BERITA ACARA

“Pemusnahan Rekam Medis”

Nomor : .......... / 01/ 427.55.07 / tahun 2021

Pada hari ini tanggal --/--/2021, telah diadakan pemusnahan berkas rekam medis
rawat jalan yang berusia 2 tahun atau lebih, terhitung sejak tanggal terakhir pasien
berobat. Jumlah Rekam Medis yang dimusnahkan sebanyak……Berkas Rekam
Medis. Adapun keterangan berkas rekam medis yang di musnahkan dan
dokumentasi pemusnahan berkas rekam medis terlampir.

1. PELAKSANAAN
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Lokasi :
2. TIM RETENSI DAN PEMUSNAHAN
a. Pelindung :
b. Ketua :
c. Sekretaris :
d. Pelaksana :
3. TATA CARA
Tata Cara retensi dan pemusnahan berkas rekam medis sesuai
dengan SK Kepala Puskesmas dan SOP yang berlaku di Puskesmas Pasirian.

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap 3 untuk digunakan
sebagaimana mestinya
Dibuat di : Pasirian, --/--/2021

Sekretaris Ketua

Nama Nama
NIP. NIP.

Mengetahui / Mengesahkan

Nama
NIP.