DOKUMENTASI INTERVENSI

KEPERAWATAN

YLK
 Pentingnya Dokumentasi Rencana
Intervensi
• Perencanaan adalah salah satu Tahap dari proses keperawatan yang
meliputi proses penentuan prioritas dan metode yang akan digunakan
untuk penyelesaian masalah kesehatan klien.
• Tujuan dari perencanaan adalah menyusun rencana asuhan keperawatan
berdasarkan respons klien terhadap masalah kesehatan baik yang aktual,
risiko, maupun potensial.
• Perencanaan merupakan penghubung antara diagnosis dengan intervensi
keperawatan, dituliskan sedemikian rupa sehingga perawat dapat memilih
dan memprioriraskan masalah yang paling berpengaruh terhadap
peningkatan, pemeliharaan, dan perbaikan status kesehatan klien.
• Data ini diperoleh dari keluhan klien dan menggambarkan intervensi
keperawatan terhadap pengobatan suatu penyakit. Dalam rencana
intervensi keperawatan sehari-hari digunakan pendekatan pemecahan
masalah yang akurat secara konsisten.
 Perawat menggunakan pendekatan pemecahan masalah
untuk memprioritaskan masalah, menyusun intervensi
keperawatan, serta mengimplementasikannya untuk mengatasi
masalah kesehatan klien
Persiapan menyusun rencana asuhan keperawatan meliputi beberapa
aspek, antara lain:
1. Mengumpulkan dan mengelola data yang benar dari klien sebagai sumber
utama dokumentasi, pada prinsipnya pengkajian menggambarkan berbagai
aspek dari data klien sehingga masalah-­masalah klien dapat teridentifikasi
dan dijadikan rujukan untuk menetapkan data dasar. Demikian juga di
dalam rencana asuhan keperawatan, diagnosis keperawatan khusus, kriteria
hasil yang diharapkan, dan intervensi dalam implementasinya.
2. Rencana asuhan keperawaran merupakan alat komunikasi antara perawat
dan klien. Rencana keperawatan disusun oleh dan untuk klien. Klien
menyadari akan masalahnya dan diikursertakan dalam menentukan tujuan.
Klien dan perawat bekerja sama untuk meningkatkan kepuas klien dan
menjaga keseimbangan dengan menaati tujuan perencanaan.
3. Rencana asuhan keperawatan melibatkan profesi kesehatan lain sebagai
satu anggota tim. Perawat dan profesi kesehatan lain bekerja untuk
mengidentifikasi kebutuhan keperawatan klien dan dapat menggunakan
rencana asuhan keperawatan sebagai rujukan untuk intervensi masalah
klien dan kriteria hasil yang ingin dicapai. Perawat yang merencanakan
suatu pendekatan untu memenuhi kebutuhan keperawatan klien minimal
harus mengkaji ulang data-data yang telah diperoleh sebelumnya untuk
menegakkan diagnosis keperawatan. Selanjutnya, perawat harus
menyiapkan sarana yang akan dipakai sesuai dengan intervensi yang akan
dilakukan dan tahapan evaluasinya. Standar intervensi keperawatan untuk
setiap tenaga kesehatan harus konsisten dan terus-menerus ditingkatkan.
4. Proses pengkajian dan penegakan diagnosis keperawatan berhubungan
dengan tahap implementasi dan evaluasi. Rencana asuhan keperawatan
merupakan perencanaan tindakan terhadap suatu masalah keperawatan
yang telah dipilih sesuai dengan kondisi klien beserta kriteria hasil yang
diharapkan dari klien.
• Kriteria hasil adalah pernyataan yang dapat diukur yang
menjelaskan/ menggambarkan status kesehatan klien.
• Kriteria hasil yang disusun berdasarkan masalah yang
diperoleh dari pengkajian lengkap yang telah
terdokumentasikan.
• Tahap evaluasi dapat digambarkan untuk
mempertimbangkan secara efektif implementasi intervensi
keperawatan yang aktual.
• Evaluasi membandingkan perkembangan status kesehatan
klien dari awal dilakukan pengkajian sampai selesai dilakukan
intervensi.
• Evaluasi menggunakan kriteria hasil sebagai pertimbangan
untuk menilai perkembangan status kesehatan klien (apakah
mengalami peningkatan, penurunan, atau stabil).
• Dalam hal ini, kriteria hasil harus dihubungkan dengan
pengkajian dan evaluasi.
Standar dokumentasi untuk hal ini adalah perawat
dapat mengembangkan rencana asuhan keperawatan
yang mencerminkan hubungan yang serasi
antardiagnosis keperawatan secara umum, perintah
intervensi keperawatan, dan kriteria hasil yang
diharapkan.
 TIPE RENCANA INTERVENSI
KEPERAWATAN
Ada dua model rencana asuhan keperawatan yang lazim digunakan yaitu:
1. Rencana asuhan keperawatan sederhana yang ditulis tangan dan
dikembangkan oleh perawat untuk klien yang khusus.
2. Rencana asuhan keperawatan yang sudah distandarkan dan dikembangkan
oleh organisasi perawat untuk penanganan umum terhadap masalah yang
terjadi.
Rencana asuhan keperawaran sederhana menggunakan tiga pendekatan
untuk diagnosis keperawatan, kriteria hasil, dan intervensi keperawatan.
Standar rencana asuhan keperawatan menyatukan standar umum praktik
keperawatan dengan kriteria hasil dari intervensi yang belum tercapai. Standar
tersebut merupakan keharusan pada setiap perawat dan klien harus menerima
rencana intervensi tersebut sebagai tambahan pada asuhan keperawatan
sederhana.
• Dengan kemajuan zaman, penggunaan penunjang dalam
intervensi dan asuhan keperawatan dapat menurunkan biaya.
• Standar keperawatan memenuhi keperawatan secara umum
dan diagnosis medis yang didapat dari lembaga pelayanan.
• Ada beberapa versi dalam asuhan keperawatan standar juga
dari ilmu kedokteran dasar atau perawatan dasar, berikut
contohnya:
1. Implementasi rencana intervensi berdasarkan diagnosis medis atau
prosedur seperti: kateterisasi, jantung, diabetis, infark myocard.
Karakteristik rencana intervensi ini meliputi diagnosis keperawatan
yang mencerminkan respons klien sebelumnya terhadap kondisi
kesehatan, intervensi, dan komplikasinya. Instruksi dokter secara rutin
dapat disatukan dalam intervensi, namun hal ini hendaknya dengan
persetujuan dokter. Beberapa intervensi mungkin berdasarkan
kebutuhan klien dari aspek medis, keperawaran, atau keduanya.
Contoh: latihan batuk dan napas dalam tiap menit atau jam.
Keuntungan:
1. Sebuah rencana itrervensi biasanya tunggal dan akan menjadi semua
yang dapat dicapai.Sebuah rencana itrervensi biasanya tunggal dan
akan menjadi semua yang dapat dicapai. Mudah untuk mengikuti
perkembangan seperti perubahan status kesehatan.
2. Membantu sebagai peringatan pada perawat untuk mengobservasi
potensial masalah yang teridentifikasi.
3. Mempersatukan pengobatan dan instruksi dokter dalam rencana
intervensi.
KERUGIAN :
4. Hanya ditujukan pada diagnosis keperawatan digolongkan dengan
masalah medis ini sangat individualis.
5. Boleh jadi informasi yang diperoleh itu tidak benar atau tidak relevan.
6. Rencana yang tersusun bukan masalah yang berdasarkan prioritas.
2. Penyusunan rencana intervensi didasarkan pada diagnosis keperawatan. Bentuk
rencana intervensi ini digunakan ketika pengkajian dengan data mayor dan data
penunjang yang membentuk diagnosis keperawatan. Perawar berinisiatif menulis
rencana intervensi kerika diagnosis keperawatan relah ditetapkan dan
melengkapinya ketika faktor penyebab masalah telah ditemukan. Contohnya
perawat melengkapi penyebab pada diagnosis berikut: Risiko terjadinya
infeksi, berhubungan dengan tidak dapat mencegah infeksi, penyakit kronis,
malnutrisi, atau penurunan daya tahan tubuh.
Berdasarkan intervensi keperawatan yang telah tersusun pada rencana
intervensi yang sudah standar dan merupakan pencerminan standar dari praktik
kebijaksanaan, intervensi dapat digunakan dalam melengkapi penyusunan
rencana seperti pada klien dengan persalinan pervaginam:
Keuntungan:
1. Menyesuaikan dengan diagnosis keperawatan bahwa itu identifikasi dari
kondisi pengobatan klien.
2. Hanya diagnosis keperawatan yang dinyatakan dalam rencana
intervensi.
Kerugian:
Memerlukan banyak rencana intervensi dari permasalahan klien tersebut.
3. Penggunaan komputer pada penyusunan rencana intervensi menjadi lazim
digunakan. Kesempatan yang baik bagi perawat untuk menyatukan
penggunaan dari komputer ke dalam praktik dokumentasi mereka,
khususnya dengan rencana intervensi standar. Perawat dapat menyeleksi
masalah klien yang relevan dari sebuah "Menu" bersama-sama disertai
dengan­ intervensi dari daftar standar. Sebuah komputer menghasilkan
"Menu" untuk diagnosis keperawatan risiko infeksi.
Keuntungan:
1. Informasi dapat dijabarkan dalam rencana intervensi tunggal.
2. Fasilitas terpercaya terhadap perubahan status kesehatan klien.
3. Menyajikan berbagai informasi.
4. Dapat dibaca dengan cepat.
5. Menyatukan standar medis dan pendidik dalam pilihan "Menu".
Kerugian:
6. Memerlukan kepandaian menggunakan komputer.
7. Dapat membatasi perawat untuk menggunakan sebelum program
intervensi.
 METODE DOKUMENTASI
RENCANA
INTERVENSIKEPERAWATAN
• Fokus dari perencanaan adalah untuk menyusun cetak biru
(blue print) dari rencana intervensi dengan memakai
pendekatan penyelesaian masalah.
• Melalui proses ini, perawat memprioritaskan dan membuat
daftar masalah klien yang memerlukan intervensi
keperawatan, menyusun kriteria hasil yang diharapkan, dan
mengelola kondisi klien yang perlu segera diintervensi.
Komponen Penting dalam Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana asuhan keperawatan mempunyai tiga hal penting,
yaitu diagnosis keperawatan, kriteria hasil yang diharapkan,
dan rencana intervensi keperawatan
 Diagnosis Keperawatan
• Diagnosis keperawatan merupakan prioritas untuk merawat
klien.
• Hal tersebut harus menyangkut ­langsung ke situasi yang
mengancam kehidupan klien.
• Beberapa diagnosis yang menggambarkan kemungkinan kondisi
yang mengancam harus ditujukan sesudah situasi aktual
(masalah nyata) yang dikerjakan.
• Sebagai contoh, klien dengan gangguan pertukaran gas
mengalami keracunan karbomonoksida atau kekurangan cairan
karena perdarahan yang banyak akibat tembakan diperut. Hal
itu merupakan kondisi yang mengancam dan merupakan
prioritas masalah utama (risiko/potensial) yang mengancam.
• Mengenai hal di atas jika tidak diketahui akan
mengganggu pertumbuhan dan perkembangan atau
mengganggu fungsi respons manusia terhadap penyakit
dan tekanan (lingkungan) sektor, bersama dengan
kemampuan pembelaan koping (stres) adalah hal yang
mengancam yang harus dimasukkan dalam intervensi
keperawatan
• Ketika diagnosis keperawatan aktual diidentifikasi pada
rencana intervensi, hal itu digunakan pada tiga bagian
pernyataan diagnosis. Masalah aktual harus lebih dahulu
didokumentasikan daripada masalah risiko
 Kriteria Hasil
• Setiap diagnosis keperawatan harus mempunyai
sedikitnya satu kriteria hasil.
• Kriteria hasil dapat diukur dengan tujuan yang
diharapkan yang mencerminkan masalah klien.
• Kriteria hasil menghubungkan tujuan jangka
panjang (tujuan maksimal yang diharapkan
dapat diperoleh dari pengobatan) dengan tujuan
jangka pendek (tujuan ini merupakan langkah
penting untuk mencapai tujuan jangka panjang).
 Lingkup dari kriteria hasil
1. Klien mampu melakukan dan mendemonstrasikan penyelesaian masalah.
Pertanyaan-pertanyaan perawat harus berhubungan dengan kriteria hasil yang telah
ditetapkan, seperti: apakah yang dilakukan dapat diterima klien secara maksimal? dan
apakah intervensi itu diperlukan untuk memperlihatkan kemajuan ke arah ringkat
perbaikan?
2. Penggunaan tindakan membatasi dapat dijadikan ukuran perkembangan klien.
Memilih batasan menyediakan intervensi dan untuk mencapai tingkatan
perkembangan ke arah tujuan. Membaca, membenarkan, mengidentifikasi,
menghindarkan batasan penggunaan ukuran kepandaian, kemampuan mengingat,
mengidentifikasi, menggambarkan batas penggunaan ukuran perkiraan, keterampilan
sikap, pengalaman, dan menghargai. Batasan yang demikian mendemonstrasikan,
mengerjakan, menggerakkan, berjalan, makanan, minuman. Mengukur fungsi
motorik: mengosongkan, bernapas, makan, menelan, mempertahankan,
membebaskan dari tanda vital dan gejala dari batasan ukuran fungsi tubuh.
3. Menggunakan ukuran untuk memperluas batasan intervensi. Mengukur beberapa
banyak clan ukuran yang dapat dihasilkan. Sebagai contoh, dapat berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi dengan bancuan satu orang, kaji keberhasilan pergerakan yang
diharapkan clan seberapa jauh/bancuan yang diberikan.
4. Menetapkan waktu perencanaan dari intervensi yang diberikan. Contoh yang
benar dari pendokumentasian untuk diagnosis keperawatan dan kriteria hasil:
Diagnosis keperawatan: Kurangnya aktivitas berhubungan dengan kurangnya
kemampuan.
Kriteria hasil (jangka panjang) klien akan:
1. Diikutsertakan dalam kegiatan baru yang tidak terdapat dalam fungsi utama.
2. Menggambarkan keputusan dengan mengikutsertakan pada aktivitas baru.
Hasil yang diharapkan (jangka pendek) klien akan:
3. Mengingat kembali kegiatan yang telah dilaksanakan pada tanggal tertentu.
4. Mengidentifikasikan cara untuk menyesuaikan kegiatan yang telah
terlaksana dengan keadaan yang ada.
5. Mencoba memperbaiki kegiatan berdasarkan nama waktu (tanggal).
4. Mengidentifikasi sedikitnya satu kegiatan baru yang menggunakan
beberapa perasaan (pendengaran).
5. Setelah dilatih berdasarkan pengalaman secara langsung dari kegiatan baru.
 Rencana lntervensi Keperawatan
• Intervensi keperawaran (nursing order) adalah tindakan
perawat yang mempunyai tanggung jawab mandiri
khususnya yang dikerjakan bersama dengan tindakan
medis berdasarkan masalah klien dan bantuan yang
diterima klien.
• Setiap masalah klien dan hasil yang diharapkan setidaknya
mempunyai dua rencana intervensi keperawatan. Seperti
pernyataan masalah, rencana intervensi keperawatan
berpusat pada perbaikan kesehatan, pemeliharaan
kesehatan, dan pencegahan penyakit
 Petunjuk Penulisan Rencana Asuhan
Keperawatan yang Efektif
1. Sebelum menuliskan rencana asuhan keperawatan, kaji ulang semua data yang
ada. Sumber data yang memuaskan, meliputi:
• pengkajian awal pada saat pertama kali klien masuk rumah sakit.
• diagnosis keperawatan pada saat pertama kali masuk rumah sakit.
• keluhan utama klien atau alasan yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan .
• hasil pemeriksaan laboratorium .
• latar belakang sosial budaya .
• riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
• observasi dari profesi kesehatan lain .
2. Daftar dan jenis masalah aktual, risiko, dan potensial.
Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam jiwa, yang
dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan, pertanyaan untuk
perawat .
 • Apakah masalah cukup jelas dan ringkas .
• Apakah masalah tersebut mencerminkan data subjektif dan objektif yang
telah diperoleh .
• Apakah perawat lain mengerti apa yang telah ditulis .
• Apakah faktor penyebab dan data penunjang cukup jelas dimengerti dan
membantu menentukan prioritas masalah.
• Apakah masalah potensial sudah valid .
• Apakah setiap masalah telah terkaji .
3. Untuk mempermudah penyusunan rencana intervensi keperawatan berilah
gambaran dan ilustrasi (contoh) khususnya diagnosis. Hal ini sangat
membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau
ketika menggambarkan lokasi anatomi.
4. Kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah harus ditulis
dengan jelas, khusus, dan terukur. Keterampilan kognitif, afektif, dan
psikomotor yang memerlukan perhatian ditentukan bersama dengan klien.
5. Rencana intervensi keperawatan harus selalu ditandatangani dan diberi
tanggal.
5. Hal ini penting karena seorang perawat profesional bertanggung jawab
dan bertanggung gugat dalam melaksanakan rencana intervensi yang
telah tertulis.
6. Mulai rencana intervensi dengan menggunakan kata kerja (action verb):
• CaTat tanda-tanda viral setiap pergantian dinas.
• Timbang BB setiap hari.
• Informasikan kepada klien alasan isolasi.
7. Alasan prinsip kekhususan (specificity) untuk menuliskan diagnosis
keperawatan:
• Menjelaskan bagaimana prosedur akan dilaksanakan.
• Menjelaskan kapan dan berapa lama prosedur akan dilaksanakan.
• Menjelaskan secara singkat keperluan apa yang harus dipenuhi,
termasuk tahapan-tahapan intervensi.
8. Tuliskan rasionalisasi dari rencana intervensi. Hal sangat membantu
perawat untuk membantu dalam mengevakuasi efektivitas intervensi
dan bekerja secara rasional, tidak hanya berdasarkan kegiatan rutinitas.
9. Rencana intervensi harus selalu tertulis dan
ditandatangani.
10.Rencana intervensi harus didokumentasikan sebagai
hal yang permanen.
11.Mengikutsertakan klien dan keluarganya dalam
perencanaan, jika memungkinkan.
12.Rencana intervensi harus sesuai dengan waktu yang
di tentukan dan diusahakan untuk selalu
diperbaharui. Misalnya setiap pergantian dinas,
setiap hari, dan/atau sewaktu-waktu diperlukan.
 DOKUMENTASI RENCANA ASUHAN
KEPERAWATAN
• Perencanaan dan intervensi keperawatan
adalah tahap dalam proses keperawatan
berdasarkan masalah klien yang aktual.
• Tujuan intervensi untuk mengatur atau
menyusun asuhan keperawatan berdasarkan
respons klien terhadap masalah kesehatannya,
dengan sasaran mencegah, menghilangkan,
atau meminimalkan penyebab yang
memengaruhi status kesehatan tersebut.
 Penulisan tindakan keperawatan tersebut
adalah sebagai berikut:
1. Mengomunikasikan/ memberitahukan intervensi
keperawatan dan rencana intervensi selanjutnya pada
perawat yang lain.
2. Memberikan petunjuk yang lengkap tentang intervensi
keperawatan yang perlu dilaksanakan untuk
menyelesaikan masalah klien.
3. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung
dengan maksud mengidentifikasi masalah klien di atas.
4. Menjadi dasar untuk mengetahui efektivitas perencanaan
jika diperlukan untuk merevisi perencanaan.
 Pedoman Dokumentasi
Rencana keperawatan menggambarkan
kebebasan dan keterbatasan intervensi perawat
pada klien sebagai bagian pemeliharaan
kesehatan pribadi. Patokan kerja mewakili
keputusan praktik keperawatan berdasarkan
pengetahuan, sikap, dan keterampilan yang
layak dan dikombinasikan untuk menetapkan
rencana intervensi sesuai dengan kondisi klien.
 JENIS INTERVENSI
Tujuan dokumentasi adalah menemukan secara
tepat gambaran intervensi keperawatan yang
meliputi dua jenis intervensi, yaitu intervensi
terapeutik dan intervensi pemantapan/observasi
(surveillance).
lntervensi Terapeutik
Intervensi terapeutik adalah asuhan keperawatan langsung dan sesuai
dengan keadaan klien. Rencana keperawatan yang lebih dari satu harus
dikerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalarn diagnosis
keperawatan (lihat contoh pada Tabel 12.1).

lntervensi Pemantapan/Observasi
Proses intervensi pemantapan/observasi (surveillance) membutuhkan
ketajaman perawat untuk mengobservasi termasuk keterampilan
mengevaluasi dengan tepat melalui program yang sanga menentukan
status kesehatan klien. Perawat harus dapat melihat perkembangan
yang baik dan buruk dari klien seperti m.engobservasi tanda-tanda vital.
Selanjumya lihar Tabel 12.2.
 TABEL 12.1. Contoh Tindakan Kolaborasi Khusus terhadap Diagnosis
Keperawacan
Diagnosis Keperawatan
- Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
- Cemas
- Penurunan cardiac outpot
Intervensi keperawatan
(Terapeutik)
- Mengatur posisi untuk
pemberian O2
- Suction bila tidak ada
kontraindikasi
- Mengajar teknik batuk
- Mengambil sampel gas
darah arteri (blood gas
artery)
- Mengajarkan kegiatan
untuk mengurangi stres
- Mengatur lingkungan yang
aman
- Mengalihkan orientasi yang
realitas
- Mengatur posisi
fowler/semifowler
- Mengurangi pergerakan
- Mengatur lingkungan yang
merangsang
Tindakan Medis
- Mengatur pemberian 02
- Pemberian obat
ekspektoran
- Memeriksa sputum
- Mengukur gas darah arteri
(blood gas artery)
- Memberi obat tranquilizer
dan sedativa
- Mengurangi diet yang
mengandung sodium
- Infus cairan elektrolit sesuai
berat badan
- Memberikan obat untuk
meningkatkan cardiac
output
 TABEL 12.2. lntervensi Keperawatan Surveillance

lntervensi keperawatan surveillance, meliputi:

1. Tanda-tanda vital
2. Kesadaran
3. Produksi urine
4. Monitor gula darah
5. Monitor gas darah (blood gas)
6. Pemeriksaan fisik jantung, paru, dan lain-lain
7. Observasi emosional (tingkah laku, komunikasi, dan lain-lain)
8. Pemantauan Jantung
9. Pemanrauan Respirasi
10. Pemantauan J anin
11. Pemantauan Intake/output
 KOMPONEN PENTING PADA DOKUMENTASI
INTERVENSI
Dokumentasi intervensi mengidentifikasi mengapa sesuatu terjadi terhadap klien, apa yang
terjadi, kapan, bagaimana, dan siapa yang melakukan intervensi.
Why
Harus dijelaskan alasan intervensi harus dilaksanakan clan data yang ada dari hasil dokumentasi
pengkajian clan diagnosis keperawatan.
What
Ditulis secara jelas ringkas dari pengobatan/intervensi dalam bentuk kata kerja (action verbs)
When
Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi intervensi. Pendokumentasian ketika
melaksanakan intervensi sangat penting dalam hal pertanggungjawaban hukum clan
efektivicas . . mtervens1 tertentu.
How
Intervensi dilaksanakan dalam penambahan pendokumentasian yang lebih detail. Misalnya,
“miring kanan/kiri dengan bantuan perawat" menandakan suatu prinsip ilmiah clan rasional
dari rencana intervensi. Mecode ini dapat meningkatkan upaya penggunaan prosedur
keperawacan yang tepat.
Who
Siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu dituliskan pada dokumentasi serca tanda
tangan sebagai pertanggungjawaban.
 INTERVENSI YANG MEMERLUKAN SUATU DOKUMENTASI
KHUSUS
Ada dua intervensi yang memerlukan dokumentasi khusus, yaitu
prosedur/intervensi invasif clan pendidikan kesehatan kepada klien.
Prosedur lnvasif
Intervensi invasif merupakan bagian yang penting dari proses keperawatan,
karena memerlukan pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan diperlukan dalam upaya meningkatkan tanggung jawab
dalam pemberian intervensi. Misalnya, perawat memberikan transfusi darah,
kemoterapi, atau memasang kateter. Intervensi tersebut akan membawa risiko
komplikasi yang tinggi terhadap klien, yang tentunya perlu informed consent
sebelum intervensi dilaksanakan.
lntervensi Pendidikan Kesehatan kepada Klien
Perawat berperan penting dalam mengenal kebutuhan belajar klien. Dalam
perencanaan untuk mendidik klien clan memelihara laporan kegiacannya,
perawat membucuhkan pendidikan. Kegiatan ini dilakukan secara terus-
menerus agar klien memahami betul serta mengubah sikap dan perilakunya.
Apabila perencanaan tidak dapat dilaksanakan maka akan dilanjutkan pada
pertemuan berikutnya.
Contoh rencana pendidikan yang berlawanan dengan pendidikan yang akan
dilaksanakan secara kebetulan dapat dilihat pada Tabel 12.3 sebagai berikut.

TABEL 12.3. Contoh Rencana Pendidikan yang Berlawanan dengan Pendidikan

yang Dilaksanakan

Pendidikan yang dilaksanakan secara

Rencana pendidikan
kebetulan
1. Kebutuhan belajar klien termasuk 1. Memberikan nasihat dan dorongan
seluk beluk belajar objektif dan secara umum yang berkesinambungan.
strategi mengajar. 2. Memberikan kesempatan selama
2. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai pertemuan untuk mengenal cara
jadwal. belajar.
3. Melaksanakan perawatan secara 3. Mengenal pelajaran yang kurang dan
kontinu mengenai kelebihan diri membutuhkan rencana belajar secara
setelah kembali ke rumah formal
 Mendokumentasikan pendidikan pada klien dapat memberikan
kesempatan seluas-luasnya pada klien sendiri. Perawat perlu mengenal dan
memutuskan hal-hal sebagai berikut:
1. belajar membaca;
2. mengajarkan beberapa petunjuk termasuk bagaimana menyesuaikan diri;
3. muatan dari pelajaran dan pendidikan secara objektif.
TABEL 12.4. Istilah Perilaku yang Dipakai untuk Mendokumentasikan Hasil
Belajar Klien
Hasil Belajar Istilah
Pengetahuan Mengenal, menentukan, menggambarkan, meniru, menyeleksi, dan
memutuskan tentang apa yang di ajarkan.
Pengertian Mempertahankan, mengukur, menerangkan, dan memberikan contoh tentang
apa yang di ajarkan.
Penerapan Mengubah, menghitung, meniru, mempertunjukkan, dan lain-lain.

Analisis Melaporkan, merencanakan, membedakan dan mengenal gangguan, dan lain-

lain.
Percobaan Mengelompokkan, menggabungkan, mengubah, mendengarkan, menulis, dan
lain-lain.
Evaluasi Membandingkan, menerangkan, menghubungkan, mendorong dan
mengontradiksikan, dan lain-lain.
 Hasil sikap : Klien dapat :
Menerima - bertanya, memilih, memberi, mengikuti, dan lain-lain.
Menjawab - Menjawab, mengikuti, membantu, membaca, melapor, dan lain-
Menilai lain.
Mengatur - Sempurna, gangguan, dapat mengerjakan.
- Mengubah, menyusun, menggabungkan.

Hasil keterampilan : Klien dapat :

Daya keterampilan - mengikuti, mengenal, menyeleksi, dan lain-lain.
Memberi petunjuk - Menghimpun, merancang, membangun.
Mengerjakan - Sama dengan memberi petunjuk.
Menyesuaikan - Menyusun, mengubah, menyesuaikan, dan lain-lain.

TABEL 12.5. Perkembangan Klien Selama Hidup

Tingkat Perkembangan Contoh Catatan Perkembangan
Sebelum melahirkan Emosinya normal dan fisiknya berkembang selama kehamilan, persiapan untuk melahirkan makin teratur.

Masa bayi Perkembangan anak normal, mengalami perubahan secara individual, semakin kebal.

Bayi 18 bulan Respons terhadap dunia luar, semakin dekat dengan keluarganya.
18 bulan-3 tahun Berkembang menjadi anak-anak, melatih BAB dan BAK.
Sebelum sekolah 3-6 tahun Bermain sangat penting bagi dirinya, selalu bertanya tentang identitas seks, tidur dan makan sendiri.

Masa kecil 6-12 tahun Perlu diberi pendidikan seks, memberikan pujian bila dapat menyelesaikan sesuatu hal.

Masa remaja Fisik dan emosinya semakin matang, kematangan seks, memerhatikan masalah kecantikan dan memilih
makanan sendiri, mengikuti pola perkembangan yang normal.
Dewasa muda Seimbang dan bertambah sehat, setres berkurang, dan mulai memikirkan kehamilan.

Tengah hidupnya Berhenti menstruasi, daya tahan fisik mulai turun, aktivitas mulai berkurang.

Usia tua Semakin tidak seimbang, semakin bebas, perlu gizi, dan latihan fisik yang baik.
 Ilmu dan keterampilan seorang perawat dibutuhkan dalam
membuat rencana asuhan keperawatan dan
mendokumentasikannya dengan baik. Di muka dokumentasi
perencanaan yang baik tertulis suatu usaha mengatur catatan
perawatan secara fisik. Sebagai contoh lihat Tabel 12.6 sbb.

TABEL 12.6. Dokumentasi untuk Pendidikan Kepada

Klien/Keluarga
Contoh dokumentasi untuk pendidikan klien
1. Setiap membuat dokumen yang formal maupun tidak formal perlu belajar.
2. Untuk menulis ini perlu masukan, termasuk:
a. kesimpulan/gambaran singkat dari materi;
b. metode yang dipakai untuk mengajar;
c. melibatkan klien dan keluarganya dalam proses belajar mengajar;
d. evaluasi dari mengajar secara objektif;
e. waktu yang diberikan.
3. Mengajar klien tentang dokumentasi ini.
TABEL 12.7. Pemilihan Rencana Asuhan Keperawatan

Memilih rencana asuhan keperawatan

1. Perawat memakai sistem pendekatan pemecahan masalah untuk
membuat dan mengatur asuhan keperawatan serta mendokumentasikan
rencana itu sebagai bukti.
2. Mengutamakan rencana asuhan keperawatan yang pokok, meliputi:
a. sifat diagnosis keperawatan;
b. membuat rencana yang repat sesuai kondisi klien;
c. klien setuju/menerima rencana yang dibuat;
d. perawat harus mahir mengatur klien.
RANGKUMAN PEDOMAN PENULISAN (NURSING
NOTE)
1. Aktivitas
• Melanjutkan pengkajian dan mengumpulkan data
• Melaksanakan intervensi keperawatan
• Dokumentasi
• Memberikan catatan secara verbal
• Mempertahankan rencana asuhan keperawatan (nursing care plan-
NCP)
2. CWIPAT
• C = Check the orders and equipment
• W = Wash your hands
• I = Identify the patients
• P = Provide for safety and privacy
• A= Assess the problem
• T = Tell the person or teach the person about you're going to do
3. Pengumpulan data secara terus-menerus
4. Mendokumentasikan respons verbal
5. Dokumentasi