Format Asuhan Keperawatan Gadar dan Kritis

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN
BHAKTI WIYATA KEDIRI

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

Data umum
Nama : Tn. D
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Ds. Bangsongan Kec. Kayen Kidul
No. Registrasi : 10216025
Diagnosa medis : COB
Tanggal MRS : 5-12-2020 Pukul : 07.00
Tanggal pengkajian : 5-12-2020 Pukul : 07.30
Bila pasien di IGD
Triage pada pukul : 07.40
Kategori triage :  P1 P2  P3

Data khusus
1. Subyektif
Keluhan utama (chief complaint): mengalami penurunan kesadaran GCS 10,
tampak ada bekas memar pada kepala
Riwayat penyakit Sekarang :
(Merupakan kronologis dari penyakit yang diderita saat ini mulai awal hingga di
bawa ke RS secara lengkap).

Keluhan nyeri (PQRST) :

P : Provoking atau Paliatif

Q : Qualitas
Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Regio
Pada kepala
S : Severity
4
T : Time
Hilang timbul

Menurut Skala Intensitas Numerik (Data Subyektif)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Menurut Ahency for Health Care Polcy and Research (Data Obyektif)
No Intensitas Nyeri Diskripsi
1 Tidak Nyeri  Pasien mengatakan tidak nyeri

 Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

2  Nyeri Ringan
 Pasien nampak gelisah
 Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan /
sedang
3  Nyeri Sedang  Pasien nampak gelisah
 Pasien mampu sedikit berpartisipasi dlm
keperawatan
 Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan /
berat
4  Nyeri Berat  Pasien sangat gelisah
 Fungsi mobilitas dan perilaku pasien
 Berubah
 Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan /
 Nyeri Sangat sangat berat
5
Berat  Perubahan ADL yang mencolok (
Ketergantungan ), putus asa

Menurut Wong Baker (Data Obyektif)

Kasus Trauma (SAMPLE) :

S : Signs and symptom
A : Allergies
M : Medication
P : Pertinent medical hystory
L : Last meal (or medication or menstrual period)
E : Events surrounding this incident

Riwayat Penyakit yang pernah diderita :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

Riwayat Penyakit Keluarga :

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Riwayat alergi :
 ya  tidak Jelaskan : ............................................................

2. Obyektif
Keadaan umum :  Baik  Sedang  Lemah
A. AIRWAY
Snoring  Ya  Tidak
Gurgling  Ya  Tidak
Stridor  Ya  Tidak
Wheezing  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Benda asing  Ya  Tidak Sebutkan................

B. BREATHING
Gerakan dada  Simetris  Asimetris
Gerakan paradoksal  Ya  Tidak
Retraksi intercosta  Ya  Tidak
Retraksi suprasternal  Ya  Tidak
Retraksi substernal  Ya  Tidak
Retraksi supraklavikular  Ya  Tidak
Retraksi Intraklavikula  Ya  Tidak
Gerakan diafragma  Normal  Tidak

C. CIRCULATION
Akral tangan dan kaki  Hangat  Dingin
Kualitas nadi  Kuat  Lemah CRT
 < 2 dt  > 2 dt
Perdarahan  Ya  Tidak

D. DISABILITY/STATUS NEUROLOGI
Tingkat kesadaran :
 Alert : sadar dan orientasi baik
 Verbal : respon terhadap suara (sadar tapi bingung atau tidak
sadar tapi berespon terhadap suara
 Pain : tidak sadar tapi berespon terhadap nyeri
 Unresponsive : tidak sadar, tidak ada reflek batuk/reflek gag
GCS Eye: 2 Verbal: 3 Motorik: 5 Total: 10
Pupil :  Isokor  Anisokor
Reaksi terhadap cahaya :  Ya  tidak

E. EXPOSURE/ENVIRONMENT (focus pada area injury)

F. FULL OF VITAL SIGN & FIVE INTERVENTIONS

TD 140/80 mmHg
RR 24x/menit
Nadi 114 x/menit
Suhu : 36,8˚C  Rektal  Oral  Aksiler
MAP 60 mmHg
Infus : NACL 0,9% 28 Tetes/menit
Kateter urine :  Terpasang  tidak
Produksi urine 500 cc/jam
Warna urine :  Kuning jernih  Keruh  Ada darah
NGT :  Terpasang  tidak
Monitor jantung  Terpasang  tidak
Pulse Oxymetri  Terpasang  tidak

Hasil pemeriksaan laboratorium :

A. Darah Lengkap
Leukosit : 17.610 ( N : 3.500 - 10.000 L )
Eritrosit :..........................( N : 1,2 juta - 1,5 juta )
 Trombosit : 299.000 ( N : 150.000 – 350.000 / L )
Hemoglobin : 14,0 ( N : 11,0 – 16,3 gr / dl )
Hematokrit : 40 ( N : 35,0 – 50 gr / dl )
PCV : 37 ( N : 35 -50 )

B. Kimia Darah
Ureum :..........................( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin :..........................( N : 07 – 1,5 mg / dl )
SGOT :..........................( N : 2 – 17 )
SGPT :..........................( N : 3 – 19 )
BUN :..........................( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin :..........................( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein :..........................( N : 6,7 – 8,7 mg / dl )
GD Puasa :..........................( N : 100 mg / dl )
GD 2 JPP :..........................( N : 140 – 180 mg / dl )

C. Analisa elektrolit
Natrium :..........................( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium :..........................( N : 3,5 – 5,0 mml / l )
Clorida :..........................( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :..........................( N : 7,6 – 11,0 mg / dl )
Phospor :..........................( N : 2,5 – 7,07 mg / dl )

D. Analisa Gas Darah

PH :.........................( N : 7,35 – 7,45 )
pCO2 :.........................( N : 35 – 45 mmHg )
pO2 :.........................( N : 80 – 100 mmHg )
HCO3 :.........................( N : 21 -28 )
SaO2 :.........................( N : >85 )
Base Excess : ........................( N : -3 - +3 )

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG LAIN :

Jenis
Hasil
pemeriksaan
Foto Rontgent
USG
EKG
EEG
CT- Scan hematoma serebral.
MRI
Endoscopy
Lain – lain

G. GIVE COMFORT
H. HISTORY (MIVT)
M : Mechanism
I : Injuries Suspected
V : Vital sign on scene
T : Treatment received
I. HEAD TO TOE ASSESSMENT
Kepala
Bentuk  Normal  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Rambut dan kulit kepala  Bersih  Kotor
Grimace  Ya  Tidak
Battle’s sign  Ya  Tidak

Mata
Palpebra oedema  Ya  Tidak
Sklera  Ikterik  Kemerahan  Normal
Konjungtiva  Anemis  Kemerahan  Normal Pupil
 Isokor  Anisokor
 Midriasis Ø: mm
 Miosis -- Ø: - mm.
Reaksi terhadap cahaya: +/+
Racoon eyes  Ya  Tidak

Hidung
Bentuk  Normal  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Epistaksis  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung Ya  Tidak
Terpasang oksigen 4 lpm
Gangguan penciuman  Ya  Tidak

Telinga
Bentuk  Normal  Tidak
Othorhea  Ya  Tidak
Cairan  Ya  Tidak
Gangguan pendengaran  Ya  Tidak
Luka  Ya  Tidak

Mulut
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Luka  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Muntahan  Ya  Tidak

Leher
Deviasi trakhea  Ya  Tidak
JVD  Normal  Meningkat  Menurun
Pembesaran kelenjar tiroid Ya  Tidak
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Pain/nyeri  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak

Thoraks :
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya  Tidak
Gerakan paradoksal  Simetris  Tidak

Paru – paru :
Pola nafas, irama :  Teratur Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul Cheyne Stokes
 Lain-lain:-
Suara nafas  Vesikuler  Bronkial  Bronkovesikuler Suara
nafas tambahan :
 Ronkhi  Wheezing  Stridor  Crackles
 Lain-lain:..............
Batuk Ya Tidak Produktif Ya Tidak
Sputum: Warna - Jumlah -
Bau - Konsistensi -

Jantung
Iktus cordis teraba pada ICS V
Irama jantung  Reguler  Ireguler
S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Bunyi jantung tambahan  Murmur  Gallops
Rhitme lain-lain: .........
Nyeri dada  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
 Teraba  hilang timbul  tidak teraba
CVP:  Ada  Tidak ada
Tempat CVP  Subklavia  Brachialis  Femoralis
Pacu jantung  Ada  Tidak ada
Jenis:  Permanen  Sementara

Abdomen
Jejas  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Distensi  Ya  Tidak
Massa  Ya  Tidak
Peristaltik usus...........x/menit
Mual  Ya  Tidak
Muntah  Ya  Tidak
Frekuensi............., Jumlah.............cc, warna..............
Pembesarah hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak

Ekstremitas
Deformitas  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi/jejas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Restaint  Ya  Tidak
Kontraktur  Ya  Tidak
Parese  Ya  Tidak
Plegi  Ya  Tidak
Nyeri tekan  Ya  Tidak
Pulsasi  Sangat kuat  Kuat, teraba  Lemah
Teraba  hilang timbul  tidak teraba
Fraktur  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di......... Tidak

Kekuatan otot 55
55

Oedema :
tidak ada

Kulit
Turgor  Baik  Sedang  Jelek
Decubitus  Ada  Tidak Lokasi:…………

Pelvis/Genetalia
Deformitas  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak
Perdarahan  Ya  Tidak
Instability  Ya  Tidak
Crepitasi  Ya, di.........  Tidak
Kebersihan area genital  Bersih  Kotor
Priapismus  Ya  Tidak
Incontinensia urine  Ya  Tidak
Retensi Urine  Ya  Tidak

POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Pemenuhan
No Makan dan Sebelum Sakit Setelah Sakit
Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : 1 porsi Pagi : -
Siang : 1 porsi Siang : ¼ porsi
Malam : 1 porsi Malam : ¼ porsi
2 Jenis Nasi : nasi, bubur Nasi : bubur
Lauk : ayam, tempe, Lauk : -
tahu,daging, telur, Sayur : sop
Sayur : sop, soto, rawon Minum/Infus :
Minum : air putih, susu, teh Air putih
3 Pantangan / Tidak ada Tidak ada
Alergi
4 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
makan dan
minum
5 Usaha untuk Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
b. Pola Eliminasi
Pemenuhan
No Eliminasi BAB Sebelum Sakit Setelah Sakit
/ BAK
1 Jumlah / Waktu BAK BAK
Pagi : 2 kali Pagi : 1 kali
Siang : 2 kali Siang : 1 kali
Malam : 1 kali Malam : 1 kali
BAB : BAB : 1x/hari
..........................
2 Warna BAB : kuning kecoklatan BAB : kuning kecoklatan
BAK : kuning kecoklaan BAK : kuninng
kecoklatan
3 Bau BAB : khas feses BAB : khas feses
BAK : khas urine BAK : khas urine
4 Konsistensi BAB : padat BAB :

5 Masalah Tidak ada .ada

eliminasi
6 Cara mengatasi Tidak ada Pemasangan kateter
masalah

c. Pola Istirahat Tidur

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Setelah Sakit
Istirahat Tidur
1 Jumlah / Waktu Pagi : - Pagi : 2 jam
Siang : 1 jam Siang : 3 jam
Malam : 7 jam Malam : 5 jam
2 Gangguan tidur Tidak ada Ada
3 Upaya Tidak ada Tidak ada
mengatasi
masalah
gangguan tidur
4 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
tidur
5 Hal yang Tidak ada Tidak ada
mempermudah
bangun

d. Pola Kebersihan diri / Personal Hygiene

Pemenuhan
No Personal Sebelum Sakit Setelah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi 3x/ minggu Tidak pernah
mencuci
rambut
2 Frekuensi 2x sehari 1x sehari menggunakan
Mandi waslap
3 Frek. Gosok 2x sehari Tidak pernah
gigi
4 Memotong kuku
5 Ganti pakaian 1 hari sekali Tidak pernah
J. INSPECT OF BACK POSTERIOR
Deformitas leher  Ya  Tidak
Contusio/memar  Ya  Tidak
Abrasi/luka babras  Ya  Tidak
Penetrasi/luka tusuk  Ya  Tidak
Burns/luka bakar  Ya  Tidak
Tenderness/kekakuan  Ya  Tidak
Laserasi  Ya  Tidak
Swelling/bengkak  Ya  Tidak

K. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
Cefriaxon 2x1 gr Luminal 2x1 amp
Ranitidine 2x1 amp Manitol 200-150-150 cc
PCT 3x1 tab PCT infus 3x1 amp
NACL 0,9% 28 tetes/menit.
L. DATA TAMBAHAN LAIN :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

DAFTAR PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurologis
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik

……….. , ………….…

(………………………)