1

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta

Administrasi ( diisi oleh administrator wahana rumah sakit)

Nama Peserta : dr.Reza Pahlevi
Nama Pendamping : dr. Ratna M.Yap dan dr. Lobiana Nadaek
Nama Wahana : RSUD H.Abdul Manan Simatupang dan Puskesmas Perapat Janji
KIDI Provinsi : Sumatera Utara
Mulai Tanggal : 05 Oktober 2015
Selesai Tanggal : 05 Oktober 2016
Tanda Tangan Peserta :

Identitas

Nama Dokter dr.

No. Sertifikat Kompetensi
No. STR Internsip
No. SIP Internsip
Alumnus FK Universitas Tahun Lulus :
Alamat Rumah
Telp. Fax : - Email :

SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

[Type the company name] | BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
 1

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : dr. Reza Pahlevi

No. STR Internsip :

No. SIP Internsip :

Alamat Rumah : Jln. Wilemiskandar Gg. Rukun No.5 ,mutiara, kab. Asahan, Sumatra utara

Telp./ Hp : 081263303985

Menyatakan bahwa saya mengisi buku log internsip dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidak jujuran
pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

Kisaran, 05 Oktober 2016

( dr. Reza Pahlevi )

JUMLAH PENCAPAIAN SASARAN

[Type the company name] | BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
 1

NO. KRITERIA PENCAPAIAN JUMLAH PENCAPAIAN SASARAN TARGET PENCAPAIAN SASARAN

SASARAN PERSEN ANGKA PERSEN ANGKA
1. Berdasarkan Umur
a. Bayi Anak 28.08% 114 25-40% 102-162
b. Dewasa 54.43% 221 40-60% 162-244
c. Lansia ( >60 tahun) 17.49% 71 15-25% 61-102
2. Berdasarkan Jenis Kelamin
a. Laki - Laki 58.37% 237 5010%
b. Perempuan 41.63% 169
3. Berdasarkan Kelompok
a. Medik (A) 67.73% 275 50-70% 203-284
b. Bedah (B) 18.72% 76 10-40% 41-162
c. Kegawatdaruratan (B) 10.59% 43 10-30% 41-122
d. Kejiwaan (D) 1.48% 6 1-5% 4-10
e. Medikolegal (E) 1.48% 6 0-5% 0-20
TOTAL 100% 406 100% 400

[Type the company name] | BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA