LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWARDARURATAN SISTEM

PERNAPASAN PADA NY. H DENGAN ASMA BRONKIAL DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT RUSP DR. KARIADI SEMARANG

DISUSUN OLEH :
INDRIYANI
G3A020206

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2021
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. H
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal masuk : 20 September 2021
Diagnosa medis : Asma bronkial

B. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdapat sekret dijalan napas karena klien batuk terus menerus.
2. Breathing
Pengembangan dada simetris, frekuensi nafas 30 x/menit, klien mengeluh
sesak nafas.
3. Circulation
Frekuensi nadi 89 x/menit, nadi teraba dengan kuat dan reguler. SpO2 :
96%, TD : 152/89 mmHg, akral teraba dingin, CRT >3 detik.
4. Disability
Tingkat kesadaran composmentis, GCS : E 4 M 6 V 5, pupil mata isokor,
besar pupil : kanan 5/ kiri 5, rangsang cahaya : kanan + / kiri +.
5. Eksposure
Suhu : 36,5 oC, tidak terdapat luka di tubuh klien.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama :
Klien mengatakan sesak nafas sejak tadi malam, sesak semakin
bertambah pada malam hari, batuk terus menerus disertai dahak dan
badan lemas.
b. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi Semarang pada hari senin
tanggal 20 September pukul 15.00 diantar oleh keluarganya dengan
keluhan sesak semakin parah, mengeluh sesak sejak tadi malam. klien
 tampak terengah-engah dan sulit bernafas secara normal, batuk dan
keluar dahak.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mengatakan mempunyai penyakit asma sejak 2 tahun yang lalu,
dan pernah dirawat di rumah sakit karena asma.
d. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga klien ada yang mempunyai riwayat penyakit serupa yaitu
kakek dari klien.
2. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : simetris
b. Batuk : ya, sputum: ya,
c. Pola nafas : Frekuensi 30x/menit, irreguler.
d. Suara nafas : suara nafas terdengar weezing
e. Tactil fremitus : menurun
f. Pergerakan dada : intercosta
g. Otot bantu pernafasan : retraksi intercosta

b. Sistem Cardiovaskuler
a. Nadi : 89 x/menit, reguler, kuat
b. Tekanan darah : 152/89 mmHg
c. Bunyi jantung murmur: tidak
d. Posisi jantung : ictus cordis teraba, lokasi intercosta ke 4
sinistra.
e. Edema : tidak
f. Nyeri dada : tidak ada
c. Sistem Persarafan
1. Kesadaran : Composmentis, GCS, E : 4, M : 6, V : 5
2. Klien tidak ada kejang
d. Sistem Penginderaan
1. Penglihatan
a. Bentuk : normal
 b. Pupil diameter 3mm, isokor
c. Tidak buta warna
d. Gerakan bola mata : normal
2. Penciuman
Bentuk : simetris, tidak ada kelainan penciuman, tidak ada polip
3. Pendengaran
Klien tidak ada gangguan pendengaran
e. Sistem Perkemihan
BAK 3-4 x sehari, tidak terpasang kateter urin
f. Sistem Pencernaan
a. Mulut : lidah bersih
b. Abdominal : frekuensi bising usus: 10 x/menit,
c. Bowel : BAB 1x/hari
g. Sistem Muskuloskeletal
Tidak ada tanda-tanda kelemahan otot, tidak ada fraktur dan dislokasi
h. Sistem Integumen
Kulit normal, akral hangat, turgor elastis, Capillary refil time >3
detik.
i. Sistem Reproduksi
Klien mengatakan tidak mempunyai gangguan pada system
reproduksi

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah Rutin belum ada hasil

D. TERAPI
Inhalasi : Nebulizer
- Combivent:Pulmicort= 1:1
Terapi oksigen 3 lpm

Terapi IV :
- Methylprednisolon 62.5 mg
 Terapi oral : -Salbutamol 4 mg
- Erdostein 500 mg

E. ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Etiologi Diagnosa
. / Jam Keperawatan
1. 20-09- DS : Hipersekresi jalan Ketidakefektifan
2021 Klien napas bersihan jalan
15.15 mengatakan napas
WIB sesak nafas sejak
tadi malam,
sesak semakin
bertambah pada
malam hari,
batuk terus
menerus disertai
dahak
DO :
1. TTV :
RR :
30x/menit
N : 89
x/menit
TD : 152/89
mmHg
SpO2 : 96 %
2. Suara napas
wheezing
2 20-09- DS : Hambatan upaya Pola napas tidak
2021 Klien napas efektif
jam mengatakan
15.15 sesak nafas sejak
tadi malam,
sesak semakin
bertambah pada
malam hari
DO :
1. TTV :
RR : 30x/menit
N : 89 x/menit
TD : 152/89
mmHg
SpO2 : 96 %
2. Suara
napas wheezing
3. Tampak
retraksi
intercosta
3 20-09- DS : Ketidakseimbangan Intoleransi
2021 Klien antara suplai dan aktivitas
jam mengatakan kebutuhan oksigen,
15.15 sesak nafas sejak kelemahan
tadi malam,
sesak semakin
bertambah pada
malam hari,
batuk terus
menerus disertai
dahak dan badan
lemas.
DO :
 1. Tampak sesak
saat beraktivitas
2. Tampak lemah
3. Aktivitas
dibantu keluarga
4. TTV :
RR : 30x/menit
N : 89 x/menit
TD : 152/89
mmHg
SpO2 : 96 %

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan
napas (D.0001)
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas
(D.0005)
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbanagan antara
suplai dan kebutuhan oksigen, kelemahan (D. 0056)

G. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi
Dx Keperawatan
1 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen jalan napas
napas tidak tindakan keperawatan, Observasi
efektif diharapkan klien tidak 1. monitor pola napas
berhubungan mengalami sesak 2. Monitor bunyi napas
dengan sekret nafas. tambahan
yang berlebih Kriteria hasil : 3. Monitor sputum
 1. Mendemonstrasikan Terapeutik
batuk efektif, suara 1. Posisikan semi fowler
nafas bersih, tidak 2. Berikan minum air hangat
dispnea. Lakukan fisioterpai dada
2. Jalan nafas paten Edukasi
3. TTV dalam rentang 1. Ajarkan teknik batuk
normal : efektif
TD : 110-130/60-70 Kolaborasi
mmHg 1. Kolaborasi pemberian
Suhu : 36,6oC - bronkodilator
37,2 oC
RR : 16-20 x/mnt Latihan batuk efektif
Nadi : 70-80 x/mnt Observasi
1. Identifikasi kemampuan
batuk
2. Monitor adanya retensi
sputum
Terapeutik
1. Atur posisi semi fowler
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur batuk efektif
2. Anjurkan tarik napas
dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu selama 8 detik
Kolaborasi
1. Pemberian mukolitik atau
ekspektoran jika perlu

2 Pola napas Setelah dilakukan Manajemen jalan napas

 tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
berhubungan 1 x 24 jam pola napas 1. Monitor pola napas
dengan membaik dengan 2. Monitor bunyi napas
hambatan kriteria hasil : dispneu tambahan
upaya napas menurun, penggunaan 3. Monitor sputum
otot bantu napas Terapeutik
menurun, frekuensi 1. Posisikan semi fowler
napas membaik, 2. Berikan minum air hangat
kedalaman napas Lakukan fisioterpai dada
membaik Edukasi
1. Ajarkan teknik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
oksigen dan bronkodilator
3 Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen energi
aktivitas tindakan keperawatan Observasi
berhubungan 1 x 24 jam toleransi 1. Identifikasi gangguan
dengan aktivitas meningkat fungsi tubuh yang
ketidakseimba dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
ngan antara keluhan lelah menurun, Edukasi
suplai dan dispneu saat aktivitas 1. Anjurkan tirah baring
kebutuhan menurun perasaan 2. Libatkan keluarga dalam
oksigen, lemah menurun beraktivitas
kelemahan

H. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Waktu Tindakan Respon Paraf
Dx / Jam Keperawatan
20-09- 15.05 - Memposisikan S: Indri
2021 klien senyaman klien mengatakan
mungkin, sesak nafas
- Posisikan semi O:
fowler untuk 1. Klien nyaman
memaksimalkan dengan posisi semi
ventilasi fowler
- Melakukan 2. Tampak sesak
pengkajian 3. TD : 152/98
terhadap klien RR : 30 x/menit
dan keluarga
- Monitor TTV
klien
20-09- 15.10 - Mengauskultasi S: Indri
2021 suara nafas, catat klien mengatakan
apabila ada suara sesak nafas
tambahan, dan O:
monitor pola 1. Suara nafas
nafas (takipneu/ wheezing
bradipneu) 2. RR : 35 x/menit
20-09- 15.10 - Monitor respirasi S : - Indri
2021 O2 O:
RR : 30 /menit
SpO2 : 98 %
20-09- 15.10 - Pemberian S:- Indri
2021 Oksigen Nasal O :
kanul 3 lpm 1. Klien tenang
2. O2 nasal kanul 3
lpm terpasang
20-09- 15.20 - Melakukan S:- Indri
2021 pemberian O:
nebulizer 1. Combivent 2,5 ml
2. Pulmicort 2 ml

20-09- 16.15 - Mengajarkan S: Indri

 2021 batuk efektif Pasien mengatakan
untuk membantu sudah bisa cara batuk
mengeluarkan efektif
secret O:
Secret dapat keluar
ketika pasien
melakukan batuk
efektif dengan benar
20-09- 16.20 - Pemberian S: Indri
2021 Oksigen Nasal Klien mengatakan
kanul 3 lpm merasa lebih nyaman
setelah diuap
O:
1. Klien tenang
2. O2 nasal kanul 3
lpm terpasang
20-09- 16.20 - Memberikan S:- Indri
2021 injeksi IV dan O :
oral 1. Terapi IV :
Methylprednisolon
62.5 mg.
2. Terapi oral :
-Salbutamol 4 mg
-Erdostein 500 mg

I. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal / Dx. Catatan Keperawatan Paraf
Jam Kep
20-09-2021 1 S: Indri
17.000 WIB Klien mengatakan batuk dan sesaknya sudah
berkurang setelah diberikan nebulizer
 O:
N : 90 x/menit
TD : 159/89 mmHg
RR : 26 x/menit
SpO2 : 98%
Suara napas wheezing masih sedikit terdengar
Sekret dapat keluar dengan batuk efektif
A : Masalah teratasi
P : Pasien tidak menjalani rawat inap hanya
menjalani rawat jalan, edukasi konsumsi obat
dengar teratur
20-09-2021 2 S: Indri
17.00 WIB Klien mengatakan batuk dan sesaknya sudah
berkurang setelah diberikan nebulizer
O:
N : 88 x/menit
TD : 138/82 mmHg
RR : 26 x/menit
SpO2 : 98%
Penggunaan otot bantu pernapasan berkurang
A : Masalah teratasi
P : Pasien tidak menjalani rawat inap hanya
menjalani rawat jalan, edukasi konsumsi obat
dengar teratur