ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA KLIEN NY “ R ”

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN CAIRAN AKIBAT PATOLOGIS

SISTEM PERKEMIHAN : (DX TUMOR BULI BULI) DI RUANG
LONTAR 2 RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR TANGGAL 10-15 FEBRUARI 2020

NAMA : RINA RASTIWI

NIM : 218119
KELAS/TK : AKPER 2C

CI LAHAN CI INSTITUSI

1
 YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA
AKADEMI KEPERAWATAN PELAMONIA
MAKASSAR 2020
LAPORAN PENDAHULUAN
TUMOR BULI BULI

A. Tinjauan Medis
1. Pengertian
Tumor buli buli atau kanker kandung kemih adalah suatu infiltrasi
sel-sel ganas di dinding atau dalam lapisan kandung kemih (Muttaqin
dan Sari, 2011).
Tumor buli buli lebih sering ditemukan pada pasien-pasien yang
berusia diatas 50 tahun dan lebih banyak mengenai laki-laki daripada
wanita (Suharyanto dan Majid, 2010).
Tumor buli buli adalah sekumpulan sel abnormal yang terbentuk
oleh sel-sel heterogen yang pertumbuhannya tidak terkontrol di
kandung kemih. Kanker kandung kemih adalah kanker genitourinari
kedua yang paling umum. Meskipun superfisial, stadium awal kanker
kandung kemih membawa risiko minimal jika diobati dengan segera,
kanker kandung kemih dapat menjadi keganasan agresif yang rentan
terhadap kekambuhan, perkembangan cepat, dan metastasis(Schub,
2016).
Kanker pada vesika urinaria (ca buli-buli/ kanker kandung kemih)
merupakan penyakit onkologis yang sering menyerang manusia pada
usia 60 sampai 70 tahun dengan resiko tertinggi pada pria dibanding
dengan wanita. Selain di pengaruhi oleh faktor hormonal, kejadian
kanker pada vesika juga ditingkatkan dengan prilaku meroko (faktor
utama terjadi kanker vesika urinaria). Dari hasil pengamatan
histologis, jenis karsinoma sel transisional (transisional carsinoma

2
 cell) dan 10% merupakan karsinoma sel skuamosa (scuamos
carsinoma cell) (Broker,2009).
2. Etiologi
Ada beberapa faktor yang meningkatkan resiko kejadian tumor
buli buli, yaitu merokok, inflamasi vesika urinaria, paparan bahan
kimia, dan obat-obatan (Broker 2009).
Penyebab pasti masih belum diketahui, 80% dari kasus tumor
buli buli atau kanker kandung kemih berhubungan dengan paparan
lingkungan. Hal ini menunjukan bahwa kanker kandung kemih secara
potensial dapat dicegah. Merokok adalah faktor yang paling sering
dikaitkan dengan menyumbang 50% dari semua penyebab kanker
kandung kemih. Kanker kandung kemih juga berhubungan dengan
paparan industri untuk amina aromatik di pewarna, cat, pelarut debu
tinta, produk pembakaran, karet dan tekstil. Meskipun tidak ada bukti
yang meyakinkan ada untuk fator keturunan dalam perkembangan
kanker kandung kemih, kelompok keluarga kanker kandung kemih
telah dilaporkan. Beberapa mutasi genetik telah diidentifikasi pada
kenker kandung kemih (Muttaqin dan Sari, 2011).
Menurut Suharyanto dan Majid (2011) faktor resiko tumor buli
buli yaitu:
a. Zat karsinogen dalam lingkungan kerja, seperti bahan
pewarna, karet, bahan kulit, tinta atau cat.
b. Infeksi bakteri kambuhan atau kronis pada saluran kemih
c. Kebiasaan merokok. Kanker kandung kemih dua kali lebih
banyak menyerang perokok daripada yang bukan perokok.
d. Kebiasaan minum kopi. Terdapat kemungkinan hubungan antara
kebiasaan minum kopi dan kanker kandung kemih
e. Skistosomiasis (infeksi parasit yang mengiritasi kandung kemih).
3. Patofisiologi

3
 Menurut Muttaqin da Sari (2011) tumor urothelial, lebih dari 90%
adalah karsinoma sel transisional. Namun, sampai dengan 5%
kanker kandung kemih berasal dari sel skuamosa dan 2% adalah
adenokarsinoma. Nonurothelial tumor kandung kemih primer sangat
langka dan mungkin termasuk karsinoma sel kecil, carcinosarcoma,
limfoma primer dan sarkoma. Kanker kandung kemih sering
digambarkan sebagai mutasi poliklonial yang berpotensi tinggi untuk
transformasi ganas. Namun, kanker kandung kemih juga implantasi
dan imigrasi dari kanker lain. Setelah muncul riwayat, 55-60%
pasien biasanya dirawat secara konservatif dengan reseksi
transurethral dan cytoscopy berkala. Sebanyak 40-45% pasien
biasanya diperlakukan kistektomi radikal.
Menurut Judith (2009) berbagai prekursor telah banyak
dikemukakan oleh para ahli. Initi dari penyakit kanker adalah
adanya perubahan struktur anatomi fisiologis dai sebuah organ atau
jaringan. Kanker pada vesika urinari dengan stadium awal biasanya
tidak menimbulkan manifestasi klinis yang berarti. Seiring dengan
pertumbuhan jaringan sekitarnya sehingga menimbulkan beberapa
tanda dan gejala (nyeri, hematuri). Pada kondisi inilah klien akan
merasakan pada pola eliminasinya.
4. Manisfestasi Klinis
Menurut Carol (2011) Gambaran klinis dari kanker sebenarnya
adalah dampak skunder dengan adanya peningkatan kuantitas dan
kualitas suatu jaringan. Begitu pula dengan kanker vesika urinaria
yang memiliki tanda dan gejala lokal serta sistemik. Berikut ini
adalah tanda dan gejala dari tumor buli buli :
a. Spasme vesika urinaria Penekanan jaringan tumor pada jaringa
vesika dan sekitarnya akan meningkatkan iritabilitas jaringan otot.
Hal ini akan memicu adanya regangan konstaksi otot (spasme).

4
 b. Hematuria Jaringan tumor/ kanker sangat kaya akan pembuluh
darah (hipervaskularisasi). Gesekan minimal antar jaringan atau
dengan material sekitar akan meningkatkan resiko robekan/
ruptur jaringan. Jika terjadi rupture, maka darah akan bercampur
dengan urine (hematuria).
c. Nyeri Biasanya nyeri jaringan sekali timbul (10%), kecuali
iritabilitas meningkan dan mengenai ujung saraf sensoris pada
vesika urinaria.
d. Frekuensi dan urgensi Frekensi dan urgensi kadang-kadang
terjadi pada klien kanker vesika urinaria
e. infeksi gejala sistemik ini terjadi karena luka pada jaringan vesika
urinaria dan terkontimasi bakteri pathogen yang bisa berasal dari
eksternal atau dari urine.
5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan utama pada klien kanker adalah pemeriksaaan
histopatologis. Namun, ada pemeriksaan penunjang yang dapat 16
digunakan untuk screening awal penegakan diagnosis kanker vesika
urinaria (grace,2009)
a. Sitologi urin Untuk melihat adanya jaringan abnormal yang ikut
dalam aliran urine(mukosa/ epitel dari jaringan tumor).
b. IVU (intravenous Urethrography) Dilakukan dan sangat
menguntungkan jika tumor berada pada bagian atas (superior)
yang tidak mampu dilihat.
c. Sistouretroskopi menggunakan optik dan efektif untuk melihat
secara jelas jaringan internal vesika urinaria di superfisial.
d. DPL (Deep Peritoneal Lavage) Mengetahui adanya internal
bleeding di rongga peritoneal. Biasanya pada klien kanker vesika
urinari terjadi anemia.

5
 e. Ureum kreatinin dan elektrolit Pemeriksaan ini dilakukan untuk
mengetahui fungsi ginjal.
f. USG (Ultrasonografii) Melihat adanya karakteristik jaringan,
estimasi ukuran dan ada/ tidaknya obstruksi.
g. CT Scan Pemeriksaan yang lebih detil dan akrat untuk
mengetahui invasi lokal jaringan kanker dan melihat adanya
metastase yang jauh.
6. Penatalaksanaan Medis
Penatalakasanaan Medis menurut Lokeshwar (2011) yaitu :
a. Transurethral Resection of Bladder Tumor (TUR-BT) tidak
mebutuhkan insisi, jadi sangat efisien untuk meminimalisir
infeksi. Kelebihan dari tindakan ini adalah tidak terganggunya
fungsi vesika urinaria dan seksual klien. Tindakan ini
memungkinkan jika insisi tumor sederhana (non radical).
b. Radical atau partial cystectomy tindakan dindikasikan jika
dimungkinkan tumor/ kanker telah metastase pada jaringan
sekitar, fungsi vesika urinaria yang sudah rusak dan penyebaran
tumor sangat cepat. Pada klien dengan tindakan sistektomi
radikal terapi sistoprostatektomi.
c. Radiasi digunakan untuk melokalisir pertumbuhan sel tumor
dengan tindakan non invasif.
d. Kemoterapi secara langsung pada jaringan kanker (internal
cavum vesika urinaria) biasanya dilakukan pada tipe superfisial
kanker dengan stadium awal. Obat yang digunakan biasanya
tiotepa, doksorubisin, mitomisin, dan BCG. Saat ini juga
dikembangkan terapi interferon yang memiliki banyak keuntungan
dalam peranan mengatasi kanker.

6
7. Penyimpangan KDM

7
B. Tinjauan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan menurut Muttaqin dan Sari (2011)
adalah:

8
a. Keluhan yang paling lazim didapatkan adalah adanya darah
pada urin (hemturia), hematuria mungkin dapat dilihat dengan
mata telanjang (gross), tetapi mungkin pula hanya terlihat
dengan bantuan mikroskop (mikroskopis). Hematuria biasanya
tidak menimbulkan rasa sakit. Keluhan lainnya sering BAK dan
nyeri saat BAK (disuria).
b. Pasien dengan penyakit lanjut dapat hadir dengan nyeri
panggulatau tulang, edema ekstremitas bawah dari kompresi
korpus iliaka, atau nyeri panggul dari obstruksi saluran kemih.
Superfisial kanker kandung kemih jarang ditemukan selama
pemeriksaan fisik. Kadang-kadang, massa abdomen atau pelvis
dapat teraba, periksa untuk limfadenopati.
Pengkajian keperawatan menurut Prabowo dan Pranata (2014)
adalah:
a. Identitas Kanker buli-buli (kanker vesika urinari) biasanya diderita
oleh laki-laki (laki-laki : wanita; 3:1)
b. Keluhan utama Biasanya keluham yang dialami adalah hematuria
intermitten, disuria, urgency, frekuensi, nokturia, nyeri supra
pubik, kelemahan, dan nyeri pinggang.
c. Pola Nutrisi dan Metabolik Klien dengan kanker biasanya
mengalami hipermetabolisme, sehingga sering terjadi kelemahan,
anoreksia, nausea dan vomiting. Selain itu, berat badan sering
mengalami penurunan akibat asupan (intake) yang tidak adekuat
dan peningkatan energi sel.
d. Pola eliminasi Eliminasi urin terjadi gangguan berupa hematuri
(gross hematurial microscopic), disuria, dan anuria.
e. Pola aktivitas istirahat Klien sering mengalami kelemahan, masa
otot mengecil, dan intoleransi aktivitas. Klien sulit mengalami tidur

9
 karena adanya kecemasan akan kanker/ tindakan supportif pada
penyakitya.
f. Pemeriksaan Fisik 19 Dari hasil pemeriksaan Tanda- tanda vital
biasanya ditemukan suhu badan sedikit meningkat, tekanan
darah relatif normal, nadi relatif normal (kecuali ada kecemasn)
dan penapasan normal. Dari inspeksi regio hipogastric ditemukan
adana pembesaran suprapubik. Palpasi menunjukan adanya
masa suprapubic dan hasil pemeriksaan rectal toucher/ vaginal
toucher ditemukan adanya sensasi rabaan tumor pada vesika
urinaria.
2. Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah pernyataan yang jelas
mengenai status kesehatan atau masalah actual atau risiko
dalam rangka mengidentifikasi dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, dan mencegah
masalah keperawatan kesehatan klien yang ada pada tanggung
jawabnya. Diagnosa keperawatan merupakan pernyataan
khusus tentang respon individu keluarga dan masyarakat
terhadap masalah kesehatan baik actual maupun potensial (
Tarwoto dan Wartonah, 2015).
Diagnosis keperawatan merupakan sebuah label yang
singkat yang menggambarkan kondisi pasien yang diobservasi
dalam praktik (Walkinson, 2016).
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian khusus
mengenai respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan yang dialaminya baik yag berlangsung actual maupun
potensial (PPNI, 2016).
a. Gangguan Eliminasi urin
1) Definisi

10
 Disfungsi eliminasi urin.
2) Penyebab
a) Penurunan kapasitas kandung kemih
b) Iritasi kemih
c) Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda
gangguan kandung kemih
d) Efek tindakan medis dan diagnostik (mis: operasi ginjal,
operasi saluran kemih, anestesi, dan obat-obatan)
e) Kelemahan otot pelvis
f) Ketidakmampuan mengakses toilet (mis. Immobilisasi)
g) Hambatan lingkungan
h) Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan
eliminasi
i) Outlet kandung kemih tidak lengkap ( mis. Anomali
saluran kemih kongenital)
j) Imaturitas (pada anak usia <3 tahun)
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subjektif
(1) Desakan berkemih (urgensi)
(2) Urin menetes (dribbling)
(3) Sering buang air kecil
(4) Nokturia
(5) Mengompol
(6) Enuresis
b) Objektif
(1) Distensi kandung kemih
(2) Berkemih tidak tuntas (hesitansy)
(3) Volume residu urin meningkat
4) Gejala dan Tanda Minor

11
 a) Subjektif
(tidak tersedia)
b) Objektif
(tidak tersedia)

b. Retensi Urin
1) Definisi
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap
2) Penyebab
a) Peningkatan tekanan uretra
b) Kerusakan arkus refleks
c) Blok spingter
d) Disfungsi neurologis (mis, trauma, penyakit saraf)
e) Efek agen farmakologis (mis, atropine, belladona,
psikotropik, antihistamin, opiate)
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subjektif
(1) Sensasi penuh pada kandung kemih
b) Objektif
(1) Disuria/anuria
(2) Distensi kandung kemih
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subjektif
(1) Dribbling
b) Objektif
(1) Inkontinensia berlebih
(2) Residu urin 150 ml atau lebih
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Benigna prostat hiperplasia

12
 b) Pembengkakan perineal
c) Cedera medula spinalis
d) Rektokel
e) Tumor disaluran kemih
c. Nyeri akut
1) Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
2) Penyebab
a) Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, inskemia,
neoplasma)
b) Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kima iritan)
c) Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berta, prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebihan)
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subyektif
Mengeluh yeri
b) Obyektif
(1) Tampak meringis
(2) Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari
nyeri)
(3) Gelisah
(4) Frekuensi nadai meningkat
(5) Sulit tidur
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subyektif

13
 (tidak teredia)
b) Obyektif
(1) Tekanan darah meningkat
(2) Pola nafas berubah
(3) Nafsu makan berubah
(4) Proses beroikir terganggu
(5) Menarik diri
(6) Berfokus pada diri sendiri
(7) Diaforesis
d. Defisit Nutrisi
1) Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme
2) Penyebab
a) Ketidakmampuan menelan makanan
b) Ketidakmampuan mencerna makanan
c) Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrient
d) Peningkatan kebutuhan metabolisme
e) Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
f) Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
3) Gejala & Tanda Mayor
a) Subjektif
Tidak tersedia
b) Objektif
Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang
ideal
4) Gejala & Tanda Minor
a) Subjektif
(1) Cepat kenyang setelah makan

14
 (2) Kram/nyeri abdomen
(3) Nafsu makan menurun
b) Objektif
(1) Bising usus hiperaktif
(2) Otot pengunyah lemah
(3) Otot menelan lemah
(4) Membran mukosa pucat
(5) Sariawan
(6) Serum albumin turun
(7) Rambut rontok berlebihan
(8) Diare
e. Risiko Hipovolemia
1) Definisi
Beresiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intraseluler
2) Faktor Risiko
a) Kehilangan cairan secara aktif
b) Gangguan absorpsi cairan
c) Usia lanjut
d) Kelebihan berat badan
e) Status hipermetabolik
f) Kegagalan mekanisme regulasi
g) Evaporasi
h) Kekurangan intake cairan
i) Efek agen farmakologis
3) Kondisi Klinis Terkait
a) Penyakit Addison
b) Trauma/perdarahan
c) Luka bakar

15
 d) AIDS
e) Penyakit Crohn
f) Muntah
g) Diare
h) Kolitis ulseratif
f. Ansietas
1) Definisi
Kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap
objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya
yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman.
2) Penyebab
a) Krisis situasional
b) Kebutuhan tidak terpenuhi
c) Krisis maturasional
d) Ancaman terhadap konsep diri
e) Ancaman terhadap kematian
f) Kekhawatiran mengalami kegagalan
g) Disfungsi fungsi keluarga
h) Hubungan orang tua anak tidak memuaskan
i) Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak
lahir)
j) Penyalahgunaan zat
k) Terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dan
lain-lain)
l) Kurang terpapar informasi
3) Gejala dan Tanda Mayor
a) Subyektif
(1) Merasa bingung

16
 (2) Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi
(3) Sulit berkomunikasi
b) Obyektif
(1) Tampak gelisah
(2) Tampak tegang
(3) Sulit tidur
4) Gejala dan Tanda Minor
a) Subyektif
(1) Mengeluh pusing
(2) Anoreksia
(3) Palpitasi
(4) Merasa tidak berdaya
b) Obyektif
(1) Frekuensi nafas meningkat
(2) Frekuensi nadi meningkat
(3) Tekanan darah meningkat
(4) Diaforesis
(5) Tremor
(6) Muka tampak pucat
(7) Suara bergetar
(8) Kontak mata buruk
(9) Sering berkemih
(10) Berorientasi pada masa lalu
5) Kondisi Klinis Terkait
a) Penyakit kronis progresif (mis. kanker, penyakit autoimun)
b) Penyakit akut
c) Hospitalisasi
d) Rencana operasi

17
 e)
f) Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
g) Penyakit neurologis
h) Tahap tumbuh kembang
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan segala bentuk terapi yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan
penilaian klinis untuk mencapai peningkatan, pencegahan dan
pemulihan kesehatan klien individu, keluarga, dan komunitas
(PPNI, 2018).
a. Gangguan eliminasi urin
Intervensi : Dukungan Perwatan Diri : BAB/BAK
1) Definisi
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan buang air kecil (BAK)
dan buang air besar (BAB).
2) Tujuan
Eliminasi Urine membaik dengan kriteria hasil :
a) Sensasi berkemih meningkat
b) Desakan berkemih (urgensi) menurun
c) Distensi kandung kemih menurun
d) Berkemih tidak tuntas (hesitancy) menurun
e) Volume residu urine menurun
f) Mengompol menurun
g) Frekuensi BAK membaik
3) Tindakan
a) Observasi
(1) Identifikasi kebiasaan BAK/BAB sesuai usia
(2) Monitor integritas kulit pasien
b) Terapeutik

18
 (1) Buka pakaian yang diperlukan untuk memudahan
eliminasi
(2) Dukung penggunaan toilet/commode/pispot/urinal
secara konsisten
(3) Jaga privasi selama eliminasi
(4) Ganti pakaian pasien setelah eliminasi, jika perlu
(5) Bersihkan alat bantu BAK/BAB setelah digunakan
(6) Latih BAK/BAB sesuai jadwal, jika perlu
(7) Sediakan alat bantu (mis. kateter eksternal, urinal)
jika perlu
c) Edukasi
(8) Anjurkan BAK/BAB secara rutin
b. Kateterisasi urin
1) Definisi
Memasukkan selang kateter urin ke dalam kandung kemih
2) Tindakan
a) Siapkan pasien: bebaskan pakaian bawah dan posisikan
dorsal recumbent (untuk wanita) dan supinasi (untuk
pria)
b) Fiksasi selang kateter diatas simpisis atau di paha
c) Pastikan kantung urin ditempatkan lebih rendah dari
kandung kemih
d) Berikan label waktu pemasangan
e) Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urin
f) Anjurkan menarik napas saat insersi selang kateter
c. Nyeri akut
Manajemen Nyeri (Nyeri Akut ; Nyeri Kronik)
1) Definisi

19
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
2) Tujuan
Tingkat Nyeri menurun dengan kriteria hasil :
a) Keluhan nyeri menurun
b) Meringis menurun
c) Sikap protektif menurun
d) Kesulitan tidur menurun
e) Diaforesis menurun
f) Frekuensi nadi membaik
g) Pola napas membaik
h) Pola tidur membaik
3) Tindakan
a) Observasi
(1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
(2) Identifikasi skala nyeri
(3) Identifikasi respons nyeri non verbal
(4) Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
(5) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
(6) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
(7) Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
(8) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
(9) Monitor efek samping penggunaan analgetik
b) Terapeutik

20
 (1) Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
(2) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
(3) Fasilitasi istirahat dan tidur
(4) Pertimbangkan jenis dan sumber neri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
c) Edukasi
(1) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
(2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
(3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
(4) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
(5) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian obat analgetik, jika perlu
d. Defisit nutrisi
Intervensi : Manajemen nutrisi
1) Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang
seimbang
2) Tujuan
Status Nutrisi Membaik dengan criteria hasil :
a) Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
b) Kekuatan otot pengunyah meningkat
c) Kekuatan otot menelan meningkat

21
 d) Serum albumin meningkat
e) Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan nutrisi
meningkat
f) Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat
meningkat
g) Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat
meningkat
h) Pengetahuan tentang standard asupan nutrisi yang tepat
meningkat
i) Perasaan cepat kenyang menurun
j) Nyeri abdomen menurun
k) Sariawan menurun
l) Rambut rontok menurun
m) Diare menurun
n) Berat badan membaik
o) Indeks massa tubuh (IMT) membaik
p) Frekuensi makan membaik
q) Nafsu makan membaik
r) Bising usus membaik
s) Membrane mukosa membaik
3) Tindakan :
a) Observasi
(1) Identifikasi status nutrisi
(2) Identifikasi makanan yang disukai
(3) Monitor asupan makanan
(4) Monitor berat badan
(5) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
b) Terapeutik
(1) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

22
 (2) Berikan suplemen makanan, jika perlu
(3) Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik
jika asupan oral dapat ditoleransi
4) Edukasi
(1) Anjurkan posisi duduk
5) Kolaborasi
(1) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan
e. Risiko Hipovolemia
1) Tujuan : Status Cairan
Definisi : kondisi volume cairan intravaskuler, interstitial,
dan/atau intraseluler
Ekspektasi : membaik
Kriteria Hasil :
Meningkat
a) Kekuatan nadi meningkat
b) Turgor kulit meningkat
c) Output urine meningkat
d) Pengisian vena meningkat
Menurun
a) Ortopnea menurun
b) Dispnea menurun
c) Parocismal nocturnal dyspnea (PND) menurun
d) Edema anasarka menurun
e) Edema perifer menurun
f) Berat badan menurun
g) Distensi vena jagularis menurun
h) Suara napas tambahan menurun
i) Kongesti paru menurun

23
 j) Perasaan lemah menurun
k) Keluhan haus menurun
l) Konsentrasi urine menurun
Membaik
a) Frekuensi nadi membaik
b) Tekanan darah membaik
c) Teknanan nadi membaik
d) Membran mukosa membaik
e) Jugular venous pressure (JVP) membaik
f) Kadar Hb membaik
g) Kadar Ht membaik
h) Central venous pressure membaik
i) Refleks hepatojogular membaik
j) Berat badan membaik
k) Hepatomegali membaik
l) Oligura membaik
m) Intake cairan membaik
n) Status mental membaik
o) Suhu tubuh membaik
2) Intervensi :
a) Manajemen Hipovolemia
Definisi : mengidentifikasi dan mengelola penurunan volume
cairan intravaskuler
Tindakan
Observasi
(1) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun,

24
 membran mukosa kering, volume urin menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
(2) Monitor intake dan output cairan
Terapeutik
(3) Hitung kebutuhan cairan
(4) Berikan posisi modified trendelemberd
(5) Berikan asupan cairan oral
Edukasi
(6) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
(7) Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi
(8) Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. NaCi, RL)
(9) Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. Glukosa
2,5 %, NaCI 0,4 %)
(10) Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Albumim,
plasmanate)
(11) Kolaborai pemberian produk darah
e. Ansietas
Intervensi :Reduksi Ansietas
1) Tujuan
Tingkat ansietas menurun dengan kriteria hasil
a) Verbalisasi kebigungan (meningkat-menurun)
b) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi
(meningkat-menurun)
c) Perilaku gelisah (meningkat-menurun)
d) Perilaku tegang (meningkat-menurun)
e) Keluhan pusing (meningkat-menurun)
f) Anoreksia (meningkat-menurun)
g) Palpitasi (meningkat-menurun)

25
 h) Frekuensi pernapasan (meningkat-menurun)
i) Freuensi nadi (meningkat-menurun)
j) Tekanan darah (meningkat-menurun)
k) Diaphoresis (meningkat-menurun)
l) Tremor (meningkat-menurun)
m) Pucat (meningkat-menurun)
n) Konsentrasi (memburuk-membaik)
o) Pola tidur (memburuk-membaik)
p) Perasaan keberdayaan (memburuk-membaik)
q) Kontak mata (memburuk-membaik)
r) Pola berkemih (memburuk-membaik)
s) Orientasi (memburuk-membaik)
2) Tindakan
a) Observasi
(1) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
(mis.kondiis,waktu, stresor)
(2) Identifikasi kemmapuan mengambil keputusan
(3) Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan nonverbal)
b) Terapeutik
(1) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
(2) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
memunginkan
(3) Pahami situasi yang membuat ansietas
(4) Dengarkan dengan penuh perhatian
(5) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
(6) Tempatkan barang pribadi yang memberikan
kenyamanan

26
 (7) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
(8) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa
yang akan datang
c) Edukasi
(1) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
dialami
(2) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis
(3) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika
perlu
(4) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif,
sesuai kebutuhan
(5) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
(6) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
(7) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang
tepat
(8) Latih teknik relaksasi
d) Kolaborasi
(1) Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika perlu
4. Implementasi keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sudah
direncanakan dalam rencana perawat. Tindakan keperawatan
mencangkup tindakan mandiri (independen) dan tindakan
kolaborasi(Wartonah & Tarwoto, Kebutuhan Dasar Manusia dan
Proses Keperawatan Edisi 5, 2015)
Implementasi adalah fase ketika perawat
mengimplementasikan intervensi-intervensi keperawatan.

27
 Implementasi terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan
tindakan yang merupakan tindakan keperawatan khusus yang
diperlukan untuk melaksanakan intervensi.(Kozier, Erb, Berman,
& J.Snyder, 2011).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap terakhir dalam proses
keperawatan dengan cara memulai sejauh mana tujuan dari
rencana keperawatan tercapai atau tidak ( Hidayat, Uliyah
2014).
Evaluasi merupakan tahap akhir proses keperawatan untuk
dapat menentukan keberhasilan dalam asuhan keperawatan (
Tarwoto, Wartonah 2015).
Evaluasi keperawatan adalah aktivitas yang direncanakan
berkelanjutan dan terarah ketika klien menuju pencapaian
tujuan/hasil dan kefektifan rencana asuhan keperawatan.
(Kozier, Erb, Berman, & J.Snyder, 2011).
Evaluasi di susun menggunakan SOAP dimana:
S (Subjek ) : Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan
secara subjektif oleh keluarga setelah diberikan implementasi
keperawatan.
O (Objektif) :Keadaan objektif yang dapat didentifikasi oleh
perawat menggunakan pengamatan yang objektif.
A (Assesment) : Analisis perawat setelah mengetahui respon
subjektif dan objektif.
P (Planing) : Perencanaan selanjutnya setelah perawat
melakukan analisis

28
 DAFAR PUSTAKA

Hidayat, A. A. A., & Uliyah, M. (2015). Pengantar Kebutuhan Dasar

Manusia Buku 2 Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika.

Kozier, B., Erb, G., Berman, A., & J.Snyder, S. (2011). Buku Ajar

Fundamental Keperawatan Konsep, Proses & Praktik Edisi 7

Volume 1. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif dan Sari , Kumala, (2011). Gangguan Gastrointestinal :

Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, : Salemba Medika.

PPNI (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Indikator Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan

Tindakan Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia :Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Wartonah, & Tarwoto. (2011). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

Wartonah, & Tarwoto. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan Edisi 5. Jakarta: Salemba Medika.