LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Oleh :
Arifatus Sa’diyah
40220003

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN BHAKTI WIYATA
KEDIRI
2020
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. S DENGAN DIAGNOSA INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

Nama : Arifatus Sa’diyah

Nim : 40220003
Nama Institusi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri

Kediri, ........ Oktober 2020

Mengetahui,
Dosen Pembimbing Kaprodi

Ika Rahmawati, S.Kep.Ns.,M.kep Sri Wahyuni, S.Kep.,Ns.,M.kes

NIK. NIK.
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

1. DEFINISI
Infark Miokard Akut di definisikan sebagai nekrosis miokardium yang
disebabkan oleh tidak adekuatnya pasokan darah akibat sumbatan akut pada
arteri koroner. Sumbatan ini sebagian besar disebabkan oleh terjadinya
thombosis, vasokontriksi reaksi inflamasi, dan mikroembolisasi distal.
Kadang-kadang sumbatan ini dapat pula disebabkan oleh spasme arteri
koroner, emboli atu vaskulitis (Muttaqin,A, 2013).
Infark Miokard Akut (IMA) merupakan gangguan aliran darah ke
jantung yang menyebabkan sel otot jantung mengalami hipoksia. Pembuluh
darah koronaria mengalami penyumbatan sehingga aliran darah yang menuju
otot jantung terhenti, kecuali sejumlah kecil aliran kolateral dari pembuluh
darah di sekitarnya. (Jansson, 2010).

2. KLASIFIKASI
Infark Miokard Akut diklasifikasikan berdasar EKG 12 sandapan menjadi:
a. STEMI (ST-segmen Elevasi Miokard Infark)
Pasien dengan nyeri dada atau gejala iskemik lain yang disertai dengan
elevasi segmen ST pada dua sadapan yang berhubungan pada rekaman
EKG.
b. NSTEMI (Non ST-segmen Elevasi Miokard Infark)
Pasien dengan gejala iskemik dan peningkatan biomarker penanda
infark miokard namun tanpa adanya elevasi segmen ST pada EKG.

3. ETIOLOGI
IMA terjadi ketika aliran darah ke jantung menurun menyebabkan
iskemia miokard (kerusakan atau cedera pada otot jantung). Dalam banyak
kasus, IMA disebabkan oleh oklusi dari satu atau lebih pembuluh darah
koroner oleh thrombus, dan disertai dengan nyeri dada yang parah. Dalam
beberapa kasus, selain thrombus aliran darah berkurang disebabkan oleh
masalah pembuluh darah. Penyebab yang paling mendasari dari IMA adalah
penyakit arteri koroner aterosklerosis, yang menyebabkan obstruksi progresif
dari arteri di jantung. Adapun faktor resiko yang mempengaruhi
perkembangan penyakit koroner adalah riwayat keluarga, diet, kurang
olahraga, peningkatan LDL, penurunan HDL, merokok, hipertensi dan
diabetes melitus (Fauci et al., 2010).
4. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis dari IMA diantaranya (Joyce M.Black,2014) :
a. Timbul rasa sakit yang bisanya mendadak
b. Mual dan muntah
c. Rasa lemah
d. Nyeri perut, gangguan pencernaan, kulit lembab dan dingin atau pusing
(gejala yang biasa dialami wanita)
e. Kulit menjadi dingin, lembab dan pucat karena vasokontriksi simpatis
Output urine menurun terkait dengan penurunan aliran darah ginjal dan
peningkatan aldosterone dan ADH.
f. Takikardia
g. Rasa cemas (stress)
Manifestasi klinik klasik dari IMA sama seperti angina tetapi mungkin
sedikit lebih parah yaitu seperti adanya tekanan yang berat pada dada atau
perasaan seperti diremas, perasaan terbakar, atau kesulitan bernapas. Rasa
tidak nyaman tersebut dapat menjalar ke bahu kiri, leher, atau lengan.
Biasanya hal tersebut terjadi secara tiba-tiba, berlangsung lebih dari 30
menit dan sering juga terjadi sesak napas, lemah, mual, serta muntah.
Infark miokard paling sering terjadi pada pagi hari. Mekanisme yang
dapat menjelaskan variasi sirkadian ini mencakup peningkatan nada
simpatik di pada hari yang menyebabkan tekanan darah, denyut jantung,
tonus pembuluh darah koroner, dan kontraktilitas miokard; peningkatan
viskositas darah di pagi hari, koagulabilitas, dan aggregability platelet;
dan peningkatan kadar serum kortisol pagi hari dan katekolamin plasma
yang mengarah ke aktivitas simpatik yang berlebihan, sehingga
mengakibatkan peningkatan kebutuhan miokard (Joyce M.Black,2014)

5. PATOFISIOLOGI
Infark miokard akut dapat terjadi apabila daerah yang mengalami
iskemia miokard menyebabkan terbentuknya suatu area nekrosis. Hampir
seluruh kasus IMA disebabkan oleh proses atherosklerosis yang berhubungan
dengan thrombosis pada arteri koroner. Atherosklerosis merupakan proses
terbentuknya plak yang melibatkan tunika intima pada arteri yang berukuran
sedang sampai besar (Kumar dan Cannon, 2009). Plak atherosklerosis terdiri
dari inti lemak (lipid core), fibrous cap, dan infiltrasi sel-sel inflamasi
(makrofag dan sel limfosit T). Proses ini berlanjut seiring dengan
bertambahnya usia sampai seseorang mengalami suatu serangan iskemik.
Disfungsi endotel akan menyebabkan berkurangnya biovailabilitas endotel
terhadap nitic oxide dan meningkatnya produksi endotelin-1 sehingga
hemostasis vaskuler terganggu dan terjadi peningkatan ekspresi molekul
adhesi dan thrombogenesitas (Kumar dan Cannon, 2009).
Jika endotel mengalami kerusakan maka sel-sel inflamasi terutama
monosit akan bermigrasi ke subendotel dan kemudian mengalami
diferensisasi menjadi makrofag. Makrofag akan memakan low density
lipoprotein (LDL) yang teroksidasi menjadi sel foam dan akhirnya terbentuk
fatty streak, serta akan teraktivasi untuk melepaskan sitokin dan
chemoattractans (misalnya monocyte chemoattractant protein 1, Tumor
Necrosis Factor-α (TNF-α), dan interleukin (IL)) yang menarik lebih banyak
makrofag dan sel otot polos. Makrofag juga akan merangsang terbentuknya
matriks metalloproteinase yaitu enzim yang akan memakan matriks ekstrasel
sehingga menyebabkan disrupsi plak. Rasio antara makrofag dan sel otot
polos pembuluh darah memegang peranan penting dalam (Kumar dan
Cannon, 2009).
Pada kondisi ruptur plak atherosklerosis, terjadi proses aktivasi dan
agregasi platelet, pengeluaran thrombin, dan pada akhirnya menyebabkan
pembentukan thrombus. Adanya thrombus akan menyebabkan terganggunya
aliran darah koroner sehingga terjadi ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen. Kondisi ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen yang berat dan persisten akan menyebabkan terjadinya nekrosis
miokardial. Bila terbentuk thrombus yang bersifat oklusif akan terjadi
STEMI, sedangkan bila thrombus yang terbentuk tidak bersifat oklusif akan
terjadi NSTEMI atau APTS (Aaronson & ward., 2010)
6. WOC
7. KOMPLIKASI
Wijaya dan Putri (2013) komplikasi Infark Miokard Akut sebagai berikut :
a. Disfungsi Ventrikular
Ventrikel kiri mengalami perubahan serial dalam bentuk ukuran, dan
ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark. Proses
ini disebut remodelling ventricular yang sering mendahului
berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau
tahun pasca infark. Pembesaran ruang jantung secara keseluruhan yang
terjadi dikaitkan dengan ukuran dan lokasi infark, dengan dilatasi
terbesar pasca infark pada apeks ventrikel kiri yang mengakibatkan
 penurunan hemodinamik yang nyata, lebih sering terjadi gagal jantung
dan prognosis lebih buruk.
b. Gangguan Hemodinamik
Gagal pemompaan (pump failure) merupakan penyebab utama kematian
di rumah sakit pada STEMI. Perluasan nekrosis iskemia mempunyai
korelasi dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal (10
hari infark) dan sesudahnya.
c. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditemukan pada saat masuk (10%), sedangkan 90%
terjadi selama perawatan. Biasanya pasien yang berkembang menjadi
syok kardiogenik mempunyai penyakit arteri koroner multivesel.
d. Infark ventrikel kanan
Infark ventrikel kanan menyebabkan tanda gagal ventrikel kanan yang
berat (distensi vena jugularis, tanda Kussmaul, hepatomegali) dengan
atau tanpa hipotensi.
e. Aritmia paska STEMI
Mekanisme aritmia terkait infark mencakup ketidakseimbangan sistem
saraf autonom, gangguan elektrolit, iskemi, dan perlambatan konduksi
di zona iskemi miokard.
f. Ekstrasistol ventrikel
Depolarisasi prematur ventrikel sporadis terjadi pada hampir semua
pasien STEMI dan tidak memerlukan terapi. Obat penyekat beta efektif
dalam mencegah aktivitas ektopik ventrikel pada pasien STEMI.
g. Takikardia dan fibrilasi ventrikel
Takikardi dan fibrilasi ventrikel dapat terjadi tanpa bahaya aritmia
sebelumnya dalam 24 jam pertama.
h. Fibrilasi atrium
i. Aritmia supraventrikular
j. Asistol ventrikel
k. Bradiaritmia dan Blok
l. Komplikasi Mekanik
Ruptur muskulus papilaris, ruptur septum ventrikel, ruptur dinding
ventrikel.

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Mendis dkk, 2011 Pemeriksaan Diagnostik infark
miokardium klasik disertai oleh trias diagnostic yang khas, yaitu:
a. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mengidentifikasi faktor pencetus
iskemia, komplikasi iskemia, penyakit penyerta dan menyingkirkan
 diagnosis banding. Regurgitasi mitral akut, suara jantung tiga (S3), ronkhi
basah halus dan hipotensi hendaknya selalu diperiksa untuk
mengidentifikasi komplikasi iskemia. Ditemukannya tanda-tanda
regurgitasi katup mitral akut, hipotensi, diaphoresis, ronkhi basah halus
atau edema paru meningkatkan kecurigaan terhadap SKA. Pericardial
friction rub karena pericarditis, kekuatan nadi tidak seimbang dan
regurgitasi katup aorta akibat diseksi aorta, pneumotoraks, nyeri pleuritic
disertai suara napas yang tidak seimbang perlu dipertimbangkan dalam
memikirkan diagnosis banding SKA (PERKI, 2015).
b. Elektrokardiogram
Pemeriksaan elektrokardiogram penting untuk membedakan STEMI
dan SKA lainnya. Pemeriksaan EKG 12 sadapan harus dilakukan secepat
mungkin pada pasien yang diduga menderita IMA untuk menegakkan
diagnosis. Adanya perubahan gelombang T yang tinggi dan hiperakut
merupakan manifestasi pertama dari oklusi koroner yang akut. Adanya
elevasi segmen ST pada gambaran EKG menunjukkan STEMI,
sedangkan adanya depresi segmen ST atau inversi gelombang T dapat
menunjukkan suatu NSTEMI atau UAP (Griffin and Topol, 2009).
Perubahan karakteristik tertentu terjadi setelah transmural infark miokard
khas, yaitu mempengaruhi ketebalan miokard penuh. ST segmen cepat
meningkat, hanya menetap normal setelah beberapa minggu. Patologi Q-
wave terjadi lebih awal dan tetap sebagai spidol permanen dari infark
miokard masa lalu. Lead EKG tertentu yang mendeteksi perubahan ini
menunjukkan posisi infark dalam miokardium, sedangkan besarnya
menunjukkan keparahan dari infark miokard. Kurang umum, jika infark
tidak mempengaruhi ketebalan dinding jantung, Q-wave tetap normal dan
segmen ST depresi. Ini adalah non-Q-wave atau infark subendocardial.
Selama infark miokard akut, gambaran EKG berubah melalui tiga
stadium:
1) Gelombang T meninggi (T hiperakut) yang diikuti inversi gelombang
T.
2) Elevasi segmen ST
3) Munculnya gelombang Q baru

Gambar 1. EKG untuk STEMI dan NSTEMI.

 c. Biomarker Jantung
Pengukuran kadar serum enzim tertentu biasanya ditemukan dalam
sel-sel miokard, tapi dirilis pada cedera atau kematian, untuk memberikan
bukti tambahan. Kuantitas dan urutan rilis enzim adalah karakteristik dari
infark miokard, suatu isoform atau CK yang paling spesifik. Penanda
serum lebih spesifik kerusakan miokard adalah troponin-T jantung (TnC).
Komponen fibril otot jantung terdeteksi dalam beberapa menit dari infark
miokard, puncaknya pada 12 jam dan berlangsung sekitar 2 minggu.
Keberadaannya selama angina tidak stabil menunjukkan kemungkinan
yang lebih besar dari infark berikutnya.
Troponin adalah protein kompleks yang terdiri atas tiga subunit yaitu
troponin C (TnC), troponin I (TnI), dan troponin T (TnT). Tiap-tiap
komponen troponin memainkan fungsi khusus. TnC mengikat Ca2+, TnI
menghambat aktivitas ATPase aktomiosin dan TnT mengatur ikatan
troponin pada. Struktur asam amino TnT dan TnI yang ditemukan pada
otot jantung berbeda dengan struktur troponin pada otot skeletal,
sedangkan struktur TnC pada otot jantung dan skeletal identic. TnI dan
TnT merupakan cardiac specific yang sangat tinggi dan sensitive untuk
infark miokard. Peningkatan awal troponin dikarenakan pelepasan
cytoplasmic troponin dimana peningkatan. selanjutnya yang terus
menerus disebabkan oleh pelepasan troponin yang kompleks dari
miofilamen-miofilamen yang hancur. Kadar normal untuk TnI adalah
<0,35 ng/mL atau <0,35 µg/L, sedangkan kadar normal TnT adalah <0,2
ng/mL atau 0,2 µg/L. Troponin juga dapat meningkat saat kerusakan
miosit non-iskemik, seperti miokarditis, kardiomiopati, dan pericarditis
(Joyce M.Black,2014).
Pemeriksaan enzim Troponin I juga merupakan bagian penting
evaluasi pada kecurigaan adanya infark miokardium karena enzim ini
meningkat lebih awal daripada isoenzim CK-MB. Kadar CK biasanya
tidak meningkat sampai 6 jam sesudah infark dan kembali normal dalam
48 jam.
d. Pemeriksaan laboratorium
Data laboratorium, disamping marka jantung, yang harus dikumpulkan
di ruang gawat darurat adalah tes darah rutin, gula darah sewaktu, status
elektrolit, koagulasi darah, tes fungsi ginjal, dan panel lipid (PERKI
2015).

9. PENATALAKSANAAN
Muttaqin, A (2013) di dalam buku asuhan keperawatan klien dengan
gangguan sistem kardiovaskular yaitu
 a. Oksigen : suplemen oksigen harus diberikan ada pasien dengan saturasi
oksigen <90%. Pada semua pasien STEMI tanpa komplikasi dapat
diberikan oksigen selama 6 jam pertama.
b. Nitrogliserin : Nitrogliserin sublingual dapat diberikan dengan aman
dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 3 dosis dengan interval 5
menit.
1) Morfin : sangat efektif dalam mengurangi nyeri dada dan merupakan
analgesik pilihan dalam tatalaksana STEMI. Morfin dapat diberikan
dengan dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit
sampai dosis total 20 mg.
2) Aspirin : merupakan tatalaksana dasar pada pasien yang dicurigai
STEMI dan efektif pada spektrum sindroma koroner akut. Inhibisi
cepat siklooksigenase trombosit yang dilanjutkan reduksi kadar
tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi aspirin bukal dengan dosis
160-325 mg di ruang emergensi. Selanjutnya diberikan peroral
dengan dosis 75-162 mg.
3) Penyekat Beta : Jika morfin tidak berhasil mengurangi nyeri dada,
pemberian penyekat beta intravena dapat efektif. Regimen yang biasa
diberikan adalah metoprolol 5 mg tiap 2-5 menit sampai total 3 dosis,
dengan syarat frekuensi jantung > 60 kali permenit, tekanan darah
sistolik > 100 mmHg, interval PR < 0,24 detik dan ronki tidak lebih
dari 10 cm dari diafragma. Lima belas menit setelah dosis IV terakhir
dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis 50 mg tiap 6 jam
selama 48 jam, dan dilanjutkan dengan 100 mg tiap 12 jam.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN INFARK MIOKARD AKUT (IMA)

1. Pengkajian
Pada pengkajian klien dengan infark miokard akut (IMA), data yang dapat
ditemukan meliputi nyeri dada, sulit bernapas (dipsnea), palpasi, pingsan,
keringat dingin.
a. Identitas atau biodata klien
Meliputi, nama, umur, agama, jenis kelamin, alamat, suku bangsa, status
perkawinan, pekerjaan, pendidikan, tanggal masuk rumah sakit nomor
register , dan diagnosa keperawatan.
b. Keluhan utama
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu: Penyakit kronis atau menular dan
menurun seperti jantung, hipertensi, DM, TBC, hepatitis, penyakit
kelamin atau abortus.
 2) Riwayat kesehatan sekarang : Riwayat pada saat sebelun inpartu di
dapatka cairan ketuban yang keluar pervaginan secara sepontan
kemudian tidak di ikuti tanda-tanda persalinan.
3) Riwayat kesehatan keluarga: Adakah penyakit keturunan dalam
keluarga seperti jantung, DM, HT, TBC, penyakit kelamin, abortus,
yang mungkin penyakit tersebut diturunkan kepada klien.
d. Pola-pola fungsi kesehatan
1) Pola persepsi dan tata leksana hidup sehat karena kurangnya
pengetahuan klien tentang ketuban pecah dini, dan cara pencegahan,
penanganan, dan perawatan serta kurangnya mrnjaga kebersihan
tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya
2) Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien nifas biasanaya terjadi peningkatan nafsu makan karena
dari keinginan untuk menyusui bayinya.
3) Pola aktifitas
Pada pasien pos partum klien dapat melakukan aktivitas seperti
biasanya, terbatas pada aktifitas ringan, tidak membutuhkan tenaga
banyak, cepat lelah, pada klien nifas didapatkan keterbatasan
aktivitas karena mengalami kelemahan dan nyeri.
4) Pola eleminasi
Pada pasien pos partum sering terjadi adanya perasaan sering /susah
kencing selama masa nifas yang ditimbulkan karena terjadinya
odema dari trigono, yang menimbulkan inveksi dari uretra sehingga
sering terjadi konstipasi karena penderita takut untuk melakukan
BAB.
5) Istirahat dan tidur
Pada klien nifas terjadi perubagan pada pola istirahat dan tidur
karena adanya kehadiran sang bayi dan nyeri epis setelah persalinan
6) Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan
keluarga dan orang lain.
7) Pola penagulangan stress
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
8) Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri pada prineum akibat luka
janhitan dan nyeri perut akibat involusi uteri, pada pola kognitif
klien nifas primipara terjadi kurangnya pengetahuan merawat
bayinya
9) Pola persepsi dan konsep diri
 Biasanya terjadi kecemasan terhadap keadaan kehamilanya, lebih-
lebih menjelang persalinan dampak psikologis klien terjadi
perubahan konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
10) Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual
atau fungsi dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses
persalinan dan nifas.
e. Pemeriksaan fisik
1) Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kadang-kadang
terdapat adanya cloasma gravidarum, dan apakah ada benjolan
2) Leher
Kadang-kadang ditemukan adanya penbesaran kelenjar tioroid,
karena adanya proses menerang yang salah
3) Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva,
dan kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena
proses persalinan yang mengalami perdarahan, sklera kuning
4) Telinga
Biasanya bentuk telingga simetris atau tidak, bagaimana
kebersihanya, adakah cairan yang keluar dari telinga.
5) Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-
kadang ditemukan pernapasan cuping hidung
6) Dada
Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiper pigmentasi
areola mamae dan papila mamae
7) Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang masih terasa
nyeri. Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.
8) Genitalia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban, bila
terdapat pengeluaran mekomium yaitu feses yang dibentuk anak
dalam kandungan menandakan adanya kelainan letak anak.
9) Anus
Kadang-kadang pada klien nifas ada luka pada anus karena ruptur
10) Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk mrlihat kelainan-kelainan karena
membesarnya uterus, karena preeklamsia atau karena penyakit
jantung atau ginjal.
 11) Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun,
nadi cepat, pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.

2. Diagnosa keperawatan
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan Irama jantung d.d ditandai
dengan takikardia gambaran ekg, tekanan darah meningkat.
b. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (iskemia jantung) d.d nyeri
sampai punggung, tampak meringis, frekuensi nadi meningkat, tekanan
darah meningkat.
c. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
d. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler
e. Risiko ketidakseimbangan cairan b.d disfungsi testinal

3. Intervensi keperawatan
Tujuan Dan Kriteria
No Dx Intervensi
Hasil
1. Penurunan curah Setelah dilakukan Observasi :
jantung b.d tindakan keperawatan 1. Identifikasi tanda/gejala primer
perubahan irama selama 3 jam, maka penurunan curah jantung
jantung ditandai curah jantung meningkat (mis.dispnea, kelelahan, edema,
dengan takikardia dengan kriteria hasil : ortopnea, takikardia, peningkatan
gambaran ekg, 1. Kekuatan nadi CVP)
tekanan darah perifer meningkat 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder
meningkat. (5) penurunan curah jantung
2. Bradikardi menurun (meliputi peningatan berat badan,
(5) hepatomegali, distensi vena
3. Tekanan darah jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
membaik (5) oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor EKG 12 sadapan
5. Periksa tekanan darah, frekuensi
nadi sebelum dan sesudah
pemberian obat
Terapeutik :
1. Posisikan pasien dengan semi
fowler atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai
( mis.batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol, dan makanan
 tinggi lemak)
3. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi :
1. Anjurkan aktifitas fisik secara
bertahap
2. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan Observasi :
agen pencedera tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis (iskemia selama 3 jam, maka karakteriristik, durasi, frekuensi,
jantung) d.d nyeri tingkat nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
sampai punggung, dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
tampak meringis, 1. Keluhan nyeri 3. Monitor keberhasilan terapi yang
frekuensi nadi menurun (5) sudah diberikan
meningkat, 2. Meringis (5) 4. Monitor efek samping
tekanan darah 3. Sikap protektif penggunaan analgesik
meningkat. menurun (5) Terapeutik :
4. Gelisah menurun (5) 1. Berikan teknik nonfarmakologi
5. Frekuensi nadi untuk mengurangi rasa nyeri
membaik (5) (teknik relaksasi distraksi napas
6. Tekanan darah dalam)
membaik (5) 2. Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (mis.suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, perioe dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkn teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa myeri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu
3. Intoleransi Setelah dilakukan Observasi :
aktifitas b.d tindakan keperawatan 1. Identifikasi gangguan fungsi
ketidakseimbanga selama 3 jam, maka tubuh yang mengakibatkan
n antara suplai dan toleransi aktifitas kelelahan
kebutuhan oksigen membaik dengan kriteria 2. Identifikasi kemampuan
ditandai dengan hasil : berpartisipasi dalam aktifitas
frekuensi jantung 1. Frekuensi nadi tertentu.
meningkat >20% meningkat (5) Terapeutik :
dari kondisi 2. Saturasi oksigen 1. Lakukan latian rentang gerak
istirahat, merasa meningkat (5) pasif/aktif
lemah, gambaran 3. Kecepatan berjalan 2. Berikan aktivitas distrasi yang
ekg menunjukan meningkat (5) menenangkan
iskemia 4. Perasaan lemah 3. Libatkan keluarga dalam aktifitas,
menurun (5) jika perlu
5. Warna kulit Edukasi :
membaik (5) 1. Anjurkan tirah baring
6. Tekanan darah 2. Anjurkan melakukan aktifitas
membaik (5) secara bertahap
7. Ekg iskemia 3. Ajarkan strategi koping untuk
membaik (5) mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
4. Gangguan Setelah dilakukan Observasi :
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas
perubahan selama 3 jam, maka (mis.bradikardi, takipnea,
membran alveolus- pertukaran gas hiperventilassi, kussmaul,
kapiler ditandai meningkat dengan chryne-stokes biot, atalsik)
dengan PCO2 kriteria hasil : 2. Auskultasi bunyi napas
meningkat, PO2 1. Dispnea menurun (5) 3. Monitor satuan oksigen
menurun, gelisah, 2. Gelisah menurun (5) 4. Monitor kecepatan aliran oksigen
pusing, pola napas 3. Napas cuping hidung 5. Monitor posisi alat terapi oksigen
abnormal, warna menurun (5) 6. Monitor aliran oksigen secara
kulit abnormal 4. PCO2 membaik (5) periodik dan pastikan fraksi yang
5. PO2 membaik (5) diberikan cukup
6. Pola napas membaik 7. Monitor kemampuan melepaskan
(5) oksigen saat makan
Terapeutik :
1. Siapkandan atur peralatan
pemberian oksigen
 2. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
3. Dokumentasikan hasil
pemantauan.
Edukasi :
1. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi :
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur.
5. Risiko Setelah dilakukan Observasi :
ketidakseimbanga tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi
n cairan b.d selama 3 jam, maka (mis.frekuensi nasdi, kekuatan
disfungsi testinal keseimbangan cairan nadi, akral, pengisian kapiler,
meningkat dengan kelembapan mukosa, turgor kulit,
kriteria hasil : tekanan darah)
1. Kelembapan mukosa 2. Periksa kepatenan iv sebelum
meningkat (5) pemberian obat atau cairan
2. Asupan makanan 3. Monitor tanda dan gejala flebitis
meningkat (5) atau infeksi lokal
3. Dehidrasi menurun Terapeutik :
(5) 2. Berikan cairan intravena, jika
4. Tekanan darah perlu
membaik (5) 3. Berikan obat-obatan melalui iv
5. Membran mukosa dan monitor reaksi obat
membaik (5) Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian diuretik,
jika perlu

Daftar pustaka

Aaronson & Ward. 2010. At Glance Sistem Kardiovaskuler. Jakarta: Erlangga.

Black joyce. M & Jane Hokanse Hawks. 2014. Medical Surgical Nursing vol 2.
Jakarta: Salemba Medika.
Fauci, A.S., et al. 2010. Ed. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Volume 2.
17th ed. USA: McGrawHill, 1443. Mann, D.L. Heart Failure and Cor
Pulmonale. In : Harrison’s Cardiovascular.
Griffin BP, Topol EJ, eds. 2009. Manual of cardiovascular medicine. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincot. Williams & Wilkins. p.1-28
Kumar A, Cannon CP. 2009. Acute coronary syndromes: diagnosis and management,
part 1. A Peer-Reviewed Medical Journal, 84(10): 917-938.
L Johnson. 2010. Simple Guide Tekanan Darah Tinggi. Yogyakarta : Nuha medika
Mendis S, Puska P, Norrving B. 2011. Global atlas on cardiovascular disease
prevention and control. Geneva: World Health Organization.
Muttaqin A. 2013. Pengantar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem
kardiovaskular. Jakarta: Penerbit Salemba Medika.
Perki. 2015. Pedoman Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Jakarta: Perhimpunan
Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia
Wijaya, A. S., & Putri, Y. M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Nuha
Medika.

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
 BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama : Tn. T
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Sukorame-kediri
No. Registrasi : 12345
Diagnosa medis : Infark Miokard Akut
Tanggal MRS : 10-12-2020 Pukul : 06.00
Tanggal pengkajian : 10-12-2020 Pukul : 07.00
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 06.00
Kategori triage : P1 P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint):
Nyeri dada secara mendadak
Riwayat penyakit Sekarang :
(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap).
Pada tanggal 10-12-2020 ada seorang laki-laki berusia 55 tahun, mengeluh nyeri
dada sudah sejak 2 hari yang lalu, kemudian pasien datang ke IGD dengan
mengeluh nyeri dada lagi, pasien selalu memegangi dadanya, pasien mengatakan
keluar keringat dingin sejak kemarin malam. Hasil pemeriksaan di dapat tekanan
darah 160/100mmHg, frekuensi nadi 120x/m, RR : 28x/m , pemeriksaan ekg
menunjukan adanya ST Elevasi.

Keluhan nyeri (PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif
Non trauma
Q : Qualitas
Seperti tertusuk
R : Regio
 Di dada
S : Severity
Skala 4
T : Time
Terus-menerus

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1  Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri
 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
2  Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan /
 Nyeri Sangat sangat berat
5
Berat  Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
Nyeri dada sudah sejak 2 hari yang lalu, keluar keringat dingin.
A : Allergies
 Pasien tidak alergi makanan, obat/lingkungan
M : Medication
Pasien mengatakan baru mengonsumsi obat penurun tekanan darah di rumah
(amlodipin)
P : Pertinent medical hystory
Riwayat penyakit pasien Hipertensi
L : Last meal (or medication or menstrual period)
Pasien mengatakan baru mengonsumsi nasi+sayur sop
E : Events surrounding this incident
Tidak ada peristiwa yang menyebabkan cidera

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

Hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi
Riwayat alergi :
 ya tidak Jelaskan : Pasien tidak mempunyai alergi

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang Lemah

A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya Tidak
Benda asing  Ya Tidak Sebutkan : tidak ada benda asing di Airway

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
 Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah
CRT  < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran : baik
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak sadar
tapi berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek gag
GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

Tidak ada luka, tidak ada memar, tidak ada bekas jahitan/pembedahan

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD : 160/100 mmHg
RR : 28x/menit
Nadi : 120x/menit
Suhu :36,5˚C  Rektal  Oral  Axiler
MAP : 120 mmHg
Infus : RL 20Tpm
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine : 80 cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : 3.600 ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit : 1,2 ( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
Trombosit : 150.000 ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 12,0 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : 35,0 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
 PCV : 35 ( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum : 10 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 07 ( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :2 ( N : 2 – 17 )
SGPT :3 ( N : 3 – 19 )
BUN :20 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 1,0 ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : 6,7 ( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa : 100 ( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP : 140 ( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium : 136 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,5 ( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida : 98 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 7,6 ( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor : 2,5 ( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH : 7,35 ( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 : 35 ( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 : 80 ( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 : 21 ( N : 21 -28 )
SaO2 : >85 ( N : >85 )
Base Excess : -3 ( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis
Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG pada tanggal 10-12-2020 jam 06.00 = pada V2 dan V3
ditemukann ST Elevasi
EEG
CT- Scan
MRI
Endoscopy
Lain – lain

G. GIVE COMFORT
Memberikan posisi semi fowler 450 agar pasien tidak merasaka sesak berlebihan
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
Tidak ada
I : Injuries Suspected
Tidak ada
V : Vital sign on scene
Tidak ada
T : Treatment received
Tidak ada

I. HEAD TO TOE ASSESSMENT

Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal
Pupil  Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: 3 mm
 Miosis Ø: 3 mm.
Reaksi terhadap cahaya: baik/baik
Racoon eyes  Ya  Tidak
Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung  Ya  Tidak
Terpasang oksigen: 5-8 lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
 Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain: tidak ada
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler
Suara nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya  Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna : tidak ada sputum Jumlah : tidak ada jumlah sputum
Bau: tidak ada bau sputum Konsistensi : tidak ada kosistensi sputum

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS : V
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops Rhitme
lain-lain: tidak ada
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus : 30 x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi : tidak ada Jumlah : tidak ada cc, warna : tidak ada
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kekuatan otot 5 5
5 5
- -
Oedema - -
Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi: tidak ada

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
 Pemenuhan
No Makan dan Sebelum Sakit Saat Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi Pagi :
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2-3x air putih Minum: air susu,air putih
Siang Siang :
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2-3x Minum: air putih
Malam Malam :
Makan: 1x Makan: 1x
Minum: 2-3x Minum: air putih, teh
hangat
2 Jenis Nasi : putih Nasi : putih
Lauk :ayam, tahu, Lauk : tahu, tempe,
tempe, daging daging
Sayur : sayur bening Sayur : sayur bening
Minum : air putih, es Minum / Infus : air putih
/ infus RL
3 Pantangan / Alergi Pantangan : bebek
Tidak ada goreng, makana
bersantan
4 Kesulitan makan
Tidak ada Tidak ada
dan minum
5 Usaha untuk menghindari minyak
mengatasi masalah berlebihan, santan dan
Tidak ada
makanan yang tinggi
lemak

b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB / BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : BAK: 1x BAB: 1x Pagi : 600 ml
Siang : BAK: 1x Siang : 400 ml
Malam : BAK: 1x Malam : 500 ml
2 Warna BAB : kuning kecoklatan BAB : belum BAB
BAK : kuning jernih BAK : kuning jernih
3 Bau BAB : busuk BAB : busuk
BAK : khas amoniak BAK : khas amoniak
4 Konsistensi BAB : lembek BAB : lembek
BAK : jernih BAK : jernih
5 Masalah
Tidak ada Tidak ada
eliminasi
 6 Cara mengatasi
Tidak ada Tidak ada
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan Istirahat
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : tidak tidur Pagi : 1-2 jam
Siang : 1 jam Siang : 1 jam
Malam : 6-8 jam Malam : 5-6 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Nyeri dada
3 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
masalah gangguan tidur
4 Hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada
tidur
5 Hal yang mempermudah Tidak ada Tidak ada
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
1 Frek. mencuci rambut 2x / mgg Belum mencuci rambut
2 Frekuensi Mandi 2x/hari Seka air hangat
3 Frek. Gosok gigi 2x/hari 1-2x/hari
4 Memotong kuku 1x/mgg -
5 Ganti pakaian 2x/hari 1x

J. INSPECT OF BACK POSTERIOR

Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Inj. Morfin 2-4 mg Oral. atrovastatin 1x20 mg
Inj.lovenox 2x0,6 cc Inf.RL 500cc/24jam
Inj.omeprazole 40 mg

L. DATA TAMBAHAN LAIN :

Tidak ada

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung
2. Nyeri akut
3. Intoleransi aktifitas

Kediri, 29 Oktober 2020

(Arifatus Sa’diyah)

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Suplai darah ke otot Penurunan curah
- Pasien mengatakan jantung menurun jantung
gelisah
DO : Kontraksi ventrikel kiri
- Pasien tampak pucat
- Hasil pemeriksaan Tekanan pengisian
EKG : V2 dan V3 diastolic menurun
menunjukan ST
Elevasi Volume sekuncup
- Perubahan irama menurun
jantung : takikardia
- TD : 160/100mmHg B2 (sirkulasi)
- RR : 28x/m
 - Nadi : 120x/m Penurunan curah jantung
- Suhu : 36,50C
- Map : 120 mmHg
- Terpasang simple
mask 5-8 lpm
- SPO2 >94%
2. DS : Suplai darah ke otot Nyeri akut
- Pasien mengeluh jantung menurun
nyeri dada
DO : B3 (persyarafan)
- P = Infark Miokard
akut Hipoksia miokardium
- Q = Rasanya seperti
tertusuk Pengeluaran mediator
- R = Di dada kimia (histamia)
- S = Skala 4
- T = terus menerus merangsang reseptor IP 3
- Pasien tampak
memegangi dada nyeri akut
- Pasien tampak
meringis
- Pasien gelisah
- Frekuensi nadi
meningkat
- Tekanan darah
meningkat
- Pola napas berubah
3. DS : Suplai darah ke otot Intolerans aktifitas
- Pasien mengeluh jantung menurun
lelah
DO : B6 (tulang, otot,
- Pasien tampak integumen)
lemah
- Frekuensi jantung O2 ke jaringan menurun
meningkat >20%
dari kondisi energi menurun
istirahat
- Gambaran EKG Lemah
menunjukan
iskemia Intoleransi aktifitas
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T No. RM : 28796

Umur : 55 th Alamat :
Hari Rawat ke : 1 Dx Medis : IMA
N DIAGNOSA
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
O KEPERAWATAN
1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi :
jantung b.d perubahan jam, maka curah jantung meningkat dengan 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (mis.dispnea,
irama jantung ditandai kriteria hasil : kelelahan, edema, ortopnea, takikardia, peningkatan CVP)
dengan takikardia 1. Kekuatan nadi perifer meningkat (5) 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi peningatan
gambaran ekg, tekanan 2. Bradikardi menurun (5) berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
darah meningkat. 3. Tekanan darah membaik (5) oliguria, batuk, kulit pucat)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor EKG 12 sadapan
5. Periksa tekanan darah, frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
Terapeutik :
1. Posisikan pasien dengan semi fowler atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai ( mis.batasi asupan kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
 3. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%
Edukasi :
1. Anjurkan aktifitas fisik secara bertahap
2. Anjurkan berhenti merokok
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
2. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi :
pencedera fisiologis jam, maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteriristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
(iskemia jantung) d.d hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri sampai punggung, 1. Keluhan nyeri menurun (5) 3. Monitor keberhasilan terapi yang sudah diberikan
tampak meringis, 2. Meringis (5) 4. Monitor efek samping penggunaan analgesik
frekuensi nadi 3. Sikap protektif menurun (5) Terapeutik :
meningkat, tekanan 4. Gelisah menurun (5) 1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri (teknik relaksasi
darah meningkat. 5. Frekuensi nadi membaik (5) distraksi napas dalam)
6. Tekanan darah membaik (5) 2. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri (mis.suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, perioe dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 4. Ajarkn teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa myeri.
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
3. Intoleransi aktifitas b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 Observasi :
ketidakseimbangan jam, maka toleransi aktifitas membaik dengan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
antara suplai dan kriteria hasil : 2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam aktifitas tertentu.
kebutuhan oksigen 1. Frekuensi nadi meningkat (5) Terapeutik :
ditandai dengan 2. Saturasi oksigen meningkat (5) 1. Lakukan latian rentang gerak pasif/aktif
frekuensi jantung 3. Kecepatan berjalan meningkat (5) 2. Berikan aktivitas distrasi yang menenangkan
meningkat >20% dari 4. Perasaan lemah menurun (5) 3. Libatkan keluarga dalam aktifitas, jika perlu
kondisi istirahat, 5. Warna kulit membaik (5) Edukasi :
merasa lemah, 6. Tekanan darah membaik (5) 1. Anjurkan tirah baring
gambaran ekg 7. Ekg iskemia membaik (5) 2. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
menunjukan iskemia 3. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.

IMPLEMETASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. T No. RM : 28796
Umur : 55 th Alamat :
Hari Rawat ke : 1 hari Dx Medis : IMA
DX
No HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
1. Penurunan curah kamis/10-12-2020 06.00 Observasi : 13.00
jantung b.d 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer penurunan S:
perubahan irama curah jantung - Pasien mengatakan gelisah
jantung ditandai = takikardia O:
dengan takikardia 2. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan - Hasil pemeriksaan EKG : V2
gambaran ekg, curah jantung dan V3 menunjukan ST Elevasi
tekanan darah = kulit pucat - Perubahan irama jantung :
meningkat. 3. Memonitor saturasi oksigen takikardia
= SPO2 >94% - Pasien tampak pucat
4. Memonitor EKG 12 sadapan - TD : 160/100mmHg
5. Memeriksa tekanan darah, frekuensi nadi sebelum - RR : 28x/m
dan sesudah pemberian obat - Nadi : 120x/m
= TD : 160/100mmHg N : 120x/m - Suhu : 36,50C
Terapeutik : - MAP : 120 mmHg
1. Memposisikan pasien dengan semi fowler - SPO2 >94%
 = 450 - Menggunakan simple mask flow
2. Memberikan diet jantung yang sesuai : 6 Lpm
= membatasi makanan tinggi lemak A : Penurunan curah jantung b.d
3. Memberikan oksigen untuk mempertahankan perubahan irama jantung
saturasi oksigen >94% Masalah belum teratasi
= simple mask flow : 6 Lpm - Kekuatan nadi perifer cukup
Edukasi : menurun (5)
1. Menganjurkan aktifitas fisik secara bertahap - Takikardia cukup meningkat
2. Menganjurkan berhenti merokok (2)
Kolaborasi : - Tekanan darah cukup
Kolaborasi : inj.lovenox : 2x0,6cc memburuk (2)
Inf.RL 20 tpm 500cc/24jam P:
Omeprazole : 40mg Observasi : 2-5
Oral.atrovastatin : 1x20mg Terapeutik : 1-3
Kolaborasi : 1

2. Nyeri akut b.d agen Kamis/10-12-2020 06.05 Observasi : S:

pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteriristik, durasi, - Pasien mengeluh nyeri dada
fisiologis (iskemia frekuensi, kualitas, intensitas nyeri O:
jantung) d.d nyeri = P = Infark Miokard Akut, Q = Rasanya seperti - P = Infark Miokard Akut
sampai punggung, tertusuk tusuk, R = Di dada, S = Skala 4, T = Terus - Q = Rasanya seperti tertusuk
tampak meringis, menerus tusuk
frekuensi nadi 2. Mengidentifikasi skala nyeri - R = Di dada
meningkat, tekanan = skala 4 - S = Skala 4
darah meningkat. 3. Memonitor keberhasilan terapi yang sudah - T = Terus menerus.
diberikan - Pasien tampak meringis
4. Memonitor efek samping penggunaan analgesik - Pasien gelisah
Terapeutik : - Frekeunsi nadi meningkat
1. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk - Tekanan darah meningkat
mengurangi rasa nyeri - Pola napas berubah
=teknik relaksasi distraksi napas dalam A : nyeri akut
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri Masalah belum teratasi
= suara bising - Keluhan nyeri cukup meningkat
Edukasi : (2)
1. Menjelaskan penyebab, perioe dan pemicu nyeri - Meringis cukup meningkat (2)
2. Menjelaskan strategi meredakan nyeri - Sikap protektif cukup
3. Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri meningkat (2)
4. Mengajarkan teknik nonfarmakologi untuk - Gelisah cukup meningkat (2)
mengurangi rasa nyeri. - Frekuensi nadi cukup
= teknik relaksasi napas dalam memburuk (2)
 Kolaborasi : - Tekanan darah cukup
1. Kolaborasi pemberian analgesik memburuk (2)
= iv. morfin dosis 4mg. P:
Observasi : 1-4
Kolaborasi : 1
3. Intoleransi aktifitas Kamis/10-12-2020 Observasi : S:
b.d 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang - Pasien mengeluh lelah
ketidakseimbangan mengakibatkan kelelahan O:
antara suplai dan = melakukan aktivitas berat - Pasien tampak lemah
kebutuhan oksigen 2. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam - Frekuensi jantung meningkat
ditandai dengan aktifitas tertentu. >20% dari kondisi istirahat
frekuensi jantung = melakukan aktivitas ringan - Gambaran EKG menunjukan
meningkat >20% Terapeutik : iskemia
dari kondisi 1. Melakukan latian rentang gerak pasif/aktif A : intoleransi aktifitas
istirahat, merasa 2. Memberikan aktivitas distrasi yang menenangkan Masalah belum teratasi
lemah, gambaran 3. Melibatkan keluarga dalam aktifitas - Kecepatan berjalan cukup
ekg menunjukan Edukasi : menurun (2)
iskemia 1. Menganjurkan tirah baring - Perasaan lemah cukup
2. Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap meningkat (2)
3. Mengajarkan strategi koping untuk mengurangi - Warna kulit cukup memburuk
 kelelahan (2)
Kolaborasi : - Tekanan darah cukup
1. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara memburuk (2)
meningkatkan asupan makanan. - Ekg iskemia cukup memburuk
= memberikan makanan yang sesuai kondisi (2)
P:
Observasi : 2
Kolaborasi : 1

IMPLEMETASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. T No. RM : 28796

Umur : 55 th Alamat :
Hari Rawat ke : 2 hari Dx Medis : IMA
No DX HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
 KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jumat/11-12-2020 07.10 Observasi : 13.00
jantung b.d 6. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder S:
perubahan irama penurunan curah jantung - Pasien mengatakan cukup tenang
jantung ditandai = kulit pucat O:
dengan takikardia 7. Memonitor saturasi oksigen - Hasil pemeriksaan EKG : ST
gambaran ekg, = SPO2 >94% Elevasi
tekanan darah 8. Memonitor EKG 12 sadapan - Perubahan irama jantung :
meningkat. 9. Memeriksa tekanan darah, frekuensi nadi sebelum takikardia
dan sesudah pemberian obat - Pasien tampak pucat
= TD : 140/90mmHg N : 110x/m - TD : 140/90mmHg
Terapeutik : - RR : 26x/m
4. Memposisikan pasien dengan semi fowler - Nadi : 110x/m
= 450 - Suhu 360C
5. Memberikan diet jantung yang sesuai - MAP : 106 mmHg
= membatasi makanan tinggi lemak - SPO2 >94%
6. Memberikan oksigen untuk mempertahankan - Menggunakan simple mask flow :
saturasi oksigen >94% 6 Lpm
= simple mask flow : 6 Lpm A : Penurunan curah jantung
Kolaborasi : Masalah sebagian teratasi
 Kolaborasi : inj.lovenox : 2x0,6cc - Kekuatan nadi perifer sedang (3)
Inf.RL 20 tpm 500cc/24jam - Takikardia sedang (3)
Omeprazole : 40mg - Tekanan darah sedang (3)
Oral.atrovastatin : 1x20mg P:
Observasi : 2-5
Terapeutik : 1-3
Kolaborasi : 1
2. Nyeri akut b.d agen jumat/11-12-2020 07.15 Observasi : S:
pencedera 5. Mengidentifikasi lokasi, karakteriristik, - Pasien mengeluh nyeri dada
fisiologis (iskemia durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri berkurang
jantung) d.d nyeri = P = Infark Miokard Akut, Q = Rasanya seperti - Pasien mengatakan dengan teknik
sampai punggung, tertusuk tusuk, R = Di dada, S = Skala 3, T = relaksasi napas dalam nyeri
tampak meringis, Terus menerus kurang lebih 20 menit. berkurang
frekuensi nadi 6. Mengidentifikasi skala nyeri O:
meningkat, tekanan = skala 3 - P = Infark Miokard Akut
darah meningkat. 7. Memonitor keberhasilan terapi yang sudah - Q = Rasanya seperti tertusuk tusuk
diberikan - R = Di dada
8. Memonitor efek samping penggunaan - S = Skala 3
analgesik - T = Terus menerus
Kolaborasi : - Pasien tampak meringis
 1. Kolaborasi pemberian analgesik - Pasien gelisah
= iv. morfin dosis 4mg - Frekeunsi nadi meningkat
- Tekanan darah meningkat
- Pola napas berubah
A : nyeri akut
Masalah sebagian teratasi
- Keluhan nyeri sedang (3)
- Meringis sedang (3)
- Sikap protektif sedang (3)
- Gelisah sedang (3)
- Frekuensi nadi sedang (3)
- Tekanan darah sedang (3)
P:
Observasi : 1-4
Kolaborasi : 1
3. Intoleransi aktifitas Jumat/11-12-2020 Observasi : S:
b.d 3. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi - Pasien mengatakan mampu
ketidakseimbangan dalam aktifitas tertentu. berjalan kekamar mandi dengan
antara suplai dan = berjalan ke kamar mandi dengan di dampingi didampingi keluarga
kebutuhan oksigen keluarga. O:
ditandai dengan Kolaborasi : - Pasien tampak di bantu keluarga
frekuensi jantung 2. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara ketika melakukan aktifitas
meningkat >20% meningkatkan asupan makanan. A : intoleransi aktifitas
dari kondisi = memberikan makanan yang sesuai kondisi Masalah sebagian teratasi
istirahat, merasa - Kecepatan berjalan sedang (3)
lemah, gambaran - Perasaan lemah sedang (3)
ekg menunjukan - Warna kulit sedang (3)
iskemia - Tekanan darah sedang (3)
- Hasil Ekg iskemia cukup membaik
(4)
P:
Observasi : 2
Kolaborasi : 1
 IMPLEMETASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. S No. RM : 28796

Umur : 25 th Alamat : bulur-kras-kediri
Hari Rawat ke : 3 hari Dx Medis : IMA
DX
No HARI/TANGGAL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP) PARAF
KEPERAWATAN
1. Penurunan curah Sabtu/12-12-2020 07.10 Observasi : 13.00
jantung b.d 1. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder penurunan S:
perubahan irama curah jantung - Pasien mengatakan cukup tenang
jantung ditandai = kulit normal O:
dengan takikardia 2. Memonitor saturasi oksigen - Hasil pemeriksaan EKG : normal
gambaran ekg, = SPO2 92% - Perubahan irama jantung: teratur
tekanan darah 3. Memonitor EKG 12 sadapan - Tampak kulit normal
meningkat. 4. Memeriksa tekanan darah, frekuensi nadi sebelum - TD : 130/90mmHg
dan sesudah pemberian obat - RR : 20x/m
= TD : 130/90mmHg N : 88x/m - Nadi : 88x/m
Terapeutik : - Suhu : 360C
1. Memposisikan pasien dengan semi fowler - MAP : 103 mmHg
= 450 - SPO2 92%
2. Memberikan diet jantung yang sesuai A : Penurunan curah jantung
= membatasi makanan tinggi lemak Masalah teratasi
3. Memberikan oksigen untuk mempertahankan - Kekuatan nadi perifer meningkat
saturasi oksigen >94% (5)
Kolaborasi : - Takikardia menurun (5)
Kolaborasi : inj.lovenox : 2x0,6cc - Tekanan darah membaik (5)
Inf.RL 20 tpm 500cc/24jam P : intervensi dihentikan
Omeprazole : 40mg
Oral.atrovastatin : 1x20mg
2. Nyeri akut b.d agen Sabtu/12-12-2020 07.15 Observasi : S:
pencedera 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteriristik, durasi, - Pasien tidak mengeluh nyeri dada
fisiologis (iskemia frekuensi, kualitas, intensitas nyeri - Pasien mengatakan dengan teknik
jantung) d.d nyeri = P = Infark Miokard Akut, Q = Rasanya seperti relaksasi napas dalam nyeri
sampai punggung, tertusuk tusuk, R = Di dada, S = Skala 1, berkurang
tampak meringis, 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
frekuensi nadi = skala 1 - P = Infark Miokard Akut
meningkat, tekanan 3. Memonitor keberhasilan terapi yang sudah - Q = Rasanya seperti tertusuk tusuk
darah meningkat. diberikan - R = Di dada
4. Memonitor efek samping penggunaan analgesik - S = Skala 1
Kolaborasi : - Pasien tampak tenang
1. Kolaborasi pemberian analgesik - Pola napas teratur
= iv. morfin dosis 2-4mg A : nyeri akut
Masalah teratasi
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis (5)
- Sikap protektif menurun (5)
- Gelisah menurun (5)
- Frekuensi nadi membaik (5)
- Tekanan darah membaik (5)
 P : intervensi dihentikan
3. Intoleransi aktifitas Observasi : S:
b.d 1. Mengidentifikasi kemampuan berpartisipasi dalam - Pasien mengatakan mampu
ketidakseimbangan aktifitas tertentu. berjalan kekamar mandi
antara suplai dan = mampu berjalan ke kamar mandi O:
kebutuhan oksigen Kolaborasi : - Pasien tampak berjalan dengan
ditandai dengan 1.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara tenang
frekuensi jantung meningkatkan asupan makanan. A : intoleransi aktifitas
meningkat >20% = memberikan makanan yang sesuai kondisi Masalah teratasi
dari kondisi - Kecepatan berjalan meningkat (5)
istirahat, merasa - Perasaan lemah menurun (5)
lemah, gambaran - Warna kulit membaik (5)
ekg menunjukan - Tekanan darah membaik (5)
iskemia - Ekg iskemia membaik (5)
P : intervensi dihentikan