LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. D DENGAN DIAGNOSA CIDERA KEPALA BERAT

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

Disusun Oleh :
NOVIRDA LILA NUR KHAMIDAH
40220023

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA KEDIRI
TAHUN 2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. D DENGAN DIAGNOSA CIDERA KEPALA BERAT
DEPARTEMEN KEPERAWATAN GADAR & KRITIS

Nama Mahasiswa : Novirda Lila Nur Khamidah

Nim : 40220023
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, ..... Desember 2020

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Kaprodi

................................ ................................
NIK. NIK.
 LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama
pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2007: 3).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)
Menurut Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi
disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan
fungsi fisik.
B. KLASIFIKASI
Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam yaitu:
a. Cedera kepala terbuka
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak atau luka
penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh massa dan bentuk
dari benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika tulang tengkorak menusuk dan
masuk kedalam jaringan otak dan melukai durameter saraf otak, jaringan sel otak
akibat benda tajam/ tembakan, cedera kepala terbuka memungkinkan kuman
pathogen memiliki abses langsung ke otak.
b. Cedera kepala tertutup

Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah goncangan yang
mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang bergerak cepat, kemudian
serentak berhenti dan bila ada cairan akan tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi :
kombusio gagar otak, kontusio memar, dan laserasi
Klasifikasi cedera kepala
Rosjidi (2007), trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat berdasarkan nilai dari
Glasgow Coma Scale ( GCS ) nya, yaitu;
a. Ringan
1) GCS = 13 – 15

2) Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari

30 menit.
3) Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.

b. Sedang

1) GCS = 9 – 12

2) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit

tetapi kurang dari 24 jam.
3) Dapat mengalami fraktur tengkorak.
 c. Berat

1) GCS = 3 – 8

2) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.

3) Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

C. ETIOLOGI
Cidera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
( Mansjoer, 2000:3). Penyebab cidera kepala antara lain: kecelakaan lalu lintas,
perkelahian, terjatuh, dan cidera olah raga. Cidera kepala terbuka sering disebabkan oleh
peluru atau pisau (Corkrin, 2001:175).
a. Cedera Kepala Primer yaitu cedera yang terjadi akibat langsung dari trauma:
1) Kulit       :  Vulnus, laserasi, hematoma subkutan, hematoma subdural.
2) Tulang     :  Fraktur lineal, fraktur bersih kranial, fraktur infresi (tertutup &
terbuka).
3) Otak        :  Cedera kepala primer, robekan dural, contusio (ringan, sedang,
berat), difusi laserasi.
b. Cedera Kepala Sekunder yaitu cedera yang disebabkan karena komplikasi :
1) Oedema otak
2) Hipoksia otak
3) Kelainan metabolic
4) Kelainan saluran nafas
5) Syok
D. MANIFESTASI KLINIS
a. Berdasarkan anatomis
1) Gegar otak (comutio selebri)
a) Disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa
kehilangan kesadaran
b) Pingsan kurang dari 10 menit atau mungkin hanya beberapa detik/menit
c) Sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, vertigo, mungkin muntah
d) Kadang amnesia retrogard
2) Edema Cerebri
a) Pingsan lebih dari 10 menit
b) Tidak ada kerusakan jaringan otak
c) Nyeri kepala, vertigo, muntah
3) Memar Otak (kontusio Cerebri)
a) Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejalanya bervariasi
tergantung lokasi dan derajad
b) Ptechie dan rusaknya jaringan saraf disertai perdarahan
c) Peningkatan tekanan intracranial (TIK)
d) Penekanan batang otak
e) Penurunan kesadaran
f) Edema jaringan otak
 g) Defisit neurologis
h) Herniasi
4) Laserasi
a) Hematoma Epidural
Talk dan die” tanda klasik: penurunan kesadaran ringan saat benturan,
merupakan periode lucid (pikiran jernih), beberapa menit s.d beberapa
jam, menyebabkan penurunan kesadaran dan defisit neurologis (tanda
hernia):
 kacau mental → koma
 gerakan bertujuan → tubuh dekortikasi atau deseverbrasi
 pupil isokhor → anisokhor
b) Hematoma subdural
 Akumulasi darah di bawah lapisan duramater diatas arachnoid,
biasanya karena aselerasi, deselerasi, pada lansia, alkoholik.
 Perdarahan besar menimbulkan gejala-gejala seperti perdarahan
epidural
 Defisit neurologis dapat timbul berminggu-minggu sampai dengan
berbulan-bulan
 Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut)
 perluasan massa lesi
 peningkatan TIK
 sakit kepala, lethargi, kacau mental, kejang
 disfasia
c) Perdarahan Subarachnoid
 Nyeri kepala hebat
 Kaku kuduk
b. Berdasarkan nilai GCS (Glasgow Coma Scale)
1) Cidera kepala Ringan (CKR)
a) GCS 13-15
b) Kehilangan kesadaran/amnesia <30 menit
c) Tidak ada fraktur tengkorak
d) Tidak ada kontusio celebral, hematoma
2) Cidera Kepala Sedang (CKS)
a) GCS 9-12
b) Kehilangan kesadaran dan atau amnesia >30 menit tetapi kurang dari 24
jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
3) Cidera Kepala Berat (CKB)
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia > 24 jam
c) Juga meliputi kontusio celebral, laserasi, atau hematoma intracranial
E. PATOFISIOLOGI
 Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit, dan tulang yang
membungkusnya. Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut (yang membuat kita
seperti adanya) akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Cedera
memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya
konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala.. Lesi pada kepala dapat terjadi
pada jaringan luar dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar terjadi pada kulit
kepala dan lesi bagian dalam terjadi pada tengkorak, pembuluh darah tengkorak
maupun otak itu sendiri.
Terjadinya benturan pada kepala dapat terjadi pada 3 jenis keadaan, yaitu :
a. Kepala diam dibentur oleh benda yang bergerak,
b. Kepala yang bergerak membentur benda yang diam dan,
c. Kepala yang tidak dapat bergerak karena bersandar pada benda yang lain
dibentur oleh benda yang bergerak (kepala tergencet).
Terjadinya lesi pada jaringan otak dan selaput otak pada cedera kepala
diterangkan oleh beberapa hipotesis yaitu getaran otak, deformasi tengkorak,
pergeseran otak dan rotasi otak.
Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa contre coup dan coup.
Contre coup dan coup pada cedera kepala dapat terjadi kapan saja pada orang-orang
yang mengalami percepatan pergerakan kepala. Cedera kepala pada coup disebabkan
hantaman pada otak bagian dalam pada sisi yang terkena sedangkan contre coup
terjadi pada sisi yang berlawanan dengan daerah benturan. Kejadian coup dan contre
coup dapat terjadi pada keadaan.;Keadaan ini terjadi ketika pengereman mendadak
pada mobil/motor. Otak pertama kali akan menghantam bagian depan dari tulang
kepala meskipun kepala pada awalnya bergerak ke belakang. Sehingga trauma terjadi
pada otak bagian depan.Karena pergerakan ke belakang yang cepat dari kepala,
sehingga pergerakan otak terlambat dari tulang tengkorak, dan bagian depan otak
menabrak tulang tengkorak bagian depan. Pada keadaan ini, terdapat daerah yang
secara mendadak terjadi penurunan tekanan sehingga membuat ruang antara otak dan
tulang tengkorak bagian belakang dan terbentuk gelembung udara. Pada saat otak
bergerak ke belakang maka ruangan yang tadinya bertekanan rendah menjadi tekanan
tinggi dan menekan gelembung udara tersebut. Terbentuknya dan kolapsnya
gelembung yang mendadak sangat berbahaya bagi pembuluh darah otak karena
terjadi penekanan, sehingga daerah yang memperoleh suplai darah dari pembuluh
tersebut dapat terjadi kematian sel-sel otak. Begitu juga bila terjadi pergerakan kepala
ke depan.
F. KOMPLIKASI
Kemunduran pada kondisi pasien mungkin karena perluasan hematoma intrakranial,
edema serebral progresif, dan herniasi otak
a. Edema serebral dan herniasi
Edema serebral adalah penyebab paling umum peningkatan TIK pada pasien yang
mendapat cedera kepala, puncak pembengkakan yang terjadi kira kira 72 jam
setelah cedera. TIK meningkat karena ketidakmampuan tengkorak untuk
membesar meskipun peningkatan volume oleh pembengkakan otak diakibatkan
 trauma..
b. Defisit neurologik dan psikologik
Pasien cedera kepala dapat mengalami paralysis saraf fokal seperti anosmia (tidak
dapat mencium bau bauan) atau abnormalitas gerakan mata, dan defisit
neurologik seperti afasia, defek memori, dan kejang post traumatic atau epilepsy.
c. Komplikasi lain secara traumatic :
1) Infeksi sitemik (pneumonia, ISK, sepsis)
2) Infeksi bedah neurologi (infeksi luka, osteomielitis, meningitis, ventikulitis,
abses otak)
3) Osifikasi heterotropik (nyeri tulang pada sendi sendi)
d. Komplikasi lain:
1) Peningkatan TIK
2) Hemorarghi
3) Kegagalan nafas
4) Diseksi ekstrakranial

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar O2 dan
CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test diagnostic
untuk menentukan status respirasi..
2. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran jaringan
otak.
3. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan struktur
garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
4. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
5. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
6. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid

H. WOC

I. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Umum
a. Airway  
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Atur posisi : posisi kepala flat dan tidak miring ke satu sisi untuk mencegah
penekanan/bendungan pada vena jugularis
Cek adanya pengeluaran cairan dari hidung, telinga atau mulut 
b. Breathing  
1) Kaji pola nafas, frekuensi, irama nafas, kedalaman
2) Monitoring ventilasi : pemeriksaan analisa gas darah, saturasi oksigen 
c. Circulation  
1) Kaji keadaan perfusi jaringan perifes (akral, nadi capillary rafill, sianosis
pada kuku, bibir)
2) Monitor tingkat kesadaran, GCS, periksa pupil, ukuran, reflek terhadap
cahaya
3) Monitoring tanda – tanda vital
4) Pemberian cairan dan elektrolit
5) Monitoring intake dan output
Khusus
a. Konservatif    :    Dengan pemberian manitol/gliserin, furosemid, pemberian
steroid
b. Operatif    :    Tindakan kraniotomi, pemasangan drain, shuting prosedur
c. Monitoring tekanan intrakranial    :    yang ditandai dengan sakit kepala hebat,
muntah proyektil dan papil edema
d. Pemberian diet/nutrisi
e. Rehabilitasi, fisioterapi
Prioritas Keperawatan
a. Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral
b. Mencegah/meminimalkan komplikasi
c. Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan pada keadaan sebelum trauma
d. Meningkatkan koping individu dan keluarga
e. Memberikan informasi
Kebutuhan sehari-hari :
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadreplegia, ataksia cara berjalan
tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (tauma) ortopedi, kehilangan
tonus otot, otot spastic
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi, disritmia
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku atau kepribadian (tenang atau dramatis)
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan inpulsif
d. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi
e. Makanan/Cairan
Gejala : Mual, muntah, dan mengalami perubahan selera
Tanda : Muntah (mungkin proyektil), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
disfagia)
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian. Vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling, baal pada ekstermitas.
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan
sebagian lapang pandang, fotofobia.
g. Gangguan pengecapan dan juga penciuman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental (orientasi,
kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh
emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata,
ketidakmampuan mengikuti.
Kehilangan pengindraan, spt: pengecapan, penciuman dan pendengaran.
Wajah tidak simetris, genggaman lemah, tidak seimbang, reflek tendon dalam tidak
ada atau lemah, apraksia, hemiparese, quadreplegia, postur (dekortikasi,
deserebrasi), kejang. Sangat sensitive terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan
sensasi sebagian tubuh, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh
h. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda, biasanya lama
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah tidak bisa beristirahat, merintih.
i. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi). Napas
berbunyi, stridor, tersedak. Ronkhi, mengi positif (kemungkinan karena respirasi)
j. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan.
k. Kulit: laserasi, abrasi, perubahan warna, spt “raccoon eye”, tanda battle disekitar
telinga (merupakan tanda adanya trauma). Adanya aliran cairan (drainase) dari
telinga/hidung (CSS).
l. Gangguan kognitif, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara
umum mengalami paralysis. Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
m. Interaksi Sosial
Tanda : Afasia motorik dan sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang ulang,
disartris, anomia.
n. Penyuluhan/pembelajaran
Gejala : Penggunaan alcohol/obat lain
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurologis
b. Nyeri akut b.d dengan agen cidera fisik
3. INTERVENSI
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi
keperawatan hasil
1. Resiko perfusi Setelah dilakukan Observasi :
serebal tidak efektif tindakan - Monitor peningkatan TD
berhubungan dengan keperawatan 3 x 24 - Monitor iregulasi irama napas
trauma kepala jam diharapkan - Monitor penurunan tingkat kesadaran
resiko perfusi Terapeutik :
jaringan serebal - pertahankan posisi kepala dan leher netral
tidak efektif px Edukasi :
meningkat dengan - jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
kriteria hasil : - informasikan hasil pemantauan, jika perlu
1. tingkat kesadaran
(skala 5)
3. sakit kepala
(skala 5)
4. gelisah (skala 5)

2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi :

efektif berhubungan tindakan - Monitor status respirasi dan
oksigenasi(mis.frekuensi dan kedalaman
dengan kerusakan keperawatan 2 x 24
napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi
neurologis jam diharapkan pola napas tambahan, saturasi oksigen)
napas px meningkat Terapeutik :
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
dengan kriteria
ventilasi
hasil: - Buang secret dengan cara suction
1. dispnea (skala 5) - Monitor respirasi dan status O2
- Pertahankan jalan nafas yang paten
2. penggunaan otot
- Berikan O2 6L/menit
bantu napas - Monitor aliran oksigen
(skala 5) - Pertahankan posisi pasien
3. Pemanjangan - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Pantau TD, nadi, suhu, dan RR
fase ekspirasi - Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
(skala 5) - Identifikasi penyebab dari perubahan vital
4. Frekuensi napas sign.
Edukasi :
(Skala 5)
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
5. Kedalaman napas - Ajarkan teknik batuk efektif
(skala 5) Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika
perlu
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan dengan tindakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
agen cidera fisik. keperawatan 3 x 24 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
jam diharapkan
nyeri akut px - Identifikasi respons nyeri non ferbal
meningkat dengan - Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
kriteria hasil:
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
1. Keluhan nyeri tentang nyeri
(skala 5) - Identifikasi pengaruh budaya terhadap
respon nyeri
2. Meringis (skala
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
5) hidup
3. Sikap protektif - Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
(skala 5)
- Monitor efek samping penggunaan analgetik
4. Gelisah (skala 5) Terapeutik :
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain
- Control lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik

DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius

Brunner & Suddart . 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC.

Carolyn M. Hudak. 2001. Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II.
Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC

Carpenito, L.J. 1999. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan dan Masalah
Kolaborasi. Edisi 8. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Corwin, E.J. 2002. Handbook of Pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC

Diagnosa NANDA (NIC & NOC) Disertai Dengan Dischange Planning. 2007-2008. Jakarta:
EGC

Price, S.A. & Wilson, L.M. 2002. Pathophysiology : Clinical Concept of Disease Processes.
4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC

Sandra M. Nettina. 2002. Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta: EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. 2002. Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical
Nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC

Suyono, S, et al. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI
Format Asuhan Keperawatan Gadar dan Kritis

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama : Tn. D
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Bangsongan Kec. Kayen Kidul
No. Registrasi : 10216025
Diagnosa medis : COB
Tanggal MRS : 29-10-2020 Pukul : 07.00
Tanggal pengkajian : 01-11-2020 Pukul : 07.00
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 07.40
Kategori triage :  P1 P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): mengalami penurunan kesadaran dengan GCS
10, setelah mengalami kecelakaan dan tampak ada bekas memar pada kepala
Riwayat penyakit Sekarang :
(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap).
Pasien datang ke rumah sakit (IGD) mengalami penurunan kesadaran setelah
mengalami kecelakaan sepeda montor dan tampak ada bekas memar pada kepala.
Hasil anamnese ditemukan bahwa pasien mengalami penurunan kesadaran, dari
hasil pemeriksaan fisik didapatkan : penurunan kesadaran dengan GCS 10, tampak
ada memar pada kepala, mata sembab

Keluhan nyeri (PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif
Luka dikepala akibat benturan
Q : Qualitas
Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Regio
Pada kepala
S : Severity
4
T : Time
Hilang timbul

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

2  Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan /
 Nyeri Sangat sangat berat
5
Berat  Perubahan ADL yang mencolok (
Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
A : Allergies
M : Medication
P : Pertinent medical hystory
L : Last meal (or medication or menstrual period)
E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah
A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah CRT
 < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak
sadar tapi berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek gag
GCS Eye: 2 Verbal: 3 Motorik: 5 Total: 10
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD 160/90 mmHg
RR 24x/menit
Nadi 114 x/menit
Suhu : 36,8˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP 60 mmHg
Infus : NACL 0,9% 28 Tetes/menit
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine 500 cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : 17.610 ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit :..........................( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
 Trombosit : 299.000 ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 14,0 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : 40 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV : 37 ( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :.........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :.........................( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :.........................( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess : ........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis
Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan hematoma serebral.
MRI
Endoscopy
Lain – lain

G. GIVE COMFORT
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
I : Injuries Suspected
V : Vital sign on scene
T : Treatment received
I. HEAD TO TOE ASSESSMENT
Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal Pupil
 Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis -- Ø: - mm.
Reaksi terhadap cahaya: +/+
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung Ya  Tidak
Terpasang oksigen 4 lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:-
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler Suara
nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna - Jumlah -
Bau - Konsistensi -

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS V
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops
Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus...........x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di......... Tidak

Kekuatan otot 33
3 3

Oedema :
tidak ada

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No Makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi Pagi : -
Siang : 1 porsi Siang : ¼ porsi
Malam : 1 porsi Malam : ¼ porsi
2 Jenis Nasi : nasi, bubur Nasi : bubur
Lauk : ayam, tempe, Lauk : -
tahu,daging, telur, Sayur : sop
Sayur : sop, soto, rawon Minum/Infus :
Minum : air putih, susu, teh Air putih
3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada
Alergi
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
makan dan
Minum
5 Usaha untuk Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi BAB Sebelum Sakit Setelah Sakit
/ BAK
1 Jumlah / Waktu BAK BAK
Pagi : 2 kali Pagi : 1 kali
Siang : 2 kali Siang : 1 kali
Malam : 1 kali Malam : 1 kali
BAB : BAB : 1x/hari
..........................
2 Warna BAB : kuning kecoklatan BAB : kuning kecoklatan
BAK : kuning kecoklaan BAK : kuninng
kecoklatan
3 Bau BAB : khas feses BAB : khas feses
BAK : khas urine BAK : khas urine
4 Konsistensi BAB : padat BAB :

5 Masalah Tidak ada Ada

eliminasi
6 Cara mengatasi Tidak ada Pemasangan kateter
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi :
Siang : 1 jam Siang :
Malam : 7 jam Malam :
2 Gangguan tidur Tidak ada Ada
3 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
tidur
5 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 3x/ minggu Tidak pernah
mencuci
rambut
2 Frekuensi 2x sehari 1x sehari menggunakan
Mandi waslap
3 Frek. Gosok 2x sehari Tidak pernah
gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian 1 hari sekali Tidak pernah
J. INSPECT OF BACK POSTERIOR
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Cefriaxon 2x1 gr Luminal 2x1 amp
Ranitidine 2x1 amp Manitol 200-150-150 cc
PCT 3x1 tab PCT infuse 3x1 amp
NACL 0,9% 28 tetes/menit.
L. DATA TAMBAHAN LAIN :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebal tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Resiko infeksi

……….. , ………….…

(………………………)
 A. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Terkena peluru, benda tajam, Resiko perfusi
Do : kecelakaan, terjatuh, trauma serebal tidak efektif
- Pasien tampak persalinan, penyalahgunaan
lemah obat/alkohol
- tingkat kesadaran
delirium Trauma kepala
- GCS10, E2 V3 M5.
- pasien tampak Ekstra kranial/kulit kepala, tulang
memar pada kepala kranial, intra kranial/jaringan otak
dan wajah pasien
- tanda-tanda vital TD Blood
160/90 mmhg, Nadi
114 x/menit ,Suhu Perdarahan
36,8 C.
Kompensasi tubuh yaitu :vasodilitasi
dan bradikardi

Aliran darah ke otak menurun

Hipoksia jaringan

Risiko perfusi serebal tidak efektif

2. Ds : Terkena peluru, benda tajam, Pola nafas tidak
Do : kecelakaan, terjatuh, trauma efektif
- RR 24 x/menit persalinan, penyalahgunaan
- akral teraba dingin obat/alkohol
- Mukosa mulut
kering, bibir pucat, Trauma kepala
kulit kering.
Ekstra kranial/kulit kepala, tulang
kranial, intra kranial/jaringan otak

Breath

Perdarahan, hematoma kerusakan

jaringan

Penekanan saraf sistem pernapasan

Perubahan pola napas

RR meningkat, hiperpneu,
hiperventilasi

Pola nafas tidak efektif

3. Ds : - Terkena peluru, benda tajam, Resiko infeksi
Do : kecelakaan, terjatuh, trauma
- Kepala pasien tampak persalinan, penyalahgunaan
ada luka di kepala 10 obat/alkohol
cm , kedalaman 1cm
- Wajah tampak Trauma kepala
sembab.
 - Mata membengkak. Ekstra kranial/kulit kepala, tulang
Hidung tampak bekas kranial, intra kranial/jaringan otak
darah, tampak ada
lesi. Bone
- Telinga ada bekas
darah yang sudah Fraktur tulang tengkorak
mengeras
- . Irama jantung cepat. Terputusnya kontinuitas tulang
- Mukosa mulut kering,
bibir pucat, kulit Resiko infeksi
kering.
- Pada perut ada bekas
goresan. Leukosit
17.610 (5.000-
10.000 /mm3 ).
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Resiko perfusi serebal tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Resiko infeksi

INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Resiko perfusi Setelah dilakukan Observasi :
serebal tidak efektif tindakan 2x24 jam
- Monitor peningkatan TD
berhubungan diharapkan resiko
dengan trauma perfusi serebal tidak - Monitor iregulasi irama napas
kepala efektif px meningkat
- Monitor penurunan tingkat
dengan kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran kesadaran
(skala 5)
Terapeutik :
2. Tekanan intra
cranial (skala 5) - pertahankan posisi kepala dan leher
3. Sakit kepala
netral
(skala 5)
4. Gelisah (skala 5) Edukasi :
- jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Observasi :
efektif tindakan keperawatan - Monitor status respirasi dan
berhubungan 2 x 24 jam diharapkan oksigenasi(mis.frekuensi dan
dengan kerusakan
pola napas px kedalaman napas, penggunaan otot
neurologis
meningkat dengan bantu napas, bunyi napas tambahan,
kriteria hasil: saturasi oksigen)
1. dispnea (skala 5) Terapeutik :
2. penggunaan otot - Posisikan pasien untuk
bantu napas (skala memaksimalkan ventilasi
5) - Buang secret dengan cara suction
3. Pemanjangan fase - Monitor respirasi dan status O2
ekspirasi (skala 5) - Pertahankan jalan nafas yang paten
4. Frekuensi napas - Berikan O2 6L/menit
(Skala 5) - Monitor aliran oksigen
5. Kedalaman napas - Pertahankan posisi pasien
 (skala 5) - Observasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
- Pantau TD, nadi, suhu, dan RR
- Monitor suhu, warna, dan
kelembapan kulit.
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign.
Edukasi :
- Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
- Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronchodilator, jika perlu
3. Resiko infeksi Setelah dilakukan Observasi :
berhubungan - Monitor karakteristik luka
tindakan keperawatan
dengan hematoma - Monitor tanda-tanda infeksi
serebral 2 x 24 jam diharapkan Terapeutik :
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau
resiko infeksi px
pembersih nontoksik
meningkat dengan - Bersihkan jaringan nekrotik
- Berikan salep yang sesuai ke
kriteria hasil:
kulit/lesi
1. Kemerahan (skala 5) - Pasang balutan sesuai jenis luka
- Pertahanan teknik steril saat
2. Nyeri (skala 5)
melakukan perawatan luka
3. Bengkak (skala 5) Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antibiotic
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Tanggal Waktu Implementasi Evaluasi Paraf
1. Minggu, 1 07.00 Observasi : S:-
November 2020 1. Memonitor peningkatan TD 120/70 O:
- Keadaan umum pasien lemah
2. Memonitor iregulasi irama napas
- GCS : 10 , E2 V3 M5 Kesadaran delirium
3. Monitor penurunan tingkat kesadaran GCS :15 - Memar pada wajah
Terapeutik : - TTV : TD 150/ 90 mmHg , ND 92x/menit, RR 23
x/menit, S 37,8 °C.
1. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
A:
Edukasi : - Masalah belum teratasi
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan P : lanjut intervensi
Obsevasi 1-3
2. menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu
Terapeutik 1
Kolaborasi 1-2
Senin, 2 november 07.00 Observasi : S:-
2020 1. Memonitor peningkatan TD 120/70 O:
- Keadaan umum pasien masih lemah
2. Memonitor iregulasi irama napas
- GCS : 10 , E2 V3 M5 Kesadaran delirium
3. Monitor penurunan tingkat kesadaran GCS :15 - Bekas memar pada wajah masih ada
Terapeutik : - TTV : TD 160/ 90 mmHg, ND 96x/menit, RR 24 x/menit,
S 37,7 °C.
1. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral
A : Masalah belum teratasi
Edukasi : P : lanjut intervensi
1. menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan Obsevasi 1-3
Terapeutik 1
2. menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi 1-2

Selasa, 3 november Observasi : S:

 2020 1. Memonitor peningkatan TD 120/70 - Pasien mengatakan badan terasa lelah
2. Memonitor iregulasi irama napas - Pasien mengatakan kepala pusing
- Pasien mengatakan mata serasa mengantuk
3. Monitor penurunan tingkat kesadaran GCS :15
- Pasien mengatakan tidak ingat kejadian saat kecelakaan
Terapeutik : O:
1. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral - Keadaan umum baik
- GCS :14 E : 4 M : 6 V : 4 Kesadaran CMC
Edukasi :
- Masih terpasang kateter
- menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan - TTV : TD 120/ 80 mmHg, ND 96x/menit, RR
- menginformasikan hasil pemantauan, jika perlu 21x/menit, S 37,6 °C.
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjut intervensi
Terapeutik 1
Kolaborasi 1-2
2. Minggu, 1 Observasi : S:-
November 2020 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi(mis.frekuensi dan O :
kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas - Pernapasan pasien 24 x/menit
tambahan, saturasi oksigen) - Irama tidak teratur
Terapeutik : - Terdapat suara tambahan ronkhi
1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Akral teraba dingin
2. membuang secret dengan cara suction - Mukosa mulut kering
3. Memonitor respirasi dan status O2 - Bibir pucat
4. mempertahankan jalan nafas yang paten - Kulit kering
5. memberikan O2 6L/menit A: Masalah belum teratasi
6. Memonitor aliran oksigen P : Intervensi dilanjutkan 1,6, 8, 10
7. mempertahankan posisi pasien
8. mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
9. memantau TD, nadi, suhu, dan RR
 10. Memonitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
11. mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
Edukasi :
1. mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
2. mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. mengkolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
Senin, 2 november Observasi : S:-
2020 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi(mis.frekuensi dan O:
kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas - Pernapasan pasien 22x/menit
tambahan, saturasi oksigen) - terpasang oksigen 6L/menit
Terapeutik : - Akral teraba hangat
1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Mukosa mulut kering
2. membuang secret dengan cara suction - Kulit kering
3. Memonitor respirasi dan status O2 A : Masalah teratasi sebagian
4. mempertahankan jalan nafas yang paten P : lanjut intervensi
5. memberikan O2 6L/menit Observasi 1
6. Memonitor aliran oksigen Terapeutik 1-11
7. Mempertahankan posisi kepala dan leher netral Edukasi :
8. mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 1-2
9. memantau TD, nadi, suhu, dan RR Kolaborasi :
10. Memonitor suhu, warna, dan kelembapan kulit. 1
11. mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
Edukasi :
1. mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
2. mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. mengkolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
Selasa, 3 november Observasi : S:
 2020 1. Memonitor status respirasi dan oksigenasi(mis.frekuensi dan - pasien mengatakan tidak sesak nafas lagi
kedalaman napas, penggunaan otot bantu napas, bunyi napas - GCS :14 E : 4 M : 6 V : 4 Kesadaran CMC
tambahan, saturasi oksigen) O:
Terapeutik : - Pasien tidak lagi mendapatkan oksigen tambahan
1. memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Pernapasan pasien 21 x/menit
2. membuang secret dengan cara suction - Mukosa mulut kering
3. Memonitor respirasi dan status O2 A : Masalah teratasi
4. mempertahankan jalan nafas yang paten P : Intervensi dihentikan
5. memberikan O2 6L/menit
6. Memonitor aliran oksigen
7. mempertahankan posisi pasien
8. mengobservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
9. memantau TD, nadi, suhu, dan RR
10. Memonitor suhu, warna, dan kelembapan kulit.
11. mengidentifikasi penyebab dari perubahan vital sign.
Edukasi :
1. mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
2. mengajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. mengkolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
3. Minggu, 1 S:-
november 2020 1. Memonitor karakteristik luka O:
2. Memonitor tanda-tanda infeksi - kesadaran pasien delirium
3. membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik
- kepala pasien tampak memar
4. memrsihkan jaringan nekrotik
5. membersikan salep yang sesuai ke kulit/lesi - kepala ada luka dengan lebar 5cm , kedalaman 1cm
6. memasang balutan sesuai jenis luka - TTV : TD 150/ 90 mmHg , ND 92x/menit, RR 23 S :
7. mempertahanan teknik steril saat melakukan perawatan luka 37,8°C
8. menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Pasien gelisah
9. mengkolaborasi pemberian antibiotic
 - Leukosit 17.610 /mm3
A : Masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 1,2,3,4,5,7
Senin, 2 november 1. Memonitor karakteristik luka S:-
2020 2. Memonitor tanda-tanda infeksi O:
3. membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik - kesadaran pasien delirium
4. memrsihkan jaringan nekrotik
- kepala pasien masih tampak memar
5. membersikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
6. memasang balutan sesuai jenis luka - Kepala ada lua dengan lebar 5cm, kedalaman 1cm
7. mempertahanan teknik steril saat melakukan perawatan luka - TTV : TD 160/ 90 mmHg, ND 96x/menit, RR 24
8. menjelaskan tanda dan gejala infeksi x/menit, S 37,7 °C.
9. mengkolaborasi pemberian antibiotic - Pasien gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjut intervensi 2,7,9
Selasa, 3 november 1. Memonitor karakteristik luka S:
2020 2. Memonitor tanda-tanda infeksi - Pasien mengatakan kepalanya terasa pusing
3. membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik - Terasa ingin mengantuk
4. memrsihkan jaringan nekrotik
O:
5. membersikan salep yang sesuai ke kulit/lesi
6. memasang balutan sesuai jenis luka - kesadaran pasien lemah
7. mempertahanan teknik steril saat melakukan perawatan luka - memar dikepala pasien sudah mulai berkurang
8. menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Pasien gelisah
9. mengkolaborasi pemberian antibiotic A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan 2,7,9