PEDOMAN PELAYANAN

UNIT LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

RUMAH SAKIT SURYA ASIH

2021
 KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Panyayang, Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya, yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan Pedoman Pelayanan Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu ini
dengan baik.

Buku pedoman ini kami susun sebagai acuan pelaksanaan pelayanan di Unit
Laboratorium sebagai bagian dari RS Surya Asih Pringsewu secara keseluruhan.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya. Oleh karena itu
dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritik dari berbagai pihak
agar kami dapat memperbaiki pedoman ini sehingga ber efek pada perbaikan
pelayanan di Unit Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu secara keseluruhan.

Akhir kata kami berharap semoga Pedoman Pelayanan Unit Laboratorium ini
dapat dimanfaatkan oleh petugas laboratorium dan unit terkait di lingkungan RS
Surya Asih Pringsewu

Kepala Unit Laboratoriom

RS Surya Asih Pringsewu

dr. Nanik Suwaji, Sp. PK

ii
DAFTAR ISI

HALAMAN

KATA PENGANTAR.......................................................................................................... i
DAFTAR ISI ....................................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN................................................................................................... 1
A. Latar Belakang........................................................................................................... 1
B. Tujuan Pedoman......................................................................................................... 2
C. Ruang Lingkup Pelayanan.......................................................................................... 2
D. Batasan Operasional.................................................................................................... 2
E. Landasan Hukum......................................................................................................... 3
BAB II STANDAR KETENAGAAN……………………………….............…………..… 5
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia…………………………......................………..... 5
B. Distribusi Ketenagaan…………………………………………………….................. 5
C. Pengaturan Jaga………………………………………………………....................... 6
BAB III STANDAR FASILITAS……………………………………………………......... 7
A. Denah Ruang………………………………………………………………................ 7
B. Standar Fasilitas ………………………………………………………….................. 7
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN…………………………………………......... 9
BAB V LOGISTIK……………………………………………………………………......... 23
BAB VI KESELAMATAN PASIEN…………………………………………………........ 28
BAB VII KESELAMATAN KERJA…………………………………………………......... 32
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU…………………………………………………........ 38
BAB IX PENUTUP……………………………………………………………………......... 43

iii
0
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pelayanan Laboratorium Kesehatan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Laboratorium kesehatan sebagai unit pelayanan
penunjang medis, diharapkan dapat memberikan informasi yang teliti dan akurat tentang
aspek laboratories terhadap spesimen/sampel yang pengujiannya dilakukan di laboratorium.
Masyarakat menghendaki mutu hasil pengujian laboratorium terus ditingkatkan seiring
dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi serta perkembangan penyakit. Ahli
teknologi laboratorium kesehatan yang terdiri dari para analis kesehatan dan praktisi
laboratorium lainnya harus senantiasa mengembangkan diri dalam menjawab kebutuhan
masyarakat akan adanya jaminan mutu terhadap hasil pengujian laboratorium dan tuntutan
diberikan pelayanan yang prima.
Dalam era globalisasi, tuntutan standarisasi mutu pelayanan laboratorium tidak dapat
dielakkan lagi. Peraturan perundang-undangan sudah mulai diarahkan kepada kesiapan
seluruh profesi kesehatan dalam menyongsong era pasar bebas tersebut. Ahli teknologi
laboratorium kesehatan Indonesia harus mampu bersaing dengan ahli-ahli teknologi
laboratorium (Medical Laboratory Technologist) dari Negara lain yang lebih maju.
Pelayanan yang tepat, cepat dan cermat hanya dapat terwujud apabila laboratorium
didukung oleh sarana dan prasarana yang memadai dan berfungsi baik, serta didukung pula
oleh petugas yang profesional, pengelolaan maupun pelaksana yang terdidik dan sadar akan
tanggung jawab yang dipikulnya. Pada umumnya bila rumah sakit makin berkembang
pelayanan spesialistik akan makin meningkat sehingga makin besar kebutuhan kehadiran
spesialis-spesialis Patologi Klinik, Patologi Anatomi.
Pedoman Pelayanan laboratorium dibuat sebagai penggerakan, pelaksanaan, pengawasan
dan pengendalian sarana dan tenaga dengan menyediakan tata cara kerja. Melakukan
koordinasi, pengawasan dan pengendalian kegiatan pengelolaan dan pemeliharaan unit
laboratorium dalam rangka pencapaian, efektifitas, efisiensi, mutu serta pelayanan
laboratorium yang prima sehingga mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit secara keseluruhan.

1
B. Tujuan
Tujuan dari disusunnya pedoman pelayanan Unit Laboratorium RS Surya Asih
Pringsewu ini adalah untuk memberikan arah atau standar bagi seluruh petugas yang bekerja
di Unit Laboratorium dalam memberikan pelayanan pada pasien khususnya pelayanan
laboratorium.
C. Ruang Lingkup
Laboratorium RS Surya Asih Kabupaten Pringsewu merupakan laboratorium yang
melaksanakan pelayanan Patologi Klinik. Pemeriksaan spesimen klinik RS Surya Asih
Pringsewu mempunyai kemampuan pemeriksaan lebih lengkap dengan teknik automatik.
Ruang lingkup pelayanan Unit Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu meliputi:
1. Pasien Gawat darurat/cito
Yaitu pelayanan pasien dari Unit Gawat Darurat serta pasien cito 24 jam.
2. Pasien Rawat Jalan
Yaitu pasien dari Unit Gawat Darurat dan Unit Rawat Jalan yang memerlukan pemeriksaan
laboratorium.
3. Pasien Rawat Inap
Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan RS Surya Asih Pringsewu yang memerlukan
pemeriksaan Laboratorium.
4. Pasien Luar
Yaitu pasien dari dokter luar RS Surya Asih Pringsewu maupun dari rumah sakit lain yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium.
5. Pasien Medical Check-up
Yaitu pasien yang berasal dari Unit rawat jalan yang melakukan medical check-up untuk
keperluan: pengangkatan pegawai negeri sipil, pemeriksaan kesehatan calon haji,
pemeriksaan kesehatan calon anggota legistatif, pemeriksaan kesehatan calon pegawai di
Instansi lain maupun calon pelajar yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.

D. Batasan Operasional
Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu merupakan laboratorium yang melaksanakan
pelayanan pemeriksaan Patologi Klinik (di bidang Hematologi, Kimia Klinik, Imunologi dan
Serologi).
Batasan operasional untuk jenis pemeriksaan tersebut adalah sebagai berikut:
Unit Patologi Klinik :
1. Pemeriksaan Hematologi

2
 Pemeriksaan Hematologi adalah: pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
antara lain Hematologi lengkap, golongan darah, Masa Perdarahan, Masa Pembekuan,
dan LED.
2. Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan Kimia Klinik adalah: pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan
pemeriksaan antara lain: Glukosa darah, Faal hati, Faal Ginjal, Analisa Lipid.
3. Pemeriksaan Urin
Pemeriksaan Urin adalah: pemeriksaan yang mencakup beberapa pemeriksaan yang
membutuhkan bahan urin antara lain: Urin Lengkap, Tes Kehamilan, dan Tes Narkoba.
4. Pemeriksaan Immunologi dan Serologi
Pemeriksaan Imunologi dan Serologi adalah pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan yang memerlukan serum sebagai bahan pemeriksaan, adapun bahan
pemeriksaannya antara lain : HBs Ag, antibody anti HIV, Widal Test, ASTO, CRP
Kualitatif, dan fungsi tiroid
5. Pelayanan Darah dilakukan 24 jam yang bekerja sama dengan UTD RSUD Kabupaten
Pringsewu untuk pemenuhan kebutuhan darah. Pelayanan di darah ini meliputi:
penyediaan darah (dari UTD RSUD Pringsewu), pendistribusian darah serta pencatatan
reaksi transfusi.
6. Pemeriksaan laboratorium yang dibutuhkan pasien dan tidak dapat dilakukan di
Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu maka:
Rumah sakit wajib melakukan kerjasama dengan dengan laboratorium luar terkait
pemeriksaan laboratorium yang dimintakan oleh dokter klinisi sesuai kebutuhan/standar
yang tidak dapat dilakukan di laboratorium RS Surya Asih Pringsewu. Pemilihan
laboratorium rujukan ditentukan berdasarkan mutu laboratorium rujukan yang meliputi:
- Laboratorium tersebut telah melaksanakan program Pemantapan Mutu Internal
dan Eksternal secara rutin dengan hasil baik.
- Laboratorium tersebut wajib memberikan hasil Pemantapan Mutu Internal dan
Eksternal untuk direview secara berkala oleh RS Surya Asih Pringsewu.
Mutu dan hasil laboratorium rujukan direview oleh staf yang berkualifikasi dan telah
ditunjuk dan sekaligus melakukan langkah lanjutan atas hasil kontrol laboratorium rujukan.
Hasil review laboratorium rujukan disampaikan kepada pimpinan untuk dijadikan landasan
melanjutkan kerja sama dengan laboratorium rujukan tersebut.

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang kesehatan
2. Undang-Undang No 22 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran

3
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 411/MENKES/PER/III/2010
tentang Laboratorium Klinik.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 370/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit.
6. Permenkes No 66 tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
7. Peraturan Pemerintah No. 22 Tahun 1994 tentang Pedoman Kerja Rumah Sakit Umum
di Daerah.
8. Buku Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar (Good Laboratory
Practise)
9. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1992 tentang Tenaga Kesehatan
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 91 Tahun 2015 Tentang
Standar Pelayanan Transfusi Darah.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83/Permenkes/2014 Tentang
Unit Transfusi Darah Bank Darah Rumah Sakit Dan Jejaring Pelayanan Darah.
12. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 Tentang Pelayanan
Darah.

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. KUALIFIKASI DAN KETERSEDIAAN SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia yang bertugas di laboratorium harus memenuhi kualifikasi sesuai
tipe RS dan berpedoman pada buku Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit
tahun 1998. Jumlah tenaga yang dibutuhkan juga disesuaikan dengan tipe RS dan juga
perhitungan Analisis Beban Kerja (ABK). Kekurangan jumlah atau jenis sumber daya manusia
diusulkan ke bagian Kepegawaian RS untuk ditindaklanjuti.
Jumlah kebutuhan tenaga dan ketersediaan serta kekurangan tenaga laboratorium adalah
sebagai berikut:
Jenis tenaga Kebutuhan Ketersediaan Kekurangan
- Dokter spesialis Patologi Klinik 1 1 -
- Tenaga admin (min. SMA) 1 - 1
- Analis (Min. D3 Analis) 7 7 -

B. DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola pengaturan tenaga di Unit Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu diatur dalam 4 shift
jaga dalam 24 jam dengan distribusi sebagai berikut:
1. Dinas Pagi hari kerja:
Untuk yang bertugas sejumlah 3 (Tiga) orang dengan rincian:
a. 1 orang Kepala Ruangan
b. 1 orang petugas Teknis (Analis Kesehatan)
Jam dinas dari pukul 07.00 wib s/d pukul 14.00 wib.
2. Dinas Sore :
Untuk yang bertugas sejumlah 1 Atau 2 orang dengan rincian:
c. 1 Atau 2 orang petugas Teknis (Analis Kesehatan)
Jam dinas dari pukul 13.00 wib s/d pukul 20.00 wib.
3. 3, Dinas Middle (Tengah) :
Untuk yang bertugas sejumlah 1 orang dengan rincian:
d. 1 orang petugas Teknis (Analis Kesehatan)
Jam dinas dari pukul 10.00 wib s/d pukul 17.00 wib.

5
 4. Dinas Malam :
Untuk yang bertugas sejumlah 1 (Satu) orang dengan rincian:
a. 1 orang petugas Teknis (Analis Kesehatan)
Jam dinas dari pukul 20.00 wib s/d pukul 07.00 wib.
5. Libur
Dengan perputaran shift maka ada 2 (Dua) orang petugas yang libur.

C. PENGATURAN JAGA
Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis di Unit Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu
adalah sebagai berikut:
1. Pengaturan jadwal dinas pelaksana analis dibuat oleh Kepala Ruangan Laboratorium,
disetujui oleh Kepala Unit Laboratorium
2. Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke analis pelaksana
laboratorium setiap satu bulan.
3. Untuk tenaga analis yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka analis
tersebut dapat mengajukan permintaan dinas melalui Kepala Ruangan. Permintaan akan
disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada dan tidak mengganggu pelayanan, maka
permintaan dapat disetujui.
4. Jadwal dinas terdiri atas dinas pagi, dinas sore, dinas Tengah, dinas malam, libur dan cuti.
Apabila ada tenaga analis jaga karena sesuatu hal tidak dapat jaga sesuai jadwal yang
telah ditetapkan (terencana), maka analis bersangkutan harus memberitahu Kepala
Ruangan Laboratorium satu hari sebelumnya dan diharapkan yang bersangkutan sudah
mencari analis pengganti.
5. Apabila ada tenaga analis tiba-tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan
(tidak terencana), maka kepala ruangan laboratorium akan mencari analis pengganti yang
libur. Apabila tidak dapat analis pengganti, maka analis yang dinas pada shift
sebelumnya untuk menggantikan.

6
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang

Ruang Tunggu

Meja Administrasi

Tempat Pengambilan
Sampel

Ruang APD
Hematologi Kimia Klinik

Ruang Pasien Ruang

Dokter Penanggung Jawab
Kepala Ruangan
WC WC

B. Fasilitas Ruang
Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu difungsikan untuk pelayanan patologi klinik
meliputi pendaftaran, tempat sampling atau pengambilan sampel untuk pemeriksaan hematologi
rutin, kimia klinik, urinalisis, imunoserologi.

7
C. Peralatan
Peralatan yang tersedia di Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu mengacu kepada buku
pedoman pelayanan laboratorium Departemen Kesehatan RI untuk penunjang kegiatan pelayanan
terhadap pasien laboratorium. Masih terdapat beberapa alat yang dibutuhkan untuk melengkapi
kebutuhan peralatan sesuai standar laboratorium RS. kebutuhan peralatan diajukan setiap tahun
atau sesuai kebutuhan dan akan dilakukan evaluasi setiap tahun.
Peralatan laboratorium tersebut juga dilakukan pemeliharaan melalui perawatan rutin
harian yang dilakukan oleh analis dan dibantu oleh petugas IPSRS bila dibutuhkan, serta
kaliberasi yang dilakukan rutin satu kali setahun oleh lembaga resmi, atau oleh distributor/tehnisi
alat sesuai kebutuhan. Setiap alat juga dilengkapi dengan petunjuk pemakaian dan trouble
shooting yang dikeluarkan oleh pabrikan/tehnisi alat. Bila terjadi masalah kerusakan/trouble yang
tidak bias diselesaikan oleh petugas laboratorium, maka tehnisi siap dihubungi via telpon, atau
datang langsung bila memungkinkan.
Alat-alat yang saat ini sudah tersedia di Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu antara lain:
a. Automatic Hematology Analyzer
b. Automatic Chemistry Analyzer
c. Urinalysis Analyzer
d. Alat untuk pemeriksaan fungsi tiroid
e. Centrifuge
f. Kulkas reagen
g. freezer
h. Rak dan tabung Westergreen
i. Mikroskop
j. Pipet
k. Alat-alat pendukung lain sesuai kebutuhan

8
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Persyaratan pelayanan
1. Persyaratan Umum :
a. Pasien sudah terdaftar di sistem rekam medis rumah sakit sesuai dengan jaminan
perawatan masing – masing.
b. Untuk pasien rawat jalan, pasien datang langsung ke Laboratorium dengan membawa
formulir permintaan pemeriksaan yang telah diisi lengkap.
c. Untuk pasien rawat inap, sampel pemeriksaan diambil oleh petugas laboratorium di
UGD.
2. Persyaratan khusus sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan, seperti puasa,
tidak minum obat–obatan, tidak pada saat haid untuk pemeriksaan urin lengkap.
Adapun tata laksana pelayanan laboratorium RS Surya Asih Pringsewu secara rinci
dituangkan dalam bentuk alur pelayanan laboratorium dapat dilihat dalam diagram berikut.

B. Alur Pelayanan
B.1. Laboratorium Patologi Klinik
1. ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN
UNIT RAWAT JALAN

PASIEN UMUM
PASIEN BPJS/JAMSOSKES (MEMBAWA JAMINAN YANG SUDAH DISAHKAN PETUGAS BPJS)

LOKET PENDAFTARAN

LOKET PENDAFTARAN (DIBERI CAP PADA LEMBAR JAMIN

LOKET PEMBAYARAN RS SURYA ASIH

RUANG PENGAMBILAN SAMPEL

RUANG PEMERIKSAAN SAMPEL

PENANDATANGANAN HASIL PEMERIKSAAN

LOKET PENGAMBILAN HASIL PEMERIKSAAN (MENJADI SATU DENGAN LOKET PENDAFTARAN)

9
Keterangan:
1. Dokter jaga Poliklinik membuat program pemeriksaan laboratorium kemudian membuat
surat permintaan pemeriksaan laboratorium dan memberikannya kepada pasien.
2. Pasien membawa surat permintaan pemeriksaan laboratorium ke lab Patologi Klinik dan
menyerahkan kepada petugas pendaftaran.
3. Untuk pasien umum (non jaminan), petugas administrasi membuat nota tagihan dan
menyerahkannya kepada pasien. Pasien membayar biaya pemeriksaan ke kasir, petugas
administrasi menerima tanda lunas dan memberikan kepada petugas sampling.
4. Untuk pasien dengan jaminan (BPJS atau yang lain), petugas administrasi memasukkan
data ke langsung ke SIM RS.
5. Petugas sampling memanggil pasien untuk diambil spesimen di ruang sampling.
6. Petugas sampling melakukan pengambilan sampel, memberi label, mencatat dalam
buku register sampel kemudian mengirim sampel ke ruang pemeriksaan.
7. Analis di ruang pemeriksaan laboratorium melakukan preparasi sampel.
8. Analis menganalisis (memeriksa) spesimen, melakukan check dan recheck, dan
memintakan pengesahan kepada dokter PK.
9. Dokter melakukan penilaian analitik dan medik kemudian menandatangani hasil
pemeriksaan. Apabila ada hasil yang meragukan, maka dokter PK / Analis melakukan
troubleshooting atau pengulangan pemeriksaan bila diperlukan.
10. Petugas mengambil hasil lab yang telah ditandatangani, mengelompokkan, menulis
identitas pasien kemudian menyerahkannya kepada pasien.
11. Pasien kembali ke Poliklinik, menyerahkan hasil pemeriksaan laboratorium kepada
perawat / dokter jaga poliklinik.

1
 2. ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP DAN IRD
UNIT RAWAT INAP/UNIT GAWAT DARURAT

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN DAN SAMPEL DI AMBIL PETUGAS LABORATORIUM DI UNIT GAWAT DAR

LOKET PENDAFTARAN LABORATORIUM

RUANG PEMERIKSAAN SAMPEL

PENANDATANGANAN HASIL PEMERIKSAAN

PENGANTARAN HASIL

Keterangan:
1. Dokter jaga ruang rawat inap atau UGD membuat program pemeriksaan laboratorium
kemudian membuat surat permintaan pemeriksaan laboratorium
2. Petugas Laboratorium mengambil sampel/spesimen, mencatat jam pengambilan pada surat
permintaan pemeriksaan lab, memberi label pada sample.
3. Petugas Laboratorium membawa sampel ke laboratorium Klinik.
4. Petugas Laboratorium mencatat sampel di buku register sampel.
5. Sampel dilakukan preparasi sampel.
6. Analis menganalisis (memeriksa) spesimen, melakukan check dan recheck, dan
memintakan pengesahan kepada dokter Patologi Klinik.
7. Dokter PK melakukan penilaian analitik dan medik kemudian menandatangani hasil
pemeriksaan. Apabila ada hasil yang meragukan, maka dokter PK / Analis melakukan
troubleshooting atau pengulangan pemeriksaan bila diperlukan.
8. Petugas Laboratorium Mengantar hasil lab yang telah ditandatangani,
mengelompokkannya per ruangan, dan mengirimkan hasil-hasil pemeriksaan laboratorium
ke ruang-ruang perawatan.
9. Perawat/dokter jaga menerima hasil pemeriksaan laboratorium dan mendokumentasikan
dalam status.

1
 B.2. Pelayanan Darah
Pelayanan darah dilakukan kerjasama dengan UTD RSUD Pringsewu, Crossmatch dilakukan
di UTD RSUD Pringsewu.

Alur pelayanan di unit Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) yaitu:

Permintaan darah darah dari ruangan ke laboratorium surya

Petugas laboratorium mengedukasi keluarga pasien

Keluarga pasien menyerahkan darah dari UTD RSUD Pringsewu ke Petugas Laboratorium Surya Asih

Petugas laboratorium membuatkan pengantar permintaan darah ke UTD RSUD

Petugas Laboratorium mencatat nomor selang darah di buku register darah

Keluarga pasien dan pendonor menuju UTD RSUD

Petugas laboratorium Menyerahkan darah ke perawat Ruangan
ALUR PELAYANAN (apabila
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
ada 2 kantong darah, maka yang satu disimpanRUJUKAN
di lemari es
laboratorium)
Berikut alur pelayanan pemeriksaan laboratorium rujukan:
1. Pelaksanaan administrasi
- Petugas laboratorium melakukan pencatatan permintaan pemeriksaan.
- Petugas laboratorium RS Surya Asih Pringsewu menghubungi laboratorium
rujukan terkait adanya permintaan pemeriksaan rujukan.
- Petugas laboratorium memberikan informasi ke pasien terkait rujukan pemeriksaan
- Petugas laboratorium mengisi buku register laboratorium rujukan.
2. Pengambilan spesimen
Petugas laboratorium melakukan pengambilan spesimen pada pasien rawat jalan, dan
pasien rawat inap dan unit gawat darurat sesuai dengan standar prosedur operasional
sampling dan penanganan spesimen yang kemudian membawanya ke laboratorium.
3. Pengemasan dan pengiriman spesimen harus memperhatikan standar keamanan bagi
sampel dan petugas pengirim
4. Penyampaian hasil laboratorium dari laboratorium rujukan

1
 - Petugas laboratorium rujukan mengirimkan hasil pemeriksaan ke laboratorium RS
Surya Asih Pringsewu.
- Petugas laboratorium menerima hasil
- Petugas menyalin hasil pemeriksaan kedalam format hasil RS Surya Asih
Pringsewu dan menyertakan kopi hasil dari laboratorium rujukan serta menyimpan
hasil yang asli.
5. Dokter Spesialis Patologi Klinik RS Surya Asih Pringsewu melakukan verifikasi hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
6. Petugas laboratorium melakukan penyerahan hasil kepada pasien, paramedis atau
dokter pengirim
C. Pelayanan Hasil Laboratorium
a. Pasien Rawat Jalan
1. Hasil pemeriksaan kimia, urin dan darah rutin dapat diambil dalam waktu < 120 menit
setelah sampel diambil/diterima petugas sampling.
2. Pengambilan langsung oleh pasien/keluarga pasien
4. Pengambilan hasil pemeriksaan dilayani di ruang Administrasi Laboratorium
b. Pasien Rawat Inap dan IGD
1. Hasil pemeriksaan kimia, urin dan darah lengkap (tanpa LED) pasien IGD atau cito dapat
diambil <60 menit setelah sampel diambil.
2. Pengambilan hasil dapat dilakukan oleh petugas IGD atau diantar oleh petugas
laboratorium.
4. Jika hasil sudah selesai dan belum ada perawat atau petugas yang mengambil, hasil dapat
segera dikomunikan via telepon oleh analis/dokter PK kepada perawat/dokter jaga IGD.

Jenis
Jenis Pemeriksaan Waktu Tunggu Hasil
Permintaan
Cito 1. Darah Lengkap tanpa LED <60 menit
2. Gula Darah Sewaktu
3. Plano Test
1. Urin Lengkap
2. Urea
3. Creatinine
4. Elektrolit
5. Widal
4. SGOT/SGPT

1
 Biasa 1. Hematologi < 120 Menit)
2. Semua pemeriksaan patologi klinik

Keterangan: Hal tersebut berlaku jika semua alat laboratorium berada dalam kondisi baik.
Prosedur Pemberian Nomor dan Pencatatan Hasil Laboratorium
1. Untuk sampel rawat jalan diberi label minimal nama dan RM
2. Untuk sampel rawat inap/UGD periksa terlebih dahulu identitas lalu beri Label sesuai
register pasien rawat inap/UGD
D. Pengelolaan Spesimen
Berikut beberapa hal penting terkait pengelolaan specimen. Keterangan lebih rinci tentang
pengelolaan specimen dibahas tersendiri pada “Pedoman Pengelolaan Penanganan Sampel”
dan SPO penanganan spesimen.

Tata Laksana Pelayanan Teknik Pengambilan Dan Penanganan Spesimen Patologi Klinik
1. Persiapan Pasien :
a. Pemeriksaan gula darah puasa dan 2 jam post prandial
1. Sebelum pemeriksaan pasien harus berpuasa selama 8-10 jam. Pagi hari pasien
diambil darah untuk pemeriksaan glukosa puasa, kemudian pasien makan dan
minum seperti biasa, selesai makan pasien puasa lagi selama 2 jam.
2. Pasien diambil darah dan urin yang kedua untuk pemeriksaan glukosa 2 jam pp
b. Pemeriksaan Profil Lipid
Pasien diharuskan puasa 10 – 12 jam
2. Pengambilan spesimen:
a. Pengambilan sampel darah: tabung (wadah) dan jumlah sampel disesuaikan dengan
jenis pemeriksaan yang diminta (penggunaan antikoagulan atau tidak).
b. Tehnik pengambilan benar sesuai SOP tehnik pengambilan sampel darah (vena atau
arteri)
c. Urin:
1. Urin Sewaktu: Untuk urin lengkap, tes kehamilan.
a. Urin yang dikeluarkan pada saat akan diperiksa (sewaktu – sewaktu)
b. Urin ditampung dalam pot urin bersih dan tertutup.
c. Beri label identitas pasien.
2. Urin pagi: Untuk urin lengkap
a. Urin yang pertama dikeluarkan pada pagi hari setelah bangun tidur.
b. Urin ditampung ke dalam pot urin bersih dan tertutup
c. Beri label identitas pasien.
3. Urin 24 jam: Untuk creatinin clearance, protein kwantitatif.

1
1
 Cara Penampungan urin 24 jam:
a. Penampungan urin akan lebih baik jika menggunakan urin bag catheter.
b. Jam 7 pagi, penderita mengeluarkan urin, urin dibuang.
c. Tampung semua urin yang dikeluarkan berikutnya sampai dengan jam 7 esok
harinya.
d. Untuk creatinin clearance, penampung urin terlebih dahulu diberi thymol 2
ml.
e. Campur semua urin setiap selesai menampung, jangan sampai ada tertumpah.
4. Sputum
1. Ambil sputum pada saat pertama kali pasien bangun tidur pada pagi hari
2. Tampung pada wadah bersih, kering dan bermulut besar dan tertutup.

Pengelolaan Spesimen Patologi Klinik

Setiap spesimen yang diterima di Laboratorium, harus diberi identitas yang sesuai dengan
pemberian identitas pada buku register dan blangko permintaan, sehingga dapat dilacak bila
diperlukan. Setelah diberi identitas pada wadah, spesimen dapat diolah/diperlakukan sesuai
jenis pemeriksaan yang diminta.

Jenis Spesimen Perlakuan pada specimen Bentuk yang dianalisis

Darah EDTA Homogenisasi Darah tidak boleh beku

Darah Beku (tabung Centrifuger 3000 rpm, 5 Serum

kuning/merah/dalam spuit) menit
Urin (urinalisa) Kimia urin: tarik celup; Urin langsung untuk
Sedimen: Centrifuger 2000 kimia, Endapan urin untuk
rpm, 5 menit sedimen
Urin (tes kehamilan) Segera dianalisa Urin segar

Tata Laksana Pelayanan Penyimpanan Spesimen

1. Simpan semua specimen sesuai dengan nomor urut penyimpanan.
2. Sampel darah EDTA sisa pemeriksaan hematologi disimpan selama 24 jam pada suhu
ruang, lalu dibuang.
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik
Janji Hasil
Pemeriksaan Bahan Hari Kerja
(Dalam Menit)
Hematologi :
1. Darah rutin Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit
2. Darah lengkap Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit
3. Golongan darah/Rh Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit

1
4. Hemoglobin Darah EDTA 2 ml
5. Hematocrit Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit
6. Hitung leukosit Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit
7. Hitung trombosit Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit
8. Hitung eosinophil Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit
9. Hitung eritrosit Darah EDTA 2 ml Setiap hari ≤ 60 menit
10. MCV, MCH, MCHC Darah EDTA 2 ml Setiap hari
11. LED Darah EDTA 3 ml Setiap hari ≤ 60 menit
Hemostasis
1. Waktu pendarahan Darah kapiler Setiap hari ≤ 60 menit
2. Waktu pembekuan Darah vena Setiap hari ≤ 60 menit

Urinalisis :
1. Urin rutin Urin segar ± 10 ml Setiap hari ≤ 60 menit
2. Tes kehamilan Urin segar ± 10 ml Setiap hari ≤ 60 menit
3. Glukosa urin Urin segar ± 10 ml Setiap hari ≤ 60 menit
Karbohidrat :
1. Glukosa puasa Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
2. Glukosa 2 jam pp Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
3. Glukosa sewaktu Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
Lemak :
1. Trigliserida Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
2. Kolesterol Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
3. Kolesterol HDL Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
4. Kolesterol LDL Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
Fungsi Ginjal :
1. Ureum Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
2. Kreatinin Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
3. Asam urat Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
Fungsi Hati :
1. Albumin Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
2. Bilirubin total Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
3. Bilirubin direk Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
4. Bilirubin indirek Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
5. SGOT Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
6. SGPT Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
Serologi :
1. WIDAL Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
2. Anti HIV Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit

1
 3. HbsAg Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit
4. Anti HCV Serum 0,5 ml Setiap hari ≤60 menit

E. Penanganan Nilai Kritis ( Critical Value )

Penetapan dan penanganan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium di RS Surya Asih
Pringsewu berdasarkan kesepakatan dari seluruh SMF yang ada di lingkungan RS Surya Asih
Pringsewu.

Prosedur Penyampaian Hasil Kritis

Pengertian : Hasil kritis (Critical Value) adalah hasil pemeriksaan laboratorium pada
beberapa parameter dengan hasil diluar rentang normal yang ditetapkan
(terlalu tinggi atau rendah), yang harus dilaporkan kepada dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) agar dapat diambil tindakan segera
guna mengatasi keadaan / penyakitnya.
Tujuan : Agar tidak terjadi keterlambatan penanganan pasien yang mengalami
kegawatan atau dalam keadaan kritis.
Kebijakan : Setiap hasil kritis yang ditemukan pada pemeriksaan laboratorium di Unit
Laboratorium RS SURYA ASIH Pringsewu, harus segera dilaporkan
kepada perawat ruang perawatan pasien, dilakukan readback, pencatatan
pada rekam medis pasien dan segera dilaporkan kepada DPJP oleh perawat
Prosedur:
Pelaporan hasil yang kritis

a. Bila ada hasil yang menunjukkan nilai kritis, maka dilakukan verifikasi terhadap hasil
tersebut.
b. Hasil divalidasi, selanjutnya dilaporkan kepada dokter penanggung jawab laboratorium
atau yang diberi mandat/wewenang.
c. Setelah mendapat persetujuan dari dokter penanggung jawab laboratorium untuk
mengeluarkan hasil, maka dokter penanggung jawab laboratorium atau analis
laboratorium segera menginformasikan hasil secepatnya kepada unit pengirim
(dokter/perawat) per telepon dalam waktu kurang dari 30 menit. Lembar hasil
pemeriksaan dapat dikirim langsung oleh petugas laboratorium atau diambil oleh
petugas ruang perawatan pasien.
d. Catat informasi yang disampaikan dalam buku pelaporan nilai kritis dengan lengkap
(tanggal pemeriksaan, nama pasien, No RM, jam lapor hasil, hasil pemeriksaan yang
dilaporkan, nama petugas Lab dan nama petugas rawat inap/IGD).
e. Petugas yang menerima informasi hasil nilai kritis melakukan TUBALKON/TBK
yaitu: tulis, baca ulang dan konfirmasi sesuai apa yang dilaporkan oleh petugas
laboratrium.
f. Dokter jaga / Perawat / Bidan melaporkan hasil nilai kritis ke DPJP dengan format
SBAR.

1
 g. Evaluasi: Evaluasi waktu pelaporan dicatat dan dilaporkan kepada komite mutu RS
setiap awal bulan Unit Terkait : IRI, IRJ, IGD, ICU, IBS

F. Pengelolaan Limbah
1. Pemisahan Limbah
a. Limbah dipisahkan dalam kantong kuning untuk sampah infeksius dan container
dengan kantong sampah hitam untuk sampah non infeksius.
b. Limbah benda tajam/ spuit bekas dimasukkan ke dalam wadah khusus benda tajam
yang tahan tusukan seperti jerigen bekas/wadah khusus benda tajam.
c. Limbah cair dibuang di tempat pembuangan limbah cair
d. Labeli tempat limbah.
e. Pergunakan alat pelindung setiap menangani limbah.
2. Pengumpulan dan Pengangkatan Limbah
a. Periksa kantong limbah jerigen, jika sudah mencapai ¾ jerigen ganti dengan kantong
limbah/ jerigen yang penuh tadi agar limbah tidak tumpah atau berceceran.
b. Jerigen yang ¾ penuh tadi diambil oleh petugas cleaning service di bawa ke tempat
pengolahan limbah.
c. Limbah benda tajam / spuit dikumpulkan pada wadah yang tahan tusuk, kemudian
diambil oleh petugas cleaning servis, di bawa ke tempat pengolahan limbah.

KODE WARNA YANG DISARANKAN UNTUK LIMBAH KLINIS

Warna Kantong Jenis Limbah

Hitam Limbah rumah tangga biasa, tidak digunakan untuk

menyimpan atau mengangkut limbah klinis
Kuning Limbah medis, Semua jenis limbah yang akan
dibakar

G. Laporan Hasil dan Arsip

Tata Laksana pelaporan Hasil:
1. Penulisan hasil di blangko hasil laboratorium :
Tulis nama, nomor RM, tanggal lahir, jenis kelamin, nomor registerasi, bangsal/poli,
hasil pemeriksaan, dan tanda tangan pemeriksa dan penanggung jawab laboratorium
2. Hasil juga ditulis di buku regitrasi hasil laboratorium
3. Untuk beberapa hasil seperti narkoba dan gambaran darah tepi, hasil dicopy sebagai
arsip dan disimpan
Tata Laksana Pengarsipan

1
 Berkas yang diarsipkan:
1. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
a. Setiap hari formulir permintaan pemeriksaan laboratorium dan kwitansi pembayaran
dikumpulkan dan dipisahkan yang berasal dari pemeriksaan rujukan laboratorium luar
b. Formulir dipisahkan berdasarkan tanggal pemeriksaan dan setiap akhir bulan formulir
dikumpulkan dan dibundel kemudian diberi tanggal bulan dan tahun
c. Berkas yang telah melewati masa simpan akan dimusnakan
2. Kwitansi pembayaran
3. Kertas Kerja yang terdiri dari :
a. Kertas kerja hematologi
b. Kertas kerja kimia klinik dan Kerta kerja serologi / imunologi
c. Kertas kerja urin
4. Buku kerja QC yang terdiri dari :
a. Buku kerja QC Hematologi
b. Buku kerja QC Kimia Klinik
5. Buku arsip hasil laboratorium
a. Buku arsip hasil laboratorium adalah laporan laboratorium, buku regitrasi umum
rawat inap, rawat jalan, dan medical check up
b. Tulis pada buku periode pencatatan hasil pemeriksaan
c. Pisahkan dari masing – masing jenis buku, kumpulkan sesuai urutan bulan dan tahun
d. Berkas yang telah melewati masa simpan, dimusnahkan
6. Laporan bulanan dan tahunan
a. Laporan bulanan dan tahunan dikumpulkan sesuai dengan bulan dan tahun secara
berurutan
b. Simpan dalam box file
c. Laporan bulanan dan tahunan disimpan
d. Berkas yang telah melewati masa simpan dimusnahkan
7. Print out hasil dari alat
a. Rekatkan print out hasil laboratorium di masing masing blangko permintaan
b. Print out disimpan bersama blangko permintaan sebagai arsip
H. Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat
Tata Laksana Pemeliharaan Alat – alat Laboratorium:
1. Lemari es ( refrigerator ) dan freezer
a. Menggunakan lemari es dan freezer khusus untuk laboratorium.
b. Tempatkan lemari es sedemikian rupa, sehingga bagian belakang lemari es masih
longgar untuk aliran udara dan fasilitas kebersihan kondensor

2
 c. Pintu lemari es harus tertutup dengan baik untuk mencegah keluarnya udara dingin
dari bagian pendingin
d. Membersihkan dan sefrost setiap 2 bulan dan setelah terjadi pemadaman listrik
e. Pemantauan dilakuan, pencatatan suhu setiap hari pada permulaan kerja (2–8 )
f. Freezer dilakukan hal yang sama, sesuai suhu yang digunakan (kurang dari – 20 )
g. Lemari es dan freezer harus selalu dalam keadaan hidup
h. Perawatan dilakukan setiap 6 bulan sekali
2. Sentrifuge
a. Letakkan sentrifuge pada tempat yang datar
b. Gunakan tabung dengan ukuran dan tipe yang sesuai tiap centrifuge. Beban harus
dibuat seimbang sebelum centrifuge dijalankan kecuali pada sentrifuge hematocrit
karena tabung kapiler sangat kecil
c. Pastikan bahwa penutup telah tertutup dengan baik dan kencang sebelum sentrifuge
dijalankan
d. Bersihkan dinding bagian dalam dengan larutan anti septic setiap minggu atau bila
terjadi tumpahan atau tabung pecah
e. Pada pengguna sentrifuge mikro hematocrit, tabung kapiler harus ditutup pada salah
satu ujungnya untuk menghindari keluarnya darah
f. Periksa bantalan pada wadah tabung, bila bantalan tidak ada maka tabung mudah
pecah waktu di sentrifuge karena adanya gaya sentrifugal yang kuat menekan tabung
kaca ke dasar wadah, bantalan harus sesuai dengan ukuran dan bentuk tabung
g. Putar tombol kecepatan pelan – pelan sesuai kecepatan yang diperlukan
h. Hentikan segera bila beban tidak seimbang atau terdengar suara aneh
i. Jangan mengoperasikan centrifuge dengan tutup terbuka
j. Jangan menggunakan centrifuge dengan kecepatan yang lebih tinggi dari keperluan
k. Jangan membuka tutup centrifuge sebelum centrifuge benar – benar berhenti
l. Perawatan setiap tahun

3. Mikroskop
a. Mikroskop diletakkan di tempat yang datar
b. Biasakan memeriksa dengan menggunakan lensa objektif 10x dulu, bila saranan jelas,
perbesar dengan objektif 40x, dan bila perlu dengan 100x. Untuk pembesaran 100x
gunakan dengan minyak imersi
c. Bersihkan lensa dengan kertas lensa yang dibasahi dengan xylol setiap hari setelah
selesai bekerja, terutama bila terkena minyak imersi

2
 d. Jangan membersihkan / merendam lensa dengan alkohol atau sejenisnya karena akan
melarutkan perekatnya sehingga lensa dapat lepas dari rumahnya.
e. Jangan membiarkan mikroskop tanpa lensa okuler atau objektif, karena kotoran akan
mudah masuk
f. Saat mikroskop di simpan, lensa objektif 10x atau 100x tidak boleh berada pada satu
garis dengan kondensor, karena dapat mengakibatkan lensa pecah bila ulir
makrometer dan mikrometernya rusak
g. Membersihkan dan melumasi penyangga setiap minggu
h. Mikroskop di simpan di tempat yang kelembapannya rendah, jangan menyentuh lensa
dengan jari
i. Periksa kelurusan sumbu kondensor setiap bulan.
4. Kamar Hitung
a. Kamar hitung dan kaca penutup harus bersih sebab kotor (jamur, partikel debu) pada
pengamatan dibawah mikroskop akan terlihat sebagai sel.
b. Periksa di bawah mikroskop, apakah garis – garis pada kamar hitung terlihat jelas dan
lengkap
c. Kamar hitung dan kaca penutup harus kering, bila basah akan menyebabkan
terjadinya pengenceran dan kemungkinan sel darah akan pecah, sehingga jumlah sel
yang dihitung menjadi berkurang.
d. Kaca penutup harus tipis, rata, tidak cacat dan pecah, sebab kaca penutup berfungsi
untuk menutup sampel, bila cacat atau pecah maka volume dalam kamar hitung
menjadi tidak tepat.
e. Cara pengisian kamar hitung: dengan menggunakan pipet Pasteur dalam posisi
horizontal, sampel dimasukkan dalam kamar hitung yang tertutup kaca penutup.
f. Bila pada pengisian terjadi gelembung udara dalam kamar hitung atau sampel mengisi
parit kamar hitung / menggenang kamar lain, atau kamar hitung tidak terisi penuh,
maka pengisian harus di buang.
g. Cuci kamar hitung segera setelah dipakai dengan air mengalir atau dengan air
detergen encer.
h. Bila masih kotor, rendamlah dengan air detergen, kemudian bilas dengan air bersih.
i. Pada waktu mencuci kamar hitung tidak boleh menggunakan sikat.
5. Pipet Semioutomatik
a. Pada pipet semiotomatik, tip pipet tidak boleh dipakai ulang, karena pencucian tip
pipet akan mempengaruhi kelembapan plastik tip pipet, juga pengeringan seringkali
menyebabkan tip meramping dan brubah bentuk saat pemanasan
b. Penggunaan tidak boleh melewati batas skala tip dan pipetnya

2
 c. Tip yang digunakan harus terpasang erat
d. Sesudah penggunaan harus dibersihkan dan disimpan dengan baik di dalam rak pipet
6. Alat gelas
a. Tabung yang harus dipakai selalu bersih
b. Untuk pemakaian ulang, cuci gelas dengan detergen (sedapatnya netral) dan oksidan
(hipoklorit), kemudian bilas dengan aquades
1. Cairan pencuci : larutan netral 2 %
2. Cairan pelarut : extran netral 20 ml
3. Air sampai : 1 liter
Cara pencucian:
1. Rendam alat yang dicuci dalam air sampai bersih, kemudian rendam dalam larutan
extran netral 2 % selama 2 – 24 jam, bila alat terlalu kotor rendam lebih lama
2. Setelah itu bilas dengan air sampai sisa – sisa larutan extran tidak tertinggal pada
alat yang dicuci
3. Alat kaca dimasukkan dalam incubator dengan 50 – 60 dan alat plastic
dikeringkan dengan suhu kamar 15 – 25

Tata Laksana Kalibrasi Alat-alat Laboratorium

1. Kalibrasi alat dilakukan jika ada alat baru yang akan dipasang
2. Kalibrasi dilakukan oleh teknisi pemasok alat
3. Kalibrasi dilakukan dalam kurun waktu tertentu
4. Jika hasil kalibrasi masing – masing alat baik maka alat siap untuk digunakan

2
 BAB V
LOGISTIK

Bahan laboratorium terdiri dari: reagen, standar, bahan kontrol, air, media, dan bahan
medis habis pakai. Dalam pedoman ini, akan dibahas secara khusus mengenai reagen, media dan
bahan medis habis pakai, berkaitan dengan jenis, pemilihan, perencanaan/pengadaan, penerimaan
dan penyimpanan, serta uji kualitas dari reagen.

A. JENIS
I. Jenis reagen
Reagen adalah zat kimia yang digunakan untuk mendeteksi, mengukur, memeriksa
dan menghasilkan zat lain. Menurut cara pembuatannya, reagen dibedakan menjadi :
a. Reagen buatan sendiri
b. Reagen jadi (komersial)
Secara umum di laboratorium Rs Surya Asih Pringsewu menggunakan reagen
komersial
II. Jenis bahan medis habis pakai
Bahan medis habis pakai terdiri dari bahan medis yang digunakan sebagai penunjang
keperluan laboratorium, baik dalam pengambilan sampel, pengelolaan/analitik,
maupun untuk keperlua lain sebagai penunjang kegiatan di laboratorium.

B. PEMILIHAN
Pada umumnya, untuk memilih bahan laboratorium yang akan digunakan harus
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. kebutuhan
2. produksi pabrik yang sudah dikenal dan mempunyai sensitifitas dan spesifisitas yang baik
3. deskripsi lengkap dari bahan atau produk
4. masa kadaluarsa yaang cukup anjang
5. mudah diperoleh di pasaran
6. nilai ekonomis
7. pemasok/vendor
8. kelancaran dan kesinambungan pengadaan
9. terdaftar sebagai bahan laboratoriun dan alat kesehatan di Ditjen Yanfar dan alkes depkes

2
C. PERENCANAAN/PENGADAAN
Pengadaan bahan laboratorium harus mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. tingkat persediaan
2. perkiraan jumlah kebutuhan
3. waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan.
Pengadaan bahan medis habis pakai untuk kebutuhan seluruh Unit di RS Surya Asih Pringsewu
dilakukan oleh Unit farmasi, dan laboratorium hanya merencanakan kebutuhan di laboratorium
sendiri, dan setiap bulan mengajukan permintaan ke gudang farmasi. Sedangkan untuk reagen,
instatlasi laboratorium merencanakan sendiri kebutuhan per tahun, dan mengajukan kepada Kasie
Penunjang Medis Rs Surya Asih Pringsewu.
Prosedur pengadaan reagen laboratorium adalah sebagai berikut:
1. Kepala Unit mengajukan surat permintaan pengadaan reagen kepada bagian Pengadaan
Barang
2. Perkiraan kebutuhan BMHP diserahkan ke Unit Farmasi, dan dan diajukan oleh Kepala Unit
Farmasi bersamaan kebutuhan BMHP dan obat-obatan RS.
3. Menunggu proses pengadaan dari Rumah Sakit

D. Penerimaan dan penyimpanan

Setelah melalui proses pengadaan RS, reagen yang datang akan diterima oleh petugas
Farmasi sebagai berikut:
1. Penyedia barang mengirim reagen disertai surat tanda terima barang langsung ke Unit
Farmasi dan diterima oleh Tim Penerima Barang Rumah Sakit.
2. Penerima barang :
a. Mencocokkan jenis, jumlah dan merek barang dengan SPK/kontrak, menanda tangani
tanda terima barang dan meminta tanda terima sejumlah 2 lembar.
b. Mencatat penerimaan barang ke dalam buku penerimaan reagen yang meliputi (tanggal
penerimaan, nama barang, no catalog, merek, jumlah dan pengirim)
c. Menyerahkan reagen kepada penanggung jawab logistik Unit Laboratorium disertai l
lembar tanda terima.
3. Penanggung jawab Logistik menerima, mencocokan dengan permintaan dan mencatat
dalam buku penerimaan reagen kemudian memberi label hijau, kuning atau merah sesuai
masa kadaluwarsanya dan menyimpannya di gudang logistik atau lemari es sesuai suhu
yang dipersyaratkan.
Sedangkan untuk BMHP, laboratorium hanya mengajukan ke Gudang farmasi, prosedur
penerimaan BMHP adalah sebagai berikut:

2
 1. Penanggung jawab logistik mengajukan permintaan BMHP ke gudang farmasi setiap
minggu sesuai kebutuhan
2. Petugas gudang farmasi memberikan BMHP kepada penanggung jawab logistik Unit
laboratorium
3. Penanggung jawab Logistik mencatat pada buku penerimaan BMHP
4. Penanggung jawab Logistik menympan BMHP di gudang logistik Unit Laboratorium
Untuk proses penyimpanan reagen:
1. Penyimpanan dan pengambilan reagen menggunakan sistem FIFO (first in first out)
2. Reagen disimpan pada suhu seperti yang dipersyaratkan di kemasan dan diberi
label/stiker penanda masa kadaluarsa, yaitu:
- Hijau ( ) untuk masa kadaluarsa lebih dari 6 bulan

- Kuning ( ) untuk masa kadaluarsa 3-6 bulan

- Merah ( ) untuk masa kadaluarsa kurang dari 3 bulan

- Biru ( ) untuk reagen yang sudah kadaluarsa

3. Suhu tempat penyimpanan reagen di monitor setiap hari

4. Stok dan masa kadaluarsa di monitor seminggu sekali (setiap hari Jumat)
5. Reagen KSO yang sudah kadaluarsa:
- barang-barang tersebut disimpan pada tempat khusus untuk menyimpan reagen dan
BMHP yang sudah kadaluwarsa
- Membuat surat pemusnahan reagen dan BMHP yang sudah kadaluwarsa dan
mengirimkan barang-barang tersebut ke Unit Sanitasi untuk dimusnahkan

2
Permintaan Reagen Dalam Keadaan Darurat
Batasan operasional keadaan darurat adalahterdapat lonjakan penggunaan reagensia
pada saat tertentu yang dapat disebabkan karena ada lonjakan kasus penyakit tertentu pada
masa tertentu atau lonjakan karena ada permintaan medical check up mendadak, sehingga
stok reagen yang tersedia tidak mencukupi.Pada keadaan darurat, Unit berkoordinasi dengan
Gudang Medis dan Pembelian.

Permintaan Reagen Pada Keadaan Dimana Stok Reagen Tidak Ada

Pada keadaan dimana stok reagen di laboratorium tidak ada dan stok pada perusahaan reagen
juga kosong, maka ada beberapa alternatif jalan keluar yang dilakukan oleh laboratorium
yaitu :
1. Apabila perusahaan dapat mengatakan dengan pasti kapan reagen akan datang dan tidak
lebih dari 3 hari, maka Untuk pasien inap pemeriksaan dirujuk kelaboratorium
rujukan.Untuk pasien rawat jalan, petugas administrasi akan memberitahukan kepada
pasien bahwa saat ini reagen habis dan baru bisa diperiksa 3 hari lagi. Pasien boleh
memilih menunggu 3 hari, tidak diperiksa atau diperiksa ke laboratorium luar.
2. Apabila di laboratorium pemeriksaan dapat dikerjakan pada alat dari perusahaan lain,
maka pemeriksaan dapat tetap dilakukan dan pasien tetap mendapatkan hasil. Apabila
pemeriksaan dilakukan dengan metode yang lain, maka petugas ruangan memberitahukan
kepada petugas administrasi agar billing pasien dapat diisi sesuai dengan metode yang
digunakan.
3. Apabila pihak perusahaan tidak dapat memastikan kapan reagen akan datang dan di
laboratorium tidak ada alat lain yang dapat mengerjakan pemeriksaan ini, maka untuk
pasien umum ditawarkan apakah pasien bersedia diperiksa di laboratorium luar. Bagi
pasien JKN dilakukan koordinasi antara pihak laboratorium dengan rumah sakit
sehubungan dengan kekosongan reagen ini.

2
BAGAN ALUR PROSEDUR REAGENSIA TIDAK TERSEDIA

Reagentidaktersedia

Perusahaan raegen/vendor

Tidak Periksa lab rujukan

Reagendatang

≤ 3 hari

Ya

Pasienrawa Ya Ya
Pasienrawa
tinap tjalan

Ya

Catatanhasilme nyusul Ya Hasil diterimaklinisi

Reagentidaktersedia

Tidak Periksa lab rujukan

Alat lain/

back-up alat

Ya

Running pemeriksaan Ya

Ya

Hasil diterimaklinisi

2
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Suatu sistem dimana Unit Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu membuat asuhan untuk
keselamatan pasien.
B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamtan pasien di Unit Laboratorium
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan ( KTD ) di Unit Laboratorium
C. Tata Laksana Keselamatan Pasien
1. Tahap Pra-analitik
a. Formulir permintaan pemeriksaan memuat tentang :
1. Identitas pasien
2. Ruangan atau poliklinik
3. Nomor rekam medis
4. Tanggal pemeriksaan
5. Identitas pengirim berupan nama dokter yang mengorder permintaan
6. Permintaan yang lengkap dan jelas
7. Tanda tangan dokter yang meminta pemeriksaan
b. Persiapan pasien :
Persiapan pasien harus sesuai dengan persyaratan pemeriksaan
c. Pengambilan dan penerimaan sampel
Pengumpulan specimen secara benar sesuai standar yang berlaku
d. Penanganan specimen
1. Pengolahan specimen
2. Kondisi menyimpan specimen harus tepat
3. Kondisi sampel harus memenuhi syarat
4. Volume sampel harus sesuai dengan prosedur
5. Perhatikan identifikasi sampel
2. Tahap Analitik
a. Persiapan reagen
1. Reagen harus memenuhi persyaratan reagen yang benar
2. Reagen tidak dalam masa kadaluarsa
3. Cara pencampuran / pelarutan harus benar
4. Pelarut yang dipakai harus memenuhi persyaratan yang sesuai

2
 b. Pipetasi reagen
1. Semua peralatan laboratorium yang digunakan harus bersih dan memenuhi syarat
2. Kalibrasi pipet secara berkala
3. Lakukan pipetasi secara benar
c. Inkubasi
1. Suhu inkubasi harus sesuai persyaratan
2. Waktu inkubasi harus tepat
d. Pemeriksaan
Alat dan instrument pemeriksaan harus berfungsi dengan baik
3. Tahap Pasca-analitik
a. Pembacaan hasil
1. Perhitungan
2. Pengukuran
3. Identifikasi
4. Penilaian / verifikasi harus benar
5. Validasi hasil oleh Dokter Penanggung Jawab Laboratorium
b. Pelaporan hasil
1. Hasil ditulis dengan jelas
2. Penyerahan hasil tepat orang sesuai permintaan

6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SURYA ASIH DAERAH

PRINGSEWU
Sasaran keselamatan pasien di rumah sakit adalah :
1. Ketepatan Identifikasi pasien
a. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan minimal 2 cara identifikasi pasien (nama,no
register dan tanggal lahir).
b. Pasien diidentifikasi sebelum dilakukan registrasi dan pengambilan specimen.
Identifikasi pasien melaui gelang dan barcode/label.
c. Nomor kamar pasien tidak bisa untuk identifikasi pasien.
d. Sebagai pedoman petugas Laboratorium agar dalam melaksanakan tugasnya harus
sesuai standar sehingga keamanan pasien terjamin.
2. Peningkatan komunikasi efektif
a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil tes ditulis secara
lengkap oleh penerima perintah.
b. Perintah lengkap secara lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibaca kembali secara
lengkap,oleh penerima perintah
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah
d. Memberikan jaminan bahwa hasil laboratorium yang dikeluarkan adalah hasil
sebenarnya sehingga benar – benar akurat dalam menunjang diagnosa dokter.
3. Peningkatan keamaanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert)

3
 a. Elektrolit konsentrat dan narkotika tidak berada di unit pelayanan pasien, kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tidak diambil untuk mencegah pengadministrasian yang
kurang hati-hati pada area dimana sesuai area kebijakan.
b. Elektrolit konsentrat tidak ditempatkan pada unit pelayanan pasien dan harus diberi
label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
a. Verifikasi sebelum operasi
b. Penandaan lokasi operasi
c. Menggunakan suatu checlist untuk memverifikasi persiapan pasien dan kelengkapan
dokumen
d. Menerapkan dan mencatat prosedur sebelum incise/time out tepat sebelum dimulainya
suatu prosedur.

5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

a. Menerapkan program hand hygiene yang efektif
b. Menerapkan hand hygiene pada 5 moment
c. Menyediakan hand rab untuk cuci tangan
d. Menggunakan jas laboratorium
e. Menggunakan alat pelindung diri sesuai dengan skenario alat pelindung diri
f. Menjamin bahwa pasien tidak akan tertular penyakit karena tindakan plebotomi
yang petugas Laboratorium laksanakan dalam pengambilan specimen .
g. Phlebotomy
Saat melakukan phlebotomy harus dilakukan dengan cara yang benar mengacu pada
WHO Guideline. Siapkan alat sesuai dengan usia pasien yang akan di phlebotomy dan
tabung sesuai dengan jenis pemeriksaan. Pengambilan sampel harus memperhatikan
hal-hal yang tidak boleh dilakukan atau harus dihindari dalam phlebotomy agar kualitas
sampel yang didapat baik.Petugas yang melakukan pengambilan darah dan
pemeriksaan spesimen di laboratorium harus menggunakan alat pelindung diri dan
bekerja secara aseptis. Sebelum menggunakan sarung tangan, melakukan hand hygiene
dengan hand srub. Setiap selesai mengambil sampel harus mengganti sarung tangan
sebelum mengambil sampel pasien lainnya agar petugas tidak memindahkan kuman/
infeksi dari satu pasien ke pasien lainnya. Alat pelindung diri di laboratorium terdiri
dari jas, sarung tangan, sandal karet, masker.

6. Pengurangan risiko pasien jatuh.

a. Menerapkan proses asessmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan asesmen ulang
dengan indikasi perubahan kondisi.
b. Menilai dan secara periodik melakukan penilaian ulang terhadap potensial risiko
berhubungan dengan pengobatan.
c. Mengambil tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko yang tidak
teridentifikasi.
d. Mengamati kondisi pasien sebelum petugas laborat melakukan tindakan
e. Menurunnya Kejadian Tidak Diinginkan (KTD).

CATATAN: Untuk Unit Laboratorium penekanan pada poin 1, 2, 5 dan 6

3
PENCATATAN DAN PELAPORAN
1. Laboratorium melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel.
2. Pencatatan dan pelaporan insiden Keselamatan Pasien (IKP) mengacu pada pedoman
yang dikeluarkan oleh Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Pelaporan insiden terdiri dari :
a. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan di internal RS.
b. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari Laboratorium ke Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
4. Komite Mutu dan Kerja Keselamatan Pasien RS SURYA ASIH Pringsewu melakukan
pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan kegiatan kepada Direktur
Rumah Sakit secara berkala.
MONITORING DAN EVALUASI
1. Seluruh jajaran manajemen Rumah Sakit secara berkala melakukan monitoring dan
evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
2. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara berkala (paling lama 2 tahun)
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di Rumah Sakit.
3. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit melakukan evaluasi kegiatan setiap
triwulan dan membuat tindak lanjutnya.

3
 BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

Kesehatan dan Keselamatan Kerja Laboratorium merupakan bagian dari pengelolaan

laboratorium secara keseluruhan. Keselamatan kerja laboratorium mengacu pada program
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit Surya Asih Pringsewu. Laboratorium melakukan
berbagai tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan specimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak dengan
specimen, maka berpotensi terinfeksi kuman pathogen. Potensi infeksi juga dapat terjadi dari
petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat.Untuk mengurangi bahaya yang
terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas harus memahami keamanan laboratorium dan
tingkatannya, mempunyai sikap dan kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan
dengan pekerjaannya sesuai dengan SOP, serta mengontrol bahan / specimen secara baik.
A. Pengertian
Adalah suatu sistem dimana Unit Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu membuat asuhan
kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit bagi petugas di lingkungan Unit Laboratorium.

B. Tujuan
1. Terciptanya budaya keselamatan kerja
2. Menurunnya kejadian yang tidak diharapkan
3. Terlaksananya program – program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak diharapkan

C. Tata laksana keselamatan kerja

1. Pra Analitik
a. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker untuk mencegah tertular bahan
berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius pada kulit, mulut, mata, atau luka
b. Sesudah pengambilan sampel darah, kumpulkan jarum dan semprit pada tempat
khusus untuk limbah tajam (Sharps Collector) yang tersedia dan cegah jangan sampai
tertusuk jarum tersebut
c. Sampel darah dimasukkan dalam wadah tertentu anti bocor dan tertutup rapat dengan
label identiitas pasien
d. Sampel yang tidak dilakukan pemeriksaan segera, harap disimpan dalam lemari es
sesuai syarat penyimpanan sampel

3
 e. Petugas sampling dilarang makan, minum, atau merokok pada waktu sampling
2. Analitik
a. Penggunaan pipet
1. Pengolahan specimen / sampel dan melaksankan tes harus selalu hati – hati dan
menganggap semua bahan infeksius (Universal Pecaution)
2. Memakai jas laboratorium, sarung tangan, dan masker untuk mencegah tertular
bahan berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius pada kulit, mata, mulut,
atau luka
3. Jangan memipet langsung dengan mulut, gunakan alat bantu pipet
4. Jangan meniup udara maupun mencampur bahan infeksius dengan cara menghisap
atau meniup cairan lewat pipet
5. Tindakan jika terjadi tumpahan bahan kimia
6. Segera memberitahu petugas laboratorium lain dan jauhkan petugas yang tidak
berkepetingan dari lokasi tumpahan
7. Upayakan pertolongan segera pada petugas laboratorium yang mengalami cedera
8. Jika bahan kimia yang tumpah adalah bahan yang mudah terbakar, segera matikan
semua api, gas dalam ruangan tetrsebut dan ruangan yang berdekatan. Matikan
semua peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan api
9. Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah
b. Penggunaan sentrifuge
1. Gunakan sentrifuge sesuai instruksi pabrik
2. Sentrifuge diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas yang pendek pun
dapat melihat ke dalamnya dan menempatkan tabung sentrifuge dengan mudah
3. Periksa rotor sentrifuge dan selongsong secara berkala untuk melihat tanda korosi
atau keretakan
4. Gunakan air untuk menyeimbangkan, jangan NaCl atau hipoklorit karena bersifat
korosif
c. Mencegah penyebaran infeksi :
1. Lingkaran sengkelit harus penuh, panjang tangkai max 6 cm
2. Dunakan alat insenerasi mikro untuk membakar senkelit karena bila menggunakan
Bunsen menimbulkan percikan bahan infeksius
3. Tempakan sisa specimen dan biarkan yang akan disterilkan dalam wadah yang
tahan bocor
4. Dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan setiap kali habis kerja
d. Mencegah tertelan dan terkenanya kulit serta mata oleh bahan infeksius

3
 1. Cuci tangan sesering mungkin dengan sabun / desinfektan sesuai dengan
ketentuan hand hygiene
2. Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja
3. Jangan makan, minum, merokok di dalam laboratorium
4. Jangan memakai kosmetik di dalam laboratorium
5. Gunakan alat pelindung muka, mata, jika terdapat percikan bahan infeksius saat
bekerja
3. Pasca Analitik
a. Hasil tes dikirim kepada pengirim secepatnya
b. Jarum / benda tajam yang terkontaminasi masukkan ke dalam wadah tahan tusukan
(sharps collector), kemudian dikelola sesuai prosedur pengelolaan limbah rumah sakit
(incinerator)
c. Limbah cairan/darah dan produknya dimasukkan ke dalam jirgen ¾ penuh, kemudian
dibuang ke saluran IPAL sesuai prosedur pengelolaan limbah rumah sakit
d. Limbah padat
1. Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik warna kuning
2. Sampah rumah tangga dimasukkan pada saat bekerja di laboratorim ke dalam
kantong berwarna hitam

D. Penanganan Keadaan Darurat di Laboratorium

1. Kebakaran
a. Beri pertolongan pertama pada orang yang terkena, kalau perlu dipindahkan ke unit
lain
b. Beri peringatan kepada orang yang berada di sekitar lokasi
c. Putus aliran listrik bila diperlukan padamkan dengan alat kebakaran yang ada di
rumah sakit (APAR)
d. Tulis berita acara kejadian
2. Penanganan tumpahan
a. Setiap petugas laboratorium diberi pelatihan penanganan tumpahan
b. Spill out kit harus selalu tersedia di laboratorium
c. Lakukan penanganan tumpahan sesuai jenis tumpahan
d. Jika tumpahan banyak, pasang tanda dan panggil petugas kebersihan (cleaning
service)
3. Luka tusukan jarum
a. Keluarkan darah dan siram di bawah pancuran air/air mengalir selama ± 10 menit
b. Tutup luka dengan kapas betadin, kemudian diplester atau dibalut

3
 c. Tulis dalam berita acara kejadian, laporkan kejadian kepada tim K3 laboratorium atau
kepala Unit Laboratorium.
d. Segera ke IGD untuk pertolongan medis dan pemeriksaan hepatitis B, HIV dan anti
Shypilis (sesuai alur tertusuk jarum dari komite K3 dan PPI RS SURYA ASIH)
4. Pecahan gelas
a. Gunakan sarung tangan
b. Kumpulkan dengan serokan
c. Masukkan ke dalam kantong plastik berwarna kuning
d. Buang sarung tangan dalam kantong plastik tersebut
e. Tutup kantong, masukkan ke wadah jarum atau wadah dinding keras, kemudian
lakukan cuci tangan sesuai prosedur hands hygiene
5. Tumpahan bahan kimia
a. Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena
b. Jauhkan yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan
c. Pakailah masker dan sarung tangan
d. Bila tumpahan mudah terbakar, matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan
matikan listrik yang mungkin mengeluarkan api
e. Bahan kimia asam dan korosif, netralkan dengan abu soda atau Na bikarbonat
f. Tumpahan zat alkali : taburkan serbuk asam sitrat di atasnya, bersihkan dan angkat
dengan serokan, dan buang dalam kantong plastik bahan beracun

E. BAHAN BERBAHAYA (B3) BARU

Apabila ada prosedur bahan dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru di
Laboratorium Klinik, maka dilakukan sosialisasi prosedur bahan dan penggunaan bahan
berbahaya (B3) yang baru.

F. Pemakaian Jas laboratorium

1. Pengertian :
Suatu alat pelindung diri untuk menahan cairan atau darah supaya jangan sampai terkena
tubuh
2. Tujuan :
Menahan darah / cairan jangan sampai mengenai tubuh
3. Kebijakan :
Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang
4. Prosedur :
a. Dipakai sebelum cuci tangan, jangan sampai terbalik untuk pelindung baju kerja

3
 b. Digunakan selama melakukan pemeriksaan atau bekerja
c. Setelah selesai bekerja, dilepas dan ditaruh di kamar ganti
G. Pemakaian Masker
1. Pengertian :
Suatu alat penutup mulut dan hidung
2. Tujuan :
Untuk menahan tetesan basah yang keluar sewaktu menjalankan pekerjaan ( sewaktu
bicara / bersin )
3. Kebijakan :
Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang
4. Prosedur :
a. Masker tersedia dalam keadaan bersih
b. Masker dipasang menutupi hidung dan mulut
c. Tali masker ditalikan di belakang kepala
d. Masker setelah dipakai, ditempatkan di sampah medis
e. Dipakai di kamar operasi
f. Dipakai di ruang penyakit menular
g. Dipakai memeriksa pemeriksaan tuberculosis
h. Dipakai di rumah tangga / gudang arsip
i. Dipakai di laboratorium
H. Pemakaian Sarung Tangan
1. Pengertian :
Suatu alat pelindung diri untuk melindungi tangan dari kontaminasi bahan berbahaya /
infeksius
2. Tujuan :
Untuk meniadakan / mengurangi terjadinya infeksi silang
3. Kebijakan :
a. Upaya kesehatan dan keselamatan kerja melindungi petugas dari infeksi silang
b. Mencegah transmisi kulit petugas ke pasien
c. Mengurangi meniadakan kontaminasi mikroorganisme antar petugas dan pasien
4. Prosedur :
a. Sarung tangan dipakai saat akan terjadi kontak tangan pemeriksa dengan darah,
selaput lendir atau kulit yang terluka
b. Akan melakuan tindakan invasive
c. Akan membersihkan sisa – sisa atau memegang permukaan yang terkontaminasi
d. Sarung steril dibuka bungkusnya dipakai memegang cufnya

3
 e. Masukkan tangan ke dalam sarung tangan sesuai dengan jarinya
f. Setelah selesai dipakai jangan memegang apapun dulu, langsung cuci tangan
g. Lepas sarung tangan dan tempatkan dalam sampah medis
I. Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kesehatan
a. Pengertian :
Pemeliharaan kesehatan petugas yang bekerja pada tempat beresiko tertularnya penyakit
b. Tujuan :
Untuk mengetahui kesehatan petugas lbaoratorium yang bekerja pada tempat yang
beresiko
c. Kebijakan :
1. Pemeriksaan darah
2. Ro Photo Thorax
3. Immunisasi
d. Prosedur :
1. Pemeriksaan darah setiap 1 tahun sekali
2. Ro Photo Thorax setiap 1 tahun sekali (terutama bagi petugas mikrobiologi)
3. Imunisasi sesuai boster

3
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Definisi Mutu Pelayanan adalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi

kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar,
efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika,
hokum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS Surya Asih
Pringsewu dan masyarakat konsumen.
Pelayanan unit Laboratorium dikatakan bermutu jika:
1. Sesuai standar pelayanan yang ditetapkan
2. Terjaminnya keamanan, efektifitas dan kenyamanan pelayanan
3. Tercapainya indicator mutu sesuai standar
4. Tercapainya kepuasan pelanggan
5. Terlaksananya manajemen risiko dengan terus menerus. Mengurangi risiko terhadap
pasien dan staf.

Kegiatan peningkatan mutu di RS Surya Asih Pringsewu terdiri dari:

1. UPAYA PENINGKATAN MUTU:
Upaya peningkatan mutu ini dilakukan dengan indikator mutu pelayanan. Indikator mutu
laboratorium dituangkan dalam program kerja laboratorium dan dilakukan pelaporan ke
komite Mutu RS serta dilakukan monitoring dan evaluasi secara berkala. Indikator mutu ini
dapat berubah setiap tahun disesuaikan dengan standar minimal, kemampuan laboratorium
serta hasil capaian pada periode sebelumnya. Indikator mutu laboratorium saat ini adalah
angka kesalahan penyerahan hasil laboratorium, angka ketidaktepatan hasil pemeriksaan
laboratorium dengan jenis permintaan pemeriksaan, serta pelaporan nilai kritis kurang dari 30
menit.
2. PEMANTAPAN MUTU
A. Pemantapan Mutu Internal (internal quality control)
Pemantapan mutu internal laboratorium adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan
yang dilaksanakan oleh laboratorium secara terus menerus agar diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat dan teliti. Tindakan pencegahan dan pengawasan terhadap mutu
hasil laboratorium perlu dilaksanakan sejak tahap praanalitik sampai pada tahap pasca
analitik. Aktivitasnya meliputi tahap pra-analitik, analitik dan pasca-analitik. Menurut
Robert Hawkins, M.D.dalam Annals of Laboratory Medicine 2012 ada 5 tahapan
kesalahan yang dapat terjadi selama proses pemeriksaan laboratorium, sejak dari pasien
hingga sampel diterima di laboratorium yaitu :
a. Tahap Pra-Praanalitik dan Praanalitik
Hal-hal yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium yang
pengendaliannya tidak seluruhnya dapat dilakukan oleh laboratorium.
1. Pra-Praanalitik (46-68%)
Permintaan laboratorium yang tidak sesuai/lengkap, salah memasukkan data, salah
identifikasi pasien, sampel diambil dari tempat infus, sampel rusak (hemolisis,
beku, kurang, dll), salah tabung, salah penanganan, penyimpanan dan transportasi.

3
 Untuk menjamin terlaksananya kegiatan pemantapan mutu pada tahap pra-
praanalitik, dilakukan juga sosialisasi dan pembinaan terhadap tenaga medis dan
perawat ruang rawat inap dan IGD. Selain pengawasan pada ketiga tahap tersebut,
pengendalian mutu internal laboratorium juga mencakup monitor suhu ruangan,
monitor suhu kulkas penyimpanan reagen dan specimen
2. Praanalitik (3-5%)
Pemisahan sampel, pemipetan, aliquoting, labelling, sentrifugasi (salah waktu atau
kecepatan)
b. Tahap Analitik (7-13%)
Kesalahan yang dapat terjadi pada tahap ini antara lain alat rusak, homogenisasi
sampel, interferensi (endogen atau eksogen), tidak terdeteksi adanya kesalahan pada
saat quality control.
Ada 2 kesalahan dalam tahap analitik yaitu :
1. Kesalahan sistematik adalah kesalahan yang terjadi terus menerus dengan pola
yang sama dan mempengaruhi akurasi dari pemeriksaan. Kesalahan dapat berupan
‘Trend’ (terjadi penurunan reliabilitas pemeriksaan yang terjadi secara bertahap)
atau ‘Shift’ (perubahan yang terjadi tiba-tiba pada pemeriksaan). Biasanya 2 2s, 41s,
or 10xrules.
‘Trend’ dapat disebabkan oleh :
Kerusakan sumber cahaya pada alat, penumpukan debris pada sampel/ reagent
tubing, penumpukan debris pada electrode, reagen yang sudah lama, kerusakan
bahan control, kerusakan suhu inkubator (untuk pemeriksaan enzimatik),
kerusakan integritas filter sinar, kerusakan kalibrasi.

Gambar 1. ‘Trend’ pada Grafik Levey Jenning

‘Shift’ dapat disebabkan oleh :

Kerusakan tiba-tiba dari sumber cahaya, perubahan formula reagen, perubahan lot
reagen, perbaikan besar pada alat, perubahan mendadak suhu inkubator, perubahan
suhu dan kelembaban ruangan, kerusakan pada sistem sampling (probe sampel
atau reagen), kalibrasi yang tidak akurat.

4
 Gambar 2. ‘Shift’ pada grafik Levey Jenning

2. Kesalahan acak adalah kesalahan dengan pola yang tidak tetap. Biasanya 13s atau
R4srules. Penyebabnya adalah ketidakstabilan, misalnya suhu waterbath, reagen, pipet,
voltage listrik yang tidak stabil, kontaminasi, gelembung pada pemipetan, gelembung
pada reagen, dll. Berhubungan dengan presisi.

Gambar 3. 13s rule

Gambar 4. R4s rule

4
4
 c. Pasca Analitik dan Pasca-Pasca Analitik
1. Pasca Analitik (13-20%)
Salah memvalidasi data, salah melaporkan atau salah alamat, terlalu lama
TATnya, salah memasukkan data secara manual, terlambat melaporkan hasil
kritis
2. Pasca-Pasca Analitik (25-46%)
Terlambat menindaklanjuti hasil laboratorium, salah interpretasi, follow up yang
tidak sesuai/ tdk adekuat

B. Pemantapan Mutu Eksternal ( eksternal quality control )

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan oleh pihak lain diluar
laboratorium secara periodik untuk memantau dan menilai penampilan laboratorium dalam
bidang pemeriksaan yang ditentukan.
Penyelenggaran pemantapan mutu eksternal diharapkan bisa diikuti oleh semua
laboratorium pemerintah dan swasta dihubungkan dengan akreditasi laboratorium
kesehatan dan perizinan untuk laboratorium kesehatan dan perizinan untuk laboratorium
swasta.
Pemantapan mutu eksternal diselenggarakan pada tingkat nasional dan tingkat wilayah /
provinsi. Peserta pemantapan mutu eksternal nasional mencakup laboratorium rumah sakit
pemerintah kelas A, B, C, dan setaraf Balai laboratorium Kesehatan dan laboratorium
swasta yang setara. Pemantapan mutu eksternal tingkat wilayah / provinsi diikuti oleh
laboratorium rumah sakit pemerintah kelas C, D dan yang setaraf dan Laboratorium
puskemas di wilayah / provinsi yang bersangkutan.

Pemantapan Mutu Eksternal yang telah Diikuti

Laboratorium RS Surya Asih Pringsewu telah mengikuti pemantapan mutu eksternal yang
dilaksanakan oleh Balai Besar Laboratorium Kesehatan Palembang sebagai salah satu
lembaga resmi penyelenggara PME. Diharapkan pada tahap berikutnya, laboratorium RS
Surya Asih Pringsewu akan mengikuti kegiatan pemantapan mutu eksternal secara rutin
yang diselenggarakan oleh Departemen Kesehatan RI (tingkat wilayah dan nasional) dan
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi klinik Indonesia.

4
 BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan ini adalah acuan secara umum (garis besar) dalam melaksanakan
kegiatan pelayanan di laboratorium RS Surya Asih Pringsewu. Sebagai acuan yang lebih rinci
seluruh kegiatan tertuang dalam standar prosedur operasional (SPO) dan program kerja
laboratorium. Pedoman pelayanan ini akan dilakukan evaluasi setiap tahun atau disesuaikan
dengan kondisi/perubahan yang ada.
Akhir kata, semoga Pedoman Pelayanan Laboratorium ini dapat bermanfaat bagi para
pembaca.

Direktur RS Surya Asih Pringsewu

dr.Hetti Frawati br.Simamora

4
4