PROGRAM STUDI D.

III KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES MAKASSAR

FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. L
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat : Watampone
Tgl. Masuk RS : 19 Juli 2021
Diagnose medik : Kolera

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama : BAB encer, merasa lelah, mengantuk dan perasaan
haus meningkat
2. Riwayat keluhan utama : BAB lebih dari 3x sehari dan fases lembek
a. Faktor pencetus : Faktor makanan dan minuman
b. Sifat keluhan : Perasaan haus meningkat
c. Lokasi & penyebaranx : Di area peruut hingga seluruh tubuh
d. Skala keluhan : Sedang
e. Mulai & lamax keluhan : Mulai setelah makan siang di warteg dan sudah
berlangsung selama beberapa hari
f. Hal- hal yang meringankan/ memperberat : Mengomsumsi larutan gula garam meringankan
frekuensi BAB klien
3. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Pernahkah dirawat di RS : ya / tidak
penyakit / keluhan :-
kapan :-
lamanya :-
b. Pernah mengalami pembedahan : ya / tidak
penyakit :-
Lamanya di RS :-
c. Riwayat alergi : ya / tidak
terhadap zat/ obat/ makanan/ minuman :-
d. Kebiasaan / ketergantungan terhadap zat/ minuman / obat / kopi/ alcohol/ rokok. Lainnya :
Tidak ada
 4. Riwayat keluarga
a. Genogram

Keterangan
Laki – laki

Perempuan
Klien

Meninggal

Serumah

Cerai

b. Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada

III.TANDA- TANDA VITAL
1. Suhu : 36,7○C
2. Denyut : 82/menit
3. Tekanan darah : 100/80
4. Pernapasan : 20

IV. TB (TINGGI BADAN) : 160cm BB (BERAT BADAN) : 52kg

V. PENGKAJIAN KEBUTUHAN
A. PEMERIKASAAN FISIK PADA ORGAN TUBUH
1. Kepala
a. Bentuk kepala
b. Keadaan rambut
c. Keadaan kulit kepala
d. Nyeri kepala/ pusing
e. Komentar
2. Mata / penglihatan
a. Ketajaman penglihatan
b. Peradangan
c. Sclera
d. Pupil, ukuran
reaksi/respon
e. Gerak bola mata
f. Konjunctiva
: Simetris
: Tebal berwarna hitam
: Bersih
: Tidak ada
: Keadaan normal
: Visus 20/50
: Tidak ada peradangan
: Tidak ada peradangan
: Warna hitam, berukuran normal
: Fokus kiri kanan
: Mengikuti perintah
: Normal
 g. Lapang pandang : Normal keatas dan kebawah
h. Reflex kornea : Normal
i. Rasa nyeri : Tidak ada nyeri
j. Pemakaian alat bantu :
kaca mata : tidak memakai alat bantu
lensa optic : Tidak ada
k. Komentar : Keadaan normal
3. Hidung / penciuman
a. Struktur : Simetris
b. Polip : Tidak ada pembesaran polip
c. Sinus : Tidak ada sinus
d. Perdarahan : Tidak ada pendarahan
e. Fungsi penciuman : Penciuman normal dan dapat membedakan bau
f. Komentar : Keadaan Normal
4. Telinga / pendengaran
a. Stuktur : Simetris
b. Nyeri : Tidak ada nyeri
c. Cairan : Tidak ada cairan yang keluar
d. Tanda- tanda peradangan : Tidak ada tanda peradangan
e. Fungsi pendengaran : Pendengaran normal dan dapat mendengar dengan baik
f. Alat bantu : Tidak menggunakan alat bantu
g. Komentar : Keadaan Normal
5. Mulut
a. Keadaan gigi : Lengkap dan bersih
b. Problem menelan : Tidak ada masalah saat menelan
c. Bicara : Pasien dapat berbicara dengan jelas
d. Rongga mulut : Bersih tidak ada luka
e. Fungsi mengunyah : Dapat mengunyah dengan baik
f. Fungsi pengecap : Normal dapat mengecap berbagai rasa
g. Komentar : Keadaan normal
6. Leher
a. Vena jugularis : Tidak tampak vena jugularis
b. Arteri karotis : Arteri karotis teraba
c. Pembesaran tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
d. Pembesaran kelenjar limfa : Tidak ada pembesaran kelenjar limfa
e. Komentar : Keadaan normal
7. Pernapasan
 a. Bentuk dada : Simetris
b. Pergerakan / pengembangan thoraks : Normal
c. Batuk : Tidak mengalami batuk
d. Sputum : Tidak ada
e. Vocal fremitas : Vibrasi normal
f. Resonansi : Normal
g. Bunyi napas : Teratur
h. Bunyi napas tambahan : Tidak ada bunyi tambahan
i. Komentar : Keadaan normal
8. Jantung
a. Ukuran jantung : Normal
b. Denyut jantung : 82X/menit
c. Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada
d. Palpitasi : Normal
e. Bunyi jantung : Normal memiliki dua irama, lup-dup
f. Bising jantung : Tidak ada suara bising
g. Komentar : Keadaan normal
9. Abdomen
a. Warna kulit : Sawo Matang
b. Bayangan peristaltic : Tidak ada bayangan
c. Keadaan permukaan abdomen : Normal, tidak ada lesi
d. Gerak abdomen : Mengikuti irama nafas
e. Pembesaran abdomen : Tidak ada pembesaran
f. Keadaan perkusi abdomen : Bising usus hiperaktif
g. Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
h. Peristaltik : Frekuensi peristaltik meningkat
i. Komentar : Terdapat gangguan
10. Perkemihan
a. Edema kelopk mata : Tidak ada edema
b. Nyeri pinggang / punggung : Tidak ada nyeri
c. Keadaan kandung kemih : Normal, terisi secara bertahap
d. Bau mulut amoniak : Tidak ada bau
e. Komentar : Keadaan normal
11. Reproduksi
a. Siklus menstruasi : Sudah tidak mengalami menstruasi (monopause)
b. Keadaan organ kelamin luar : Normal tidak ada luka maupun benjolan
c. Pembesaran prostat :-
 d. Kehamilan : Tidak sedang hamil
e. Perdarahan : Tidak ada pendarahan
f. Komentar : Keadaan normal
12. Status Neorologis
a. Tingkat kesadaran : Compomentis
b. Koordinasi : Normal
c. Memori : Dapat mengingat dengan baik
d. Orientasi : Tidak ada
e. Kelumpuhan (motorik) : Tidak ada
f. Gangguan sensasi : Tidak ada gangguan
g. Kejang- kejang : Tidak mengalami kejang
h. Komentar : Keadaan Normal
13. Musculoskeletal
a. Kekuatan otot : Baik
b. Tenus otot : Normal tidak ada kerusakan
c. Kekakuan sendi : Tidak ada kekakuan pada sendi
d. Trauma : Tidak ada
e. Nyeri : Tidak ada nyeri
f. Pola aktivitas : Normal
g. Komentar : Keadaan normal
14. Kulit
a. Tekstur : Kering dan terdapat pori-pori
b. Turgor : Turgor kulit kurang baik
c. Warna : Sawo matang
d. Kelembaban : Sedikit lembab
e. Lesi : Tidak ada lesi
f. Komentar : Turgor kulit kurang baik karena lambat kembali ke posisi
semula
15. Endokrin

a. Penonjolan bola mata : Tidak ada penonjolan

b. Pembesaran kelenjar tiroid : Tdak ada pembesara kelenjar
c. Aktivitas : Aktivitas hormon lancar
d. Perubahan suara : Tidak ada perubahan suara
e. Tremor : Tidak terjadi tremor
f. Pigmentasi kulit : Tidak ada perubahan warna
g. Komentar : Keadaan normal
 FORMAT PENGKAJIAN PER-KEBUTUHAN
RIWAYAT KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT
Riwayat kebiasaan masa lalu
1. Kebiasaan pemenuhan cairan yang dikonsumsi dalam 24 jam:
Jumlah yang diminum : 1640ml/hari
Jenisnya : air putih
2. Kebiasaan / pola pengeluaran cairan:
Melaui muntah :-
diare :-
penguapan :-
keringat yang berlebihan :√
3. Penyakit yang pernah diderita :
Ginjal : jantung : DM: hipertensi :
Hepatitis:√ lain- lain:
4. Riwayat saat ini / sekarang
a. Perasaan haus meningkat : Ya
b. Pengeluaran urin menurun : Ya
c. Konsentrasi urin meningkat : Tidak
d. Peningkatan berat badan : Tidak
e. Kesulitan bernapas : Tidak

PEMERIKASAAN FISIK
1. Inspeksi
Keadaan wajah : Klien tampak pucat
sigomatikum : Tampak lebih menonjol
rongga mulut dan kelembaban : Bibir kering
kepekaan neuro muskuler : Normal
vena leher/ CVP : Tidak tampak
Air mata dan saliva : Kering
keadaan mata : Mata cekung dan terlihat mengantuk
Keadaan ubun-ubun ( < usia 2 tahun) : -
2. Auskultasi
a. Ronchi / rales : Tidak terdapat rochi
b. Peristaltik usus : Frekuensi peristaltik usus meningkat
3. Palpasi
a. Edema : Tidak ada
b. Turgor kulit : Kurang baik
c. Keadaan kulit : Terlihat kering
d. Temperatur kulit : Normal
e. Bola mata : Cekung
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorim
Jenis pemeriksaan hematologi Hasil
Hb 10,5*
Ht 50*
Eritrosit 3,6*
Leukosit 3500*
Trombosiit 45000*
MCV 84
MCH 29
MCHC 35

2. Studi diagnostik => Diare b.d perubahan air dan makanan, bakteri pada air d.d defekasi lebih 3x
selama 24 jam, fases cair, frekuensi pristaltik meningkat, dan bising usus hiperaktif

Makassar, 19 Juli 2021

Mahasiswa

Andi Faramida

NIM: PO713201201155
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1.Ds Situasional Gangguan kebutuhan
- Perubahan air dan cairan dan elektrolit diare
- Klien mengatakan
makanan
frekuensi BAB
meningkat lebih dari - Bakteri pada air
3x sehari
- Klien mengatakan
konsistensi fases
encer/cair

Do
- Klien tampak lemah
dan pucat serta
mengantuk
- Terdapat tugor kulit
- Kulit klien tampak
kering dan
sigomatikum
menonjol
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama : Ny.L
Umur : 33 tahun
Jenis kelamin : Perempuan

No Tujuan/Kriteria hasil Intervensi Implementasi

DX Kep
1. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam,gangguan kebutuhan cairan 2. Berikan asupan cairan
dan elektrolit dapat teratasi
dengan kriteria hasil
- BAB tidak encer lagi
- Kebutuhan cairan klien
tercukupi
1. Berikan asupan cairan 1. Memberikan asupan
oral cairan oral
(https://youtu.be/0ISls
intravena Pux1Aw )
2. Memberikan asupan
cairain intravena
(https://youtu.be/bQB4
60thJSA )
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny.L Diagnosa medis : Diare

No.reg : 53 Ruangan : Anggrek 1

Hari/ Diagnosa Implementa Evalua Par

tg Keperaw si si a
l atan f
1 2 3 4 5 6
Senin, 19 JuliDiare b.d perubahan air 1. Memberikan S= pasien
2021 dan makanan, bakteri asupan cairan oral mengatakan
(08.00 – 08.45) pada air d.d defekasi (https://youtu.be/0 BAB sudah
lebih 3x selama 24 ISlsPux1Aw ) lancar dan tidak
jam, fases cair,keram 2. Memberikan encer lagi
abdomen, frekuensi asupan cairain O= Pasien BAB 3x
pristaltik meningkat, intravena sehari
dan bising usus (https://youtu.be/b A= Tujuan tercapai
hiperaktif QB460thJSA ) P= Mengakhiri
rencana tindakan