyeri akut), akibat nyeri yang
dirasakan dapat menyebabkan sering terbangun saat tidur dan terjadi masalah
gangguan pola tidur, setelah proses pembedahan daerah insisi akan menutup dan
menimbulkan luka post operasi yang bila tidak dirawat dengan baik akan
menimbulkan kemerahan dan menyebabkan masalah risiko infeksi. (Mitayani, 2011)
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemantauan janin terhadap kesehatan janin
b. Pemantauan EKG
c. JDL dengan diferensial
d. Elektrolit
e. Hemoglobin/Hematokrit
f. Golongan Darah
g. Urinalis
h. Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi
i. Pemeriksaan sinar X sesuai indikasi.
j. Ultrasound sesuai pesanan. (Tucker,Susan martin,1998. Dalam buku
Aplikasi Nanda 2015).
7. Komplikasi Sectio Caesaria
Beberapa komplikasi sectio caesarea, antara lain (Maryunani A,2016):
a. Perdarahan:
1) Sectio Caesarea adalah operasi vaskuler dan hilangnya darah umumnya
antara 500 dan 100 ml.
2) Perdarahan meningkat harus diantisipasi dalam kasus plasenta previa,
kehamilan ganda dimana mungkin ada gangguan retraksi dari plasenta
3) Pasien dapat dengan cepat menjadi syok, untuk mengurangi perdarahan
yang banyak dilakukan penjahitan sumber perdarahan tersebut.
4) Namun, jika penjahitan itu gagal, mungkin perlu tindakan histerektomi.
b. Dehisensi dan eviserasi:
1) Dehisensi berarti terbukanya lapisan kulit subkutan dan fasia pada luka
jahitan operasi
2) Pada eviserasi, peritoneum ikut terbuka sehingga omentum dan organ intra
abdomen dalam terklihat dari luar
3) Dehisensi mengakibatkan infeksi, memperpanjang masa rawat inap dan
dapat menyebabkan hernia insisional
4) Dehisensi dan eviserasi umumnya terjadi dalam 2 minggu pasca operasi
dengan onset dalam 24 jam pertama.
5) Diagnosis dibuat berdasarkan gambaran klinis yang meliputi terlihatnya
luka yang membuka, keluarnya cairan serosanguinus dalam jumlah banyak
dari luka jahitan operasi disertai dengan tanda-tanda radang akut.
c. Gastrointestinal (mual dan muntah pasca operasi):
1) Sakit gangguan pada fungsi gastrointestinal tidak berbahaya.
2) Hal ini terjadi sebagai akibat dari anestesi, obat-obatan perioperatif, dan
operasi itu sendiri.
3) Umumnya pasien akan merasa mual, yang kadang disertai dengan muntah
selama 12 pasca operasi.
8. WOC
B. KONSEP NYERI
1. Definisi
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya.
Walaupun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana,
nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara
sensori maupun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan
jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya
akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain (Perry & Potter, 2009).
Nyeri adalah sebuah sensasi subjektif sehingga tidak ada dua orang yang
berespon dengan cara yang sama (Kozier, et al., 2010). Mc Caffery (1999) dalam
Ignatavicius & Workman, (2010) mendefinisikan nyeri sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang, yang keberadaanya diketahui hanya jika orang itu pernah
mengalaminya
Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan
yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau
menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (International Association for The
Study of Pain (IASP), dalam Lewis, et al., 2011).
2. Etiologi Nyeri
Penyebab nyeri menurut (Asmadi, 2008) dapat diklasifikasikan ke dalam dua
golongan yaitu penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan
psikis.
a. Secara fisik misalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik,
termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi
darah.
b. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma
psikologis. Nyeri yang disebabkan oleh faktor psikis berkaitan dengan
terganggunya serabut saraf reseptor nyeri. serabut saraf resptor nyeri ini terletak
dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak
lebih dalam. Sedangkan nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan
nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat trauma
psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.
3. Fisiologi Nyeri
Menurut Barbara C Long (1996), menjelaskan tentang fisiologis nyeri sebagai
berikut. Reseptor nyeri disebut nociceptor merupakan ujung-ujung syaraf yang
 bebas, tidak bermyelin atau sedikit bermyelin dari neuron aferen. Nociceptor-
nociceptor tersebar luas pada kulit dan mukosa dan terdapat pada struktur-struktur
yang lebih dalam seperti pada visera, persendian, dinding arteri, hati dan kandung
empedu. Nociceptor member respon yang terpilih terhadap stimuli yang
membahayakan seperti stimuli kimiawi, thermal, listrik atau mekanis. Yang
tergolong stimuli kimiawi terhadap nyeri adalah histamine, bradikinin,
prostaglandin, bermacam macam asam, sebagian bahan tersebut dilepas oleh
jaringan yang rusak. Anoksia yang menimbulkan nyeri adalah oleh kimia yang
dilepas oleh jaringan anoksia yang rusak. Spasmus otot menimbulkan nyeri kerena
menekan pembuluh darah yang menjadi anoksia. Spasme otot dapat juga berakibat
anoksia. Pembengkakan jaringan menjadi nyeri akibat tekanan (stimuli mekanis)
kepada nociceptor yang menghubungkan jaringan. Nyeri tidak menimbulkan
adaptasi adaptasi yang berulang ulang pada beberapa kejadian bisa menjadi lebih
sensitive untuk beberapa lama. Pada keadaan patologis sensitifitas nyeri meningkat.
Contoh, luka yang terbakar karena matahari menjadi sangat peka terhadap nyeri
walaupun hanya sedikit sentuhan (stimulus mekanis).

4. Klasifikasi Nyeri
Smeltzer & Bare (2002), mengklasifikasikan nyeri berdasarkan durasinya, yaitu:
a. Nyeri akut
Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera
spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi.
Nyeri ini umumnya terjadi kurang dari 6 bulan dan biasanya kurang dari 1
bulan. Untuk tujuan definisi nyeri akut dapat dijelaskan sebagai nyeri
berlangsung dari beberapa detik hingga 6 bulan.
b. Nyeri kronik
Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang
suatu periode waktu. Nyeri ini berlangsung di luar waktu penyembuhan yang
diperkirakan dan sering tidak dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera
spesifik. Nyeri kronik dapat tidak mempunyai awitan yang ditetapkan dengan
tepat dan sering sulit untuk diobati karena biasanya nyeri ini tidak memberikan
respon terhadap pengobatan yang diarahkan pada penyembuhannya. Nyeri
kronik sering didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung selama 6 bulan atau
lebih, meskipun dapat berubah antara akut dan kronik.
Sementara Price & Wilson (2006), mengklasifikasikan nyeri berdasarkan lokasi atau
sumber, antara lain:
a. Nyeri somatik superfisial (kulit)
Nyeri kulit berasal dari struktur-struktur superfisial kulit dan jaringan subkutis.
Stimulus yang efektif untuk menimbulkan nyeri di kulit dapat berupa rangsang
mekanis, suhu, kimiawi, atau listrik. Apabila kulit hanya yang terlibat, nyeri
sering dirasakan sebagai penyengat, tajam, meringis atau seperti terbakar, tetapi
apabila pembuluh darah ikut berperan menimbulkan nyeri, sifaf nyeri menjadi
berdenyut.
b. Nyeri somatik
Dalam Nyeri somatik dalam mengacu kepada nyeri yang berasal dari otot,
tendon, ligamentum, tulang, sendi dan arteri. Struktur-struktur ini memiliki
lebih sedikit reseptor nyeri sehingga lokalisasi nyeri kulit dan cenderung
menyebar ke daerah sekitarnya.
c. Nyeri visera
Nyeri visera mengacu kepada nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh.
Reseptor nyeri visera lebih jarang dibandingkan dengan reseptor nyeri somatik
dan terletak di dinding otot polos organ-organ berongga. Mekanisme utama
yang menimbulkan nyeri visera adalah peregangan atau distensi abnormal
dinding atau kapsul organ, iskemiadan peradangan.
d. Nyeri alih
Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri berasal dari salah satu daerah di tubuh
tetapi dirasakan terletak di daerah lain. Nyeri visera sering dialihkan ke
dermatom (daerah kulit) yang dipersarafi oleh segmen medula spinalis yang
sama dengan viksus yang nyeri tersebut berasal dari masa mudigah, tidak hams
di tempat organ tersebut berada pada masa dewasa.
e. Nyeri neuropati
Sistem saraf secara normal menyalurkan rangsangan yang merugikan dari
sistem saraf tepi (SST) ke sistem saraf pusat (SSP) yang menimbulkan perasaan
nyeri. Dengan demikian, lesi di SST atau SSP dapat menyebabkan gangguan
atau hilangnya sensasi nyeri. Nyeri neuropatik sering memiliki kualitas seperti
terbakar, perih atau seperti tersengat listrik. Pasien dengan nyeri neuropatik
menderita akibat instabilitas sistem saraf otonom (SSO). Dengan deminkian,
 nyeri sering bertambah parah oleh stres emosi atau fisik (dingin, kelelahan) dan
mereda oleh relaksasi.
5. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri
a. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persepsi Nyeri Tamsuri (2007) menyatakan
bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi tentang nyeri pada seorang
individu meliputi:
1) Usia
2) Jenis kelamin
3) Budaya
4) Pengetahuan tentang nyeri dan penyebabnya
5) Makna nyeri
6) Perhatian klien
7) Tingkat kecemasan
8) Tingkat stres
9) Tingkat energi
10) Pengalaman sebelumnya
11) Pola koping
12) Dukungan keluarga dan sosial
b. Faktor-Faktor yang Memengaruhi Toleransi Nyeri Tamsuri (2007) menyatakan
bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi persepsi toleransi nyeri pada seorang
individu meliputi:
1) Alkohol
2) Obat-obatan
3) Hipnosis
4) Panas
5) Gesekan/garukan
6) Pengalihan perhatian
7) Kepercayaan yang kuat
6. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala nyeri menurut PPNI (2016) adalah sebagai berikut :
a. Nyeri akut
1) Gejala mayor :
  Mengeluh nyeri
 Tampak meringis
 Bersikap protektif
 Gelisah
 Frekuensi nadi meningkat
 Sulit tidur
2) Gejala minor :
 Tekanan darah meningkat
 Pola napas berubah
 Nafsu makan berubah
 Proses berpikir terganggu
 Menarik diri
 Berfokus pada diri sendiri
 Diaforesis
b. Nyeri kronis
1) Gejala mayor :
 Mengeluh nyeri
 Merasa depresi
 Tampak meringis
 Gelisah
 Tidak mampu beraktivitas
2) Gejala minor :
 Merasa takut mengalami cedera berulang
 Bersikap protektif
 Waspada
 Pola tidur berubah
 Anoreksia
 Fokus menyempit
 Berfokus pada diri sendiri
7. Patofisiologi
Menurut Smeltzer & Bare (2002), berdasarkan proses patofisiologi nyeri terbagi
menjadi:
a. Mekanisme neurofisiologi nyeri
Sistem saraf yang mengubah stimulus menjadi sensasi nyeri dalam transmisi
dan persepsi nyeri disebut sebagai sistem nosiseptif. Sensitivitas dari komponen
sistem nosiseptif dapat dipengaruhi oleh sejumlah faktor yang berbeda diantara
individu. Tidak semua orang yang terpajan terhadap stimulus yang sama
mengalami intensitas nyeri yang sama. Sensasi yang sangat nyeri bagi seseorang
mungkin hampir tidak terasa bagi orang lain. Sebagai contoh, nyeri akibat
arthritis kronis dan nyeri pascaoperatif sering terasa lebih parah pada malam
hari.
b. Transmisi nyeri
Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespons
hanya pada stimulus yang kuat dan secara potensial merusak, sifatnya bisa
mekanik, termal, dan kimia. Sendi, otot skelet, fasia, tendon, dan kornea juga
mempunyai reseptor nyeri yang mempunyai potensi untuk mentransmit stimuli
yang menyebabkan nyeri. Namun demikian, organ-organ internal yang besar
(visera) tidak mengandung ujung saraf yang berespons hanya pada stimuli nyeri.
Nyeri yang berasal dari organ ini diakibatkan dari stimuli reseptor yang kuat
yang mempunyai tujuan lain. Sebagai contoh, inflamasi, regangan, iskemia,
dilatasi, dan spasme organ-organ internal yang dapat menyebabkan nyeri hebat.
c. Kornu dorsalis dan jaras asenden
Dorsalis dari medula spinalis dianggap sebagai tempat untuk merespon nyeri,
serabut perifer (seperti reseptor nyeri) dan serabut traktus sensori asenden
berakhir disini. Juga terdapat interkoneksi antara sistem neuronal desenden dan
traktus sensori asenden. Traktus asenden berakhir pada otak bagian bawah dan
bagian tengah dan impuls-impuls dipancarkan ke korteks serebri. Agar nyeri
dapat dicerna secara sadar, neuron pada sistem asenden harus diaktifkan.
Aktifitas terjadi sebagai akibat input dari reseptor nyeri yang terletak dalam
kulit dan organ internal. Terdapat interkoneksi neuron dalam kornu dorsalis
yang ketika diaktifkan, menghambat atau memutuskan transmisi informasi yang
menyakitkan atau yang menstimulasi nyeri dalam jaras asenden. Sering kali area
ini disebut sebagai “gerbang”. Kecenderungan alamiah gerbang adalah untuk
membiarkan semua input yang menyakitkan dari perifer untuk mengaktifkan
jaras asenden dan mengakibatkan nyeri. Stimulasi dari neuron inhibitori sistem
 asenden menutup gerbang untuk input nyeri dan mencegah transmisi sensasi
nyeri.
8. Pengukuran Nyeri
a. Intensitas nyeri
Intensitas nyeri adalah gambaran tentang seberapa parah nyeri yang dirasakan
oleh individu. Pengukuran intensitas nyeri sangat subyektif dan individual, dan
kemungkinan nyeri dalam intensitas yang sama dirasakan sangat berbeda oleh
dua orang yang berbeda. Pengukuran nyeri dengan pendekatan obyektif yang
paling mungkin adalah menggunakan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu
sendiri. Namun, pengukuran dengan teknik ini juga tidak memberikan gambaran
pasti tentang nyeri itu sendiri. Pengukuran subyektif nyeri dapat dilakukan
dengan menggunakan berbagai alat pengukur seperti Verbal Descriptor Scale
(VDS), Numerical Rating Scales (NRS), Visual Analog Scale (VAS).
1) Verbal Descriptor Scale (VDS)
Skala pendeskripsi verbal (Verbal Descriptor Scale,VDS) merupakan
sebuah garis yang terdiri dari tiga sampai lima kata pendeskripsi yang
tersusun dengan jarak yang sama disepanjang garis. Pendeskripsi ini
dirangking dari “tidak terasa nyeri” sampai “nyeri tidak tertahankan”.
Perawat menunjukan klain skala tersebut dan meminta klien untuk memilih
intensitas nyeri terbaru yang ia rasakan. Perawat juga menanyakan seberapa
jauh nyeri paling menyakitkan dan seberapa jauh nyeri terasa paling tidak
menyakitkan. VDS memungkinkan klien memilih sebuah kategori untuk
mendiskripsikan nyeri.

Gambar 1.1 Verbal Descriptor Scale (VDS)

Keterangan :
0 : tidak nyeri
1-3 : nyeri ringan ( secara objektif pasien mampu berkomunikasi dengan baik)
4-6 : nyeri sedang secara objektif pasien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah
dengan baik
7-9 : nyeri berat secara objektif pasien terkadang tidak dapat mengikuti perintah
tapinmasih respon terhadap tindakan dapat menunjukan lokasi nyeri, dapat
mendiskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan posisi alih napas panjang dan
distrkasi.
10 : Pasien sudah tidak mampu berkomunikasi, memukul.
2) Numerical Rating Scales (NRS)
Skala penilaian numerik (Nemerical Rating scales, NRS) lebih digunakan
sebagai alat pendeskripsi kata. Dalam hal ini, klien menilai nyeri dengan
menggunakan skala 0-10.

Gambar 1.2 Numerical Rating Scale (NRS)

3) Visual Analog Scale (VAS)
Skala analog visual (VAS) tidak melebel subdivisi. VAS adalah suatu garis
lurus, yang mewakili intensitas nyeri yang terus menerus dan pendeskripsi
verbal pada setiap ujungnya. Skala ini memberi klien kebebasan penuh
untuk mengidentifikasi keparahan nyeri. VAS dapat merupakan pengukuran
keparahan nyeri yang lebih sensitif karena klien dapat mengidentifikasi
setiap titik pada rangkaian dari pada dipaksa memilih satu kata atau satu
angka (Potter & perry, 2009).

Gambar 1.3 Visual Analog Scale (VAS)

Skala nyeri harus dirancang sehingga skala tersebut mudah digunakan dan tidak
mengkomsumsi banyak waktu saat klien melengkapinya. Apabila klien dapat
 membaca dan memahami skala, maka deskripsi nyeri akan lebih akurat. Skala
deskritif bermanfaat bukan saja dalam upaya mengkaji tingkat keparahan nyeri,
tapi juga, mengevaluasi perubahan kondisi klien. Perawat dapat menggunakan
setelah terapi atau saat gejala menjadi lebih memburuk atau menilai apakah
nyeri mengalami penurunan atau peningkatan (Potter & perry, 2006).
b. Karakteristik nyeri
Karakteristik nyeri meliputi lokasi nyeri, penyebaran nyeri, dan kemungkinan
penyebaran, durasi (menit, jam, hari, bulan) serat irama (terus-menerus, hilang
timbul, periode bertambah atau berkurangnya
c. Faktor-faktor yang meredakan nyeri
Berbagai perilaku sering diidentifikasikan klien sebagai faktor yang mengubah
intensitas nyeri (misal aktivitas, istirahat, pengerahan tenaga, positi tubuh,
penggunaan obat bebas, dan sebagainya) dan apa yang diyakini klien dapat
membantu dirinya. Perilaku ini sering didasarkan pada upaya try and error.
d. Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari
Misalnya, terhadap pola tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dan aktivitas
santai. Nyeri akut sering berkaitan dengan ansietas dan nyeri kronis yang
berhubungan dengan depresi
e. Kekhawatiran individu tentang nyeri
Dapat meliputi masalah yang luas seperti beban ekonomi, prognosis serta
berpengaruh terhadap peran dan citra diri.
9. Penatalaksanaan Nyeri
Menurut Barbara C. L (1996) menjelaskan metode mengatasi nyeri ada dua yaitu,
tindakan peredaan nyeri secara farmakologis dan non farmakologis.

a. Tindakan peredaan nyeri secara farmakologis

Obat-obatan dapat mengurangi nyeri dengan berbagai cara. Tiap obat yang
diberikan dapat mengurangi nyeri. Nyeri dapat dikurangi dengan
mengganggu/memblok transmisi stimulus agar terjadi perubahan persepsi dan
dengan mengurangi respon cortical terhadap nyeri. Sebagian obat-obatan seperti
narkotika dapat mempengaruhi keduanya baik perspsi maupun respon.
1) Analgesik narkotik
Opiate merupakan yang terkenal untuk mengendalikan nyeri sedang sampai
yang berat.
 2) Analgesik nonnarkotik
a) Aspirin
Aspirin merupakan analgesik yang dipakai secara luas untuk nyeri yang
ringan sampai sedang. Aspirin berkhasiat setelah 15 menit sampai 20
menit, memuncak 1 jam sampai 2 jam dan berkhasiat selama 3 jam
sampai 4 jam.
b) Acetaminophen
Acetaminophen sama seperti aspirin untuk analgesic, tapi tidak anti
inflamatori. Kurang menimbulkan perubahan dan efek samping lebih
sedikit tapi dapat menimbulkan kerusakan hati yang parah. Dipakai
oleh pasien yang alergi terhadap aspirin.
c) Obat-obatan nonsteroidal
Antiinflamatori Butazolidin merupakan NSAIDs yang berkhasiat anti
inflamatori yang kuatyang diberikan dalam jangka waktu yang pendek
sampai sedang atau gawat. Disamping obat ini mempunyai khasiat
analgesic, namun tidak dipakai secara umum untuk analgesikterhadap
nyeri sedang karena kurang bisa ditolelir oleh semua orang dan
mempunyai banyak efek samping termasuk perubahan hematologi,
iritasi gastric, dan gangguan cairan dan elektrolit.
b. Tindakan pereda nyeri secara nonfarmakologis
1) Distraksi
Merupakan suatu metode untuk menghilangkan atau menurunkan nyeri
dengan cara mengalihkan perhatian klien pada hal lain sehingga akan lupa
terhadap nyeri yang dialaminya. Antara lain, membaca, mendengar musik
yang disuka, menonton TV, membayangkan hal-hal yang menyenangkan
dengan menutup mata (imajinasi terbimbing).
2) Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan dan
stress. Teknik relaksasi memberikankan individu control diri ketika rasa
tidak nyaman atau nyeri, stress fisik, dan emosi pada nyeri. Contoh
relaksasi adalah nafas dalam.
3) Stimulasi kulit
Dapat dilakukan dengan cara pemberian kompres dingin dan hangat.
4) Massase/pemijatan
Masasse kulit memberikan efek penurunan kecemaan dan ketegangan otot.
Rangsangan masase otot ini dipercaya akan merangsang serabut
berdiameter besar, sehingga mampu memblok atau menurunkan inpuls
nyeri. Beberapa strategi stimulasi kulit lainnya juga menggunakan
mekanisme ini. Masase adalah stimuasli kulit tubuh secara umum,
dipusatkan pada punggung dan bahu, atau dapat dilakukan pada satu atau
beberapa bagian tubuh dan dilakukan sekitar 10 menit pada masing-masing
bagian tubuh untuk mencapai hasil relaksasi yang maksimal.
10. WOC
C. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan sectio caesaria, data yang dapat ditemukan meliputi
distress janin, presentasi bokong, kegagalan untuk melanjutkan persalinan, malposisi
janin, prolaps tali pusat, abrupsio plasenta dan plasenta previa.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor register ,
dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu: Penyakit kronis atau menular dan menurun
sepoerti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit kelamin atau
abortus.
2) Riwayat kesehatan sekarang : Riwayat pada saat sebelun inpartu di dapatka
cairan ketuban yang keluar pervaginan secara sepontan kemudian tidak di
ikuti tanda-tanda persalinan.
3) Riwayat kesehatan keluarga: Adakah penyakit keturunan dalam keluarga
seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus, yang mungkin
penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat karena kurangnya pengetahuan
klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan, penanganan, dan
perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan tubuhnya akan
menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena dari
keinginan untuk menyusui bayinya.
3) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya,
terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat
lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan aktivitas karena mengalami
kelemahan dan nyeri.
 4) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah
kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya odema dari
trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga sering terjadi
konstipasi karena penderita takut untuk melakukan BAB.
5) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur karena
adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan
orang lain.
7) Pola penagulangan stress
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
8) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka janhitan dan
nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif klien nifas primipara
terjadi kurangnya pengetahuan merawat bayinya
9) Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-lebih
menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi perubahan konsep diri
antara lain dan body image dan ideal diri
10) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau
fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan
nifas.
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang terdapat
adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
2) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid, karena
adanya proses menerang yang salah
 3) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan
kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses
persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning
4) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya,
adakah cairan yang keluar dari telinga.
5) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang
ditemukan pernapasan cuping hidung
6) Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiper pigmentasi areola
mamae dan papila mamae
7) Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang masih terasa nyeri.
Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
8) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila terdapat
pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak dalam kandungan
menandakan adanya kelainan letak anak.
9) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
10) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena membesarnya
uterus, karena preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.
11) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi
cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan px
mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi
meningkat, dan sulit tidur.
 b. gangguan pola tidur berhubungan dengan restraint fisik ditandai dengan
mengeluh pola tidur berubah.
c. Resiko infeksi berhubungan dengan efek tindakan invasif.

3. Intervensi Keperawatan

Tujuan Dan Kriteria

No Dx Intervensi
Hasil
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Identifikasi lokasi,
agen pencedera fisik selama 3 jam, maka karakteristik,
ditandai dengan px tingkat nyeri px durasi, frekuensi,
mengeluh nyeri, menurun dengan kualitas, intensitas
tampak meringis, kriteria hasil : nyeri
bersikap protektif, a. Keluhan nyeri skala b. Identifikasi skala
gelisah, frekuensi 5 (menurun) nyeri
nadi meningkat, dan b.Sikap protektif c. Identifikasi respon
sulit tidur skala 5 (menurun) nyeri non verbal
c. Gelisah skala 5 d. Identifikasi faktor
(menurun) yang memperberat
d.Ketegangan otot dan memperingan
skala 5 (menurun) nyeri
e. Uterus teraba e. Monitor
membulat skala 5 keberhasilan terapi
(menurun) komplementer yang
sudah diberikan
f. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik :
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(kompres
hangat/dingin)
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
c. Fasilitasi istirahat
dan tidur
d. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
 a. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
e. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi :
a. Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Identifikasi pola
restraint fisik ditandai selama 3 jam aktivitas dan tidur
dengan mengeluh diharapkan polatidur b. Identifikasi faktor
pola tidur berubah pasien membaik pengganggu tidur
dengan kriteria hasil : c. Identifikasi
a. Keluhan sulit tidur makanan dan
skala 5 (meningkat) minuman yang
b.Keluhan sering mengganggu tidur
terjaga skala 5 d. Identifikasi obat
(meningkat) tidur yang
c. Keluhan tidak puas dikonsumsi
tidur skala 5 Terapeutik :
(meningkat) a. Modifikasi
d.Keluhan pola tidur lingkungan
berubah skala 5 b. Fasilitasi
(meningkat) menghilangkan
e. Keluhan istirahat stress sebelum tidur
tidak cukup skala 5 c. Tetapkan jadwal
(meningkat) tidur rutin
d. Lakukan prosedur
untuk
meningkatkan
kenyamanan
e. Sesuaikan jadwal
pemberian obat/
tindakan untuk
menunjang siklus
tidur
Edukasi :
 a. Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
b. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu
tidur
c. Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
d. Ajaran relaksasi
otot autogenik dan
cara
nonfarmakologi
lainnya
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi:
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Monitor tanda dan
efek tindakan invasif selama 3 jam gejala infeksi lokal
diharapkan tingkat dan sistemik
infeksi menurun Terapeutik:
dengan kriteria hasil : a. Batasi jumlah
a. Demam skala 5 pengunjung
(menurun) b. Berikan perawatan
b.Kemerahan skala 5 kulit pada area
(menurun) edema
c. Nyeri skala 5 c. Cuci tangan
(menurun) sebelum dan
d.Bengkak skala 5 sesudah kontak
(menurun) dengan px dan
lingkungan px
d. Pertahankan teknik
aseptik pada pasien
yang beresiko
tinggi
Edukasi:
a. Jelaskan tanda dan
gejala infeksi
b. Ajarkan cara
mencuci tangan
dengan benar
c. Ajarkan cara
memeriksa kondisi
luka atau luka
operasi
d. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
e. Anjurkan cara
meningkatkan
 asupan cairan

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Tanggal MRS : 2 Oktober 2020 Jam Masuk : 05.00

Tanggal Pengkajian : 4 Oktober 2020 No. RM : 10216039
Jam Pengkajian : 07.00 Diagnosa Medis : Post SC

I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.A
Umur : 27th
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jl.galih RT01 RW 01 Ds.Janti Kec.Papar Kab. Kediri
     
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.M
Umur : 30th
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : S1
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Jl.galih RT01 RW 01 Ds.Janti Kec.Papar Kab. Kediri
Hubungan dengan pasien  : Suami

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. KELUHAN UTAMA :
a. Saat Masuk Rumah Sakit :
Letak janin mengalami presentasi bokong dan dilakukan operasi SC.
b. Saat Pengkajian :
Px mengatakan nyeri pada area bekas operasi seperti tertusuk - tusuk jarum dengan
nilai skala nyeri 7. Pola istirahat tidur, sebelum sakit pasien mengatakan dapat tidur
nyenyak dengan frekuensi 6 - 8 jam per hari, saat sakit pasien mengatakan tidak dapat
tidur dengan nyenyak, sering terbangun dikarenakan kondisi badan bekas luka operasi
 terasa nyeri, tidur hanya 3 - 4 jam per hari. Pola kognitif, sebelum dan saat sakit pasien
mengatakan bahwa tidak ada kelainan dalam masalah penglihatan dan pendengaran
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG → Kronologis dari penyakit yang diderita saat ini
mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap meliputi (PQRST) :
Pada tanggal 30 September 2020 jam 08.00 px memeriksakan kandungan ke dokter
kandungan, ketika di USG dokter menyatakan adanya presentasi bokong atau letak
sungsang, dokter menyarankan untuk melahirkan secara caesar. Pada tanggal 2 oktober
2020 pukul 20.00 px dibawa ke rumah sakit karena mengalami kontraksi hebat. Dan px
dilakukan operasi caesar pada tanggal 3 oktober 2020 pukul 07.00 dan px melahirkan bayi
laki-laki dengan berat 2700gram, dan pada pukul 12.00 dipindahkan diruang perawatan.
Keesokan harinya pada pukul 07.00 dilakukan pengkajian pada px dan px mengatakan
merasakan nyeri pada area bekas operasi.
a. P = Provoking atau Paliatif
Pasien mengatakan nyeri pada area bekas operasi
b. Q = Quality
Seperti tertusuk-tusuk jarum
c. R = Regio
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut dibawah umbilikus hipogastric
d. S = Severity
7
e. T = Time
Pasien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas dan hilang timbul

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research

No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 Tidak Nyeri √ Pasien mengatakan tidak nyeri
2 Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau
ringan
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
4 Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
Berubah
5 Nyeri Sangat Pasien mengataan nyeri tidak tertahankan /
Berat sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
(Ketergantungan), putus asa

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…......…
 Diagnosa :…………......
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak
Jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi : ya tidak jenis……………………
4. Riwayat operasi : ya tidak kapan……………………

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya Jenis penyakit…………………
Tidak

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Tanda tanda vital
TD : 120/90 mmHg
ND : 110 x/m
SH : 36,8°C
RR : 20x/m
BB : 70kg
TB : 160cm
Kesadaran : Compos Mentis Somnolen
Sopor Koma Apatis
2. Keadaan Umum
Baik
3. HEAD TO TOE
KEPALA
Bentuk kepala simetris tidak
Ketombe ada tidak
Kotoran pada kulit kepala ada tidak
Pertumbuhan rambut merata tidak
Lesi ada tidak
Nyeri tekan ya tidak

KULIT
Kulit ikterik sianos kemerahan hiperpigmentasi
Turgor kulit baik kurang jelek
Lesi ada tidak
Oedema ya tidak
Peradangan ya tidak

PENGLIHATAN
Bola mata simetris tidak
Pergerakan bola mata normal tidak
Refleks pupil terhadap cahaya normal tidak
Kornea bening tidak
Konjungtiva anemis tidak
Sclera ikterik tidak
Pupil isokor anisokor
ketajaman pengelihatan normal tidak

PENCIUMAN/PENGHIDUNG
Bentuk simetris tidak
Fungsi penciuman baik tidak
Peradangan ada tidak
Polip ada tidak
Perdarahan ya tidak

PENDENGARAN/TELINGA
Bentuk daun telinga simetris tidak
Letak simetris tidak
Peradangan ada tidak
Fungsi pendengaran baik tidak
Serumen ada tidak
Cairan ada tidak
Perdarahan ya tidak

MULUT
Mulut bersih kotor berbau
Bibir pucat cyanosis merah
Mukosa bibir lembab kering stomatitis
Gigi bersih tidak
Gusi berdarah ya tidak
Tonsil radang tidak
Lidah tremor ya tidak
Fungsi pengecapan baik tidak

LEHER
Benjolan/massa ada tidak
Kekakuan ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
Kedudukan trachea normal tidak
Gangguan bicara ada tidak

DADA/PERNAFASAN
PARU
Inspeksi
Keluhan : sesak nyeri waktu nafas
Batuk produktif Kering Darah
Sekret :…….. Konsistensi :......................
Warna :.......... Bau :..................................
Irama nafas : teratur tidak teratur
Pola Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bentuk dada Simetris Asimetris
Bentuk thorax Normal chest Pigeon chest
Funnel chest Barrel chest
Retraksi Intercosta ya tidak
Retraksi Suprasternal ya tidak
Pernafasan cuping hidung ya tidak
Alat bantu napas ya tidak
Jenis................... Flow..............lpm
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vokal fremitus : Getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak
sama), lebih bergetar pada sisi........................
Perkusi
Area paru : ( sonor / hipersonor / dulness )
Auskultasi
Suara nafas :
Area Vesikuler Bersih Halus Kasar
Area Brochial Bersih Halus Kasar
Area Bronkovesikuler Bersih Halus Kasar
Suara tambahan :
Crakles Rochi Wheezing Pleural Friction rub

JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis ( + / - ), pelebaran................. cm
Palpasi
Pulsasi pada dinding thorax teraba ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
Perkusi
Batas – batas jantung normal adalah :
Batas atas : N = ICS II
Batas bawah : N = ICS V
Batas Kiri : N = ICS V Mid clavikula Sinistra
Batas Kanan : N = ICS IV Mid sternalis Dextra
Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal/ganda), (Keras/lemah), (reguler/irreguler)
BJ II terdengar (tunggal/ganda), Keras/lemah), (reguler/irreguler)
Bunyi jantung tambahan :
BJ III (+ / -), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / -)
 Keluhan lain terkait dengan jantung :
a. Keluhan nyeri dada ya tidak
b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. CRT : < 2 detik
d. Akral hangat panas dingin
kering basah
e. JVP normal meningkat menurun
f. Clubbing Finger ya tidak

ABDOMEN
Bentuk simetris tidak
Abdomen tegang kembung ascites
Nyeri tekan ya tidak
Peristaltik usus : 20 x/menit
Oedem ya tidak

REPRODUKSI
Radang pada genitalia eksterna ya tidak
Lesi ya tidak
Siklus menstruasi teratur tidak
Pengeluaran cairan ya tidak

EKSTREMITAS ATAS/BAWAH
Pembatasan gerak ya tidak
Varises ada tidak
Tromboplebitis ada tidak
Nyeri ya tidak
Kemerahan ya tidakx
Kelemahan tungkai/tidak ya tidak
Kekuatan otot
5 5
5 5

Oedem
- -
- -

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 Pemenuhan
No makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x Pagi : 1x
Siang : 1x Siang : 1x
Malam : 1x Malam : 1x
2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih
Lauk : ayam, tahu, Lauk : ayam
tempe, kerupuk Sayur : sop
Sayur : bening Minum / Infus: air putih
Minum : air putih, es + Nacl 20tpm
3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada
Alergi
4 Kesulitan makan Tidak ada Tidak ada
dan minum
5 Usaha untuk Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Setelah Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1x BAB, 1x Pagi : 1x BAB, 1x
BAK BAK
Siang : 1x BAK Siang : 1x BAK
Malam : 1x BAK Malam : 1x BAK
2 Warna BAB : kuning BAB : kuning
kecoklatan kecoklatan
BAK : kuning jernih BAK : kuning jernih
3 Bau BAB : busuk BAB : busuk
BAK : khas amoniak BAK : khas amoniak
4 Konsistensi BAB : lembek BAB : lembek
BAK : jernih BAK : jernih
5 Masalah Tidak ada Tidak ada
eliminasi
6 Cara mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi :................
 Siang : 1 jam Siang :................
Malam : 6-8 jam Malam : 3-4 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Nyeri
3 Upaya Tidak ada Pemberian terapi
mengatasi nonfarmakologis
masalah (kompres, teknik
gangguan tidur distraksi relaksasi)
4 Hal yang Mendengarkan musik Mendengarkan musik
mempermudah
tidur
5 Hal yang Tidak ada Nyeri
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersiah diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 2x / mgg -
mencuci rambut
2 Frekuensi 2x/hari 2x
Mandi
3 Frekuensi 2x/hari 2x
Gosok gigi
4 Memotong kuku 1x/mgg -
5 Ganti pakaian 2x/hari 2x
e. Merokok ya tidak
f. Alkohol ya tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan hukuman lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah
tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi Kooperatif
tidak kooperatif
curiga
d. Gangguan konsep diri ya tidak
Masalah Keperawatan: tidak muncul masalah keperawatan

VI. PENGKAJIAN SPRIRITUAL

Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
b. Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah
 Masalah Keperawatan :. Tidak muncul masalah keperawatan

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM :
A. Darah Lengkap
Leukosit :......................... ( N : 3.500 - 10.000 mL )
Eritrosit :......................... ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit :......................... ( N : 150.000 – 350.000 / mL )
Hemoglobin :..........................( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematrokit :..........................( N : 35,0 – 50 gr / dl )
B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa aelektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis pemeriksaan Hasil
Foto Rontgent
USG Tanggal 30 september 2020 : Presentasi bokong janin
EKG
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Infus Nacl 20tpm
Ketorolac iv 2mg x 2
DATA TAMBAHAN LAIN :
................................................................................................................................... ............
....................................................................................................................... ........................
........................................................................................................... ....................................
............................................................................................... ................................................
...................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan px mengeluh

nyeri, tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkat, dan

sulit tidur.

Kediri ,3 Oktober 2020

(Perawat Yuni)
 ANALISA DATA

N
DATA ETIOLOGI DX
O
1. DS : Sectio Caesaria Nyeri akut berhubungan
 Px mengatakan kemarin dengan agen pencedera
menjalani operasi sc fisik
 Px mengeluh nyeri di Insisi abdomen
daerah luka sc

DO : Luka post op
 Nadi : 110x/m
 Px tampak meringis
 Px tampak bersikap Jaringan terputus
protektif
 Px tampak gelisah
Merangsang area sensori
 Px mengatakan sulit tidur
motorik
 P : Pasien mengatakan
nyeri pada area bekas
operasi
Nyeri akut
Q : Seperti tertusuk-
tusuk jarum
R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian perut
dibawah umbilikus
hipogastric
S:7
T : Pasien mengatakan
nyeri saat melakukan
aktivitas dan hilang
timbul
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Tujuan Dan
No Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1. Nyeri akut Setelah Observasi : Observasi :
berhubungan dilakukan a. Identifikasi lokasi, a. Untuk
dengan agen tindakan karakteristik, durasi, mengetahui
pencedera fisik keperawatan frekuensi, kualitas, tingkat nyeri
ditandai dengan selama 3x24 intensitas nyeri b. Untuk menilai
px mengeluh jam, maka b. Identifikasi skala berat nyeri
nyeri, tampak tingkat nyeri px nyeri c. Untuk
meringis, bersikap menurun dengan c. Identifikasi respon mengetahui
protektif, gelisah, kriteria hasil : nyeri non verbal keadaan tidak
frekuensi nadi a. Keluhan nyeri d. Identifikasi faktor menyenangkan
meningkat, dan skala 5 yang memperberat klien yang tidak
sulit tidur (menurun) dan memperingan sempat dan
b. Sikap protektif nyeri tidak bisa di
skala 5 e. Monitor gambarkan oleh
(menurun) keberhasilan terapi klien.
c. Gelisah skala komplementer yang d. Untuk
5 (menurun) sudah diberikan mengetahui hal
d. Ketegangan f. Monitor efek yang perlu
otot skala 5 samping untuk dibatasi
(menurun) penggunaan atau dihindari
e. Uterus teraba analgetik e. Untuk
membulat Terapeutik : mengetahui
skala 5 a. Berikan teknik non sejauh mana px
(menurun) farmakologis untuk dapat mengerti
mengurangi nyeri tentang terapi
(teknik komplementer
distraksi/relaksasi) f. Untuk
b. Kontrol lingkungan mengetahui efek
yang memperberat dari pemberian
rasa nyeri analgetik
c. Fasilitasi istirahat
dan tidur Terapeutik :
d. Pertimbangkan jenis a. Untuk
dan sumber nyeri membantu
dalam pemilihan meminimalkan
strategi meredakan rasa nyeri
nyeri b. Untuk
Edukasi : membantu
a. Jelaskan penyebab, mengurangi rasa
periode dan pemicu nyeri
nyeri c. Untuk
b. Jelaskan strategi membantu
meredakan nyeri proses
c. Anjurkan penyembuhan
memonitor nyeri nyeri
secara mandiri d. Untuk
d. Anjurkan membantu
menggunakan pemilihan terapi
analgetik secara komplementer
tepat sesuai dengan
e. Ajarkan teknik non kemampuan px
farmakologis untuk
mengurangi nyeri Edukasi :
Kolaborasi : a. Agar px dapat
a. Kolaborasi mengetahui
pemberian analgetik bagaimana nyeri
b. Kolaborasi dapat terjadi
pemberian b. Agar px dapat
antibiotik menggunakan
terapi
pendamping
untuk
mengurangi
nyeri
c. Agar px bisa
menilai nyeri
yang dirasakan
seberat apa
d. Untuk
meningkatkan
pengetahuan px
tentang
penggunaan
obat analgetik
secara tepat
e. Untuk
membantu
meredakan
nyeri

Kolaborasi :
a. Untuk
menentukan
obat analgesik
dan dosis yang
sesuai
b. Untuk
menentukan
obat antibiotik
dan dosis yang
sesuai
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N
DX WAKTU IMPLEMENTASI
O
1. Nyeri akut 4 Oktober 2020 Observasi :
berhubungan Pukul 08.00- a.Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
dengan agen 08.15 durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
pencedera fisik nyeri
ditandai dengan px b. Mengidentifikasi skala nyeri
mengeluh nyeri, c. Mengidentifikasi respon nyeri non
tampak meringis, verbal
bersikap protektif, d. Mengidentifikasi faktor yang
gelisah, frekuensi memperberat dan memperingan nyeri
nadi meningkat, e. Memonitor keberhasilan terapi
dan sulit tidur komplementer yang sudah diberikan
f. Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik :
a.Memberikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri (teknik
distraksi / relaksasi)
b. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
c. Memfasilitasi istirahat dan tidur
d. Mempertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
a.Menjelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
b. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
c. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
d. Mengajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri (distraksi
relaksasi)
Kolaborasi :
a.Mengkolaborasikan pemberian
analgetik
b. Mengkolaborasikan pemberian
antibiotik
2. Gangguan pola 4 Oktober 2020 Observasi :
tidur berhubungan Pukul 08.15- a.Mengidentifikasi pola aktivitas dan
dengan restraint 08.30 tidur
fisik ditandai b. Mengidentifikasi faktor pengganggu
dengan mengeluh tidur
pola tidur berubah Terapeutik :
a.Memfasilitasi menghilangkan stress
sebelum tidur
b. Menetapkan jadwal tidur rutin
c. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
Edukasi :
a. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
b. Menganjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
c. Menganjurkan menghindari
makanan/minuman yang mengganggu
tidur
d. Mengajarkan relaksasi otot autogenik
dan cara nonfarmakologi lainnya
 EVALUASI KEPERAWATAN
N
DX
O
1. Nyeri akut berhubungan 4 Oktober 2020
dengan agen pencedera Pukul 11.00
fisik ditandai dengan px
mengeluh nyeri, tampak
meringis, bersikap
protektif, gelisah,
frekuensi nadi meningkat,
dan sulit tidur
WAKTU EVALUASI
S:
 Px masih mengeluh
nyeri
 Px mengatakan sudah
bisa mengontrol nyeri
O:
 Nadi : 100x/m
 Px tampak meringis
 Px tampak bersikap
protektif
 Px sudah tampak
tenang
 Px mengatakan masih
sulit tidur
 P : Pasien mengatakan
nyeri pada area bekas
operasi
Q : Seperti tertusuk-
tusuk jarum
R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian perut
dibawah umbilikus
hipogastric
S:6
T : Pasien mengatakan
nyeri saat melakukan
aktivitas dan hilang
timbul
A:
Nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
c. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
d. Monitor efek samping
 penggunaan analgetik
e. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(teknik
distraksi/relaksasi)
f. Kolaborasi pemberian
analgetik
g. Kolaborasi pemberian
antibiotik
5 Oktober 2020 S:
Pukul 07.00  Px mengatakan nyeri
masih ada
 Px mengatakan dapat
mengontrol nyeri pada
saat bergerak
O:
 Nadi : 88x/m
 Px tampak tenang
 Px mengatakan pola
tidurnya sudah mulai
mendekati normal
 P : Pasien mengatakan
nyeri pada area bekas
operasi
Q : Seperti tertusuk-
tusuk jarum
R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian perut
dibawah umbilikus
hipogastric
S:4
T : Pasien mengatakan
nyeri saat melakukan
aktivitas dan hilang
timbul
A:
Nyeri akut teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi :
a. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
 intensitas nyeri
c. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
(teknik
distraksi/relaksasi)
d. Kolaborasi pemberian
analgetik
e. Kolaborasi pemberian
antibiotik
6 Oktober 2020 S:
Pukul 14.00  Px mengatakan
nyerinya sudah
lumayan hilang dan
terkontrol
O:
 Nadi : 90x/m
 Px tampak tenang
 Px mengatakan pola
tidurnya sudah tidak
terganggu
 P : Pasien mengatakan
nyeri pada area bekas
operasi
Q : Seperti tertusuk-
tusuk jarum
R : Pasien mengatakan
nyeri di bagian perut
S:2
T : Pasien mengatakan
nyeri kadang-kadang
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Akmal M., dkk. (2016). Ensiklopedi Kesehatan Untuk Umum. Jogjakarta : Ar-Ruzz Media
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika.
Ignatavicius, D. D., Workman, M. L., & Winkelman, C. (2016). Medical Surgical Nursing :
Patient Centered Collaborative Care (8th ed). Missouri : Elsevier
International Association for the Study Of Pain [IASP]. (2011). IASP Sponsori Tahun Global
Melawan Nyeri Akut. Diakses melalui
http://www.iasppain.org/files/Content/ContentFolders/GlobalYearAgainstPain2/2
0102011A cutePain/GYAAP_PR_Indonesian.pdf.
Koezier. (2010). Buku ajar fundamental keperawatan : konsep, proses dan praktik volume 1
(edisi 7). Jakarta : EGC
Maryunani. (2016). Managemen kebidanan terlengkap. Jkarta : CV. Trans Info Media
Mitayani. (2011). Asuhan keperawatan maternitas. Jakarta: Salemba Medika
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction
Potter & Perry (2009). Buku ajar fundamental keperawatan. Jakarta : Erlangga
PPNI. (2016). Standar diagnosa keperawatan indonesia. Jakarta : DPP PPNI
Price, A.S & Wilson, M.L. (2006). Patofisiologis Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Alih
Bahasa: dr. Brahm U. Penerbit. Jakarta : EGC
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G., 2010. Brunner dan Suddarth buku ajar – keperawatan medikal
bedah (Terjemahan) Edisi 8. Volume 1. Jakarta: EGC
Solehati, T & Kosasih CE. (2015). Konsep dan Aplikasi Relaksasi dalam Keperawatan
Maternitas. Bandung : PT Refika Aditama
Tamsuri, A. (2006). Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC