PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GROGOL
JL.Puskesmas Grogol Kecamatan Grogol Kota Cilegon 42436
Telp:( 0254) 572418
e-mail: grogolpkm@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN / ATASAN LANGSUNG

NOMOR : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Pebriant Damayanti
Nip : 19790201 200604 2 009
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gerogol
Nama Instansi / Fasilitas : UPTD Puskesmas Gerogol
Alamat Instansi / Fasilitas : Jln Puskesmas Gerogol. Kel. RawaArum Kec. Gerogol
Telepon : 087886663460

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : Prasanti
Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 16 Agustus 1985
Nomor STR : 110152222-4335956
Berlaku STR : 16 Agustus 2027
Alamat Rumah : Jln arga Galunggung C4 N0 6
Kel.Kotasari Kec.Gerogol, Kota Cilegon
Nomor Handphone : 087773973749
Email : enhaarifalkanaby@gmail.com

Untuk Bekerja Sebagai Perawat Pada

Nama Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Gerogol
Alamat : Jln Puskesmas Gerogol. Kel. RawaArum Kec. Gerogol

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan surat Ijin Praktek Tenaga Perawat

Cilegon, Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gerogol

drg.Pebriant Damayanti
Nip. 19790201 200604 2 009
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GROGOL
JL.Puskesmas Grogol Kecamatan Grogol Kota Cilegon 42436
Telp:( 0254) 572418
e-mail: grogolpkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PIMPINAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Pebriant Damayanti
Nip : 19790201 200604 2 009
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gerogol
Nama Instansi / Fasilitas : UPTD Puskesmas Gerogol
Alamat Instansi / Fasilitas : Jln Puskesmas Gerogol. Kel. RawaArum Kec. Gerogol
Telepon : 087886663460

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : Prasanti
Tempat / Tgl. Lahir : Serang, 16 Agustus 1985
Nomor STR : 110152222-4335956
Berlaku STR : 16 Agustus 2027
Alamat Rumah : Jln arga Galunggung C4 N0 6
Kel.Kotasari Kec.Gerogol, Kota Cilegon
Nomor Handphone : 087773973749
Email : enhaarifalkanaby@gmail.com
Nama Tempat Kerja : UPTD Puskesmas Gerogol
Alamat : Jln Puskesmas Gerogol. Kel. RawaArum Kec. Gerogol

Untuk Bekerja Sebagai Tenaga Perawat Pada fasilitas yang saya pimpin

Demikian surat persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan surat Ijin Praktek Tenaga Perawat

Cilegon, Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gerogol

drg.Pebriant Damayanti
Nip. 19790201 200604 2 009
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GROGOL
JL.Puskesmas Grogol Kecamatan Grogol Kota Cilegon 42436
Telp:( 0254) 572418
e-mail: grogolpkm@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Pebriant Damayanti

Nip : 19790201 200604 2 009
Pangkat / Golongan :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gerogol

Menerangkan sesungguhnya bahwa :

Nama : Prasanti
NIP : 19850816 201001 2 006
Pangkat / Golongan : Penata Muda/ III b
Jabatan : 16 Agustus 2027

Benar nama tersebut adalah karyawan UPTD Puskesmas Gerogol Terhitung Mulai
15 Januari 2010 s/d Sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Cilegon, Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gerogol

drg.Pebriant Damayanti
Nip. 19790201 200604 2 009
 PEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GROGOL
JL.Puskesmas Grogol Kecamatan Grogol Kota Cilegon 42436
Telp:( 0254) 572418
e-mail: grogolpkm@gmail.com

Cilegon, 22 Juni 2022

Nomor : 446/ 246 / TU/ 2022 Kepada Yth

Lampiran : - Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Rekomendasi Pembuatan SIPP Kota Cilegon
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg.Pebriant Damayanti

Nip : 19790201 200604 2 009
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gerogol
Alamat : Jln Puskesmas Gerogol. Kel. RawaArum Kec. Gerogol

Menerangkan bahwa :
Pada dasarnya tidak keberatan untuk memberikan Rekomendasi Pembuatan Surat Ijin
Praktik Perawat ( SIPP ) kepada :

Nama : Prasanti
Tempat tanggal Lahir : Serang, 16 Agustus 1985
Alamat Rumah : Jln arga Galunggung C4 N0 6
Kel.Kotasari Kec.Gerogol, Kota Cilegon
Nama Sarana : UPTD Puskesmas Gerogol
Alamat Sarana : Jln Puskesmas Gerogol. Kel. RawaArum Kec. Gerogol
Lulusan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Faletehan
Nomor STR : 110152222-4335956

Cilegon, 22 Juni 2022

Kepala UPTD Puskesmas Gerogol

drg.Pebriant Damayanti
Nip. 19790201 200604 2 009