No Komponen Kunci Nama Dokumen Terkait

1 1 1.1 SK Tim Penanggulangan Bencana

2 SK Tim Satgas Covid 19 1.3 3.4

3 SK Tim Ruangan Isolasi

4 Pedoman PPI RSSH 12.1

5 Pedoman Penanganan Covid di RSSH 12.1

6 Pedoman Disaster

7 Pedoman Disaster Plasn Covid 2.2

8 Pedoman Juknis APD

9 1.2 SK Penetapan ruang Satgas Covid 19

10 Foto Ruang Satgas Covid 19

11 1.4 Dokumentasi Notulen Rapat koordinasi Covid 19

12 Strategi Skenario Covid 19

13 1.5 Program Bencana Covid-19

14 Simulasi pelayanan Covid-19 di RS Sumber Hurip

15 Simulasi penggunan APD

16 Simulasi pemulasaran jenazah

17 1.6 SK Penetapan alur koordinasi dengan stack holder

18 SPO alur koordinasi dengan stack holder

19 daftar kontak darurat pelayanan Covid-19

20 Dokumentasi koordinasi dengan stack holder

21 1.7 pedoman manajemen risiko RS Sumber Hurip 6.6

22 Pedoman Manajemen Risiko Covid-19 di RS Sumber Hurip 8.4

23 Risk Register RS Sumber Hurip

24 Risk Register Covid-19 di RS Sumber Hurip

25 Sosialisasi alur pengendalian risiko

26 2 2.1 Pedoman Komunikasi Efektif 4.1

27 Program Tim PKRS selama Pandemi Covid-19 4.1

28 SPO Komunikasi efektif

29 2.2 Form Ceklis Disaster Plan

30 2.3 Sosialisasi kebijakan dan penanganan Covid-19 (Materi, Surat 3.1 5.2
Edaran, Media Komunikasi tentang Covid-19)

31 Bukti pelatihan pelayanan Covid-19 3.1 5.2

32 2.4 Bukti Zoom meeting dengan Kementrian dan Dinas Kesehatan

terkait Covid-19

33 Pelaporan harian (RS Online dan Grup From WA Dinkes kab.

 Cirebon, Grup WA Covid Ciayumajakuning, Pelaporan ke Polsek
dan Babinsa) dari RS Sumber Hurip ke Dinas Kesehatan

34 Koordinasi Permintaan Obat Covid dan VTM ke dinas kesehatan

Kab Cirebon

35 2.5 SK Penetapan Tim Juru Bicara Informasi Penanganan Covid-19

di RS Sumber Hurip

36 2.6 Daftar Stack Holder (Dinkes Kab. Cirebon Majalengka Kuningan,

Puskesmas, Koramil, Instalasi Farmasi, Polsek, Kelurahan,
Babinsa)

37 3 3.2 Pelaporan harian (RS Online dan Grup From WA Dinkes kab.
Cirebon, Grup WA Covid)

38 3.3 SPO pengumpulan analisa dan desiminasi data Covid-19

39 3.5 SPO Dokumentasi dan Penyimpanan Data Pasien Covid-19

40 3.6 SPO Kuisioner Kepuasan Pasien

41 4 4.1 SPO Komunikasi efektif antar PPA dengan Pasien dan

Masyarakat

42 Bukti Dokumentasi publikasi secara berkala

43 4.2 SPO komunikasi Risiko Covid-19

44 4.3 SK Tim PKRS

45 4.4 Bukti Leaflet, Banner, Spanduk terkait Covid-19

46 5 5.1 Bukti publikasi Leaflet, Banner, Spanduk terkait Covid-19 di 12.9

media sosial

47 SPO Pengadaan barang jasa logistik dalam pelayanan Covid-19

48 SPO Kebijakan keuangan dalam penanganan Covid-19

49 SPO Pengelolaan surat masuk cito

50 5.2 Panduan Manajemen Risiko Covid-19

51 Surat Edaran Direktur terkait Covid-19

52 5.3 Surat Edaran dari Organisasi Profesi perihal penundaaan

pembuatan STR dan SIP selama Pandemi Covid-19

53 Surat Edaran Direktur terkait Kebijakan STR dan SIP selama

Pandemi Covid-19

54 5.4 KMK NO. HK.01.07/MENKES/4344/2021

55 SPO Penjaminan biaya pelayanan Covid-19

56 5.5 SK Petugas Ruang Isolasi Covid-19

57 SPO Pengaturan Jadwal Petugas Isolasi 10.2

58 5.6 Kebijakan skenario penanganan Covid-19 di RS Sumber Hurip 6.3 7.1

59 5.7 SPO Alur Penanganan jika terjadi lonjakan pasien Covid-19 6.3 7.1
60 SPO rujukan pasien Covid-19

61 5.8 RBA Rumah sakit belum disesuaikan dengan pandemi Covid-19

62 6 6.1 SPO Pengelolaan data SDM

63 Bukti Aplikasi SISDMK

64 6.2 SPO Pelatihan Wajib Karyawan

65 Bukti Pelatihan (Pelatihan Penanganan Covid-19, SWAB, 12.16

Pemulasaran jenazah, penggunaan APD, Vaksinator)

66 6.3 Kebijakan Pengkajian Pola Ketenagaan di RS Sumber Hurip

67 6.4 Pola Ketenagaan RS Sumber Hurip tahun 2021

68 6.5 Kebijakan pembatasan aktifitas selama pandemi Covid-19

69 Surat Edaran terkait pembatasan aktifitas 6.6

70 SPO teleworking (Konsul DPJP, Rapat dll)

71 SPO pengaturan jam kerja untuk staf yang berisiko tinggi

72 6.6 SPO pemantauan kesehatan berkala karyawan

73 7 7.2 Surat Edaran KMK, Dinkes Prov, Dinkes Kab. Dan Pemerintahan
setempat terkait lonjakan pasien Covid-19

74 7.3 Kebijakan manajemen rantai pasokan dalam penanganan

Covid-19

75 Bukti permintaan kebutuhan di pelayanan kesehatan 7.4

76 7.4 Kebijakan manajemen rantai pasokan dalam penanganan

Covid-19 jika terjadi lonjakan

77 7.5 Data Karyawan terbaru tahun 2021

78 8 8.1 Kebijakan tentang pelayanan penunjang penting di rumah sakit 8.1

selama pandemi Covid-19

79 8.2 SPO pengelolaan perbekalan

80 8.4 Kebijakan penanganan Covid-19

81 Surat Edaran

82 Video edukasi penanganan Covid-19

83 8.5 Bukti pengelolaan limbah

84 Bukti Sistem Pengelolaan Air

85 Sanitasi dan Kebersihan Lingkungan + SPO

86 8.6 Program Mutu

87 Laporan Mutu setiap bulan

88 9 9.1 PPK Covid-19

89 Audit Kepatuhan terhadap PPK

90 9.2 SPO Transfer pasien

91 9.4 SPO rujukan pasien

92 SPO Penggunaan APD 12.7 12.8

93 SPO Dekontaminasi Ambulance 12.13

94 SPO Disinfeksi 12.13

95 10 10.1 Bukti pelatihan simulasi penanganan pasien Covid-19

96 SPO screening primer, resusitasi, stabilisasi awal, terapi suportif

awal, dan pencegahan komplikasi

97 10.2 SPO Kebijakan terkait pengaturan jam kerja isolasi

98 10.3 SPO screening kesehatan jiwa pada staf rumah sakit

99 10.4 SPO penanganan kesehatan jiwa pada pasien Covid-19

100 10.5 Bukti Pelatihan K3RS

101 11 11.1 SPO Skrining pasien Covid-19 11.2

102 Bukti pelatihan skrining di IGD, IRJ dan IRI 12.3

103 SPO alur pelaporan pasien yang dicurigai Covid-19 11.2

104 11.2 Form Skrining pasien Covid-19

105 11.3 SPO Triase pasien

106 11.4 SPO pengaambilan Sample

107 SPO Pengiriman Sample

108 Bukti pelatihan

109 11.5 MOU Swab PCR FK UGJ

110 Swab PCR RS Sumber Kasih

111 MOU Swab PCR RS Permata Cirebon

112 11.6 Bukti Poster penggunaan APD di seluruh area rumah sakit

113 12 12.2 Kebijakan rantai pasokan

114 SPO Pengadaan Perbekalan

115 SPO Pendistribusian Perbekalan

116 SPO Penyimpanan Perbekalan

117 12.4 SK Penetapan ruang isolasi

118 Denah Ruang isolasi Covid-19

119 Alur masuk dan keluar pasien Isolasi

120 Alur masuk dan keluar petugas Ruang Isolasi

121 12.5 SK Panduan perawatan ruang isolasi

122 SPO Asuhan Keperawatan Ruang Isolasi

123 SPO pengisian Monitoring ACH

124 SPO penempatan pasien Covid 19 12.1

125 SPO Pnerimaan pasien Covid 19

126 12.6 SPO Transfer pasien Covid 19

127 12.8 Bukti fasilitas hand hygiene di area rumah sakit

128 SPO cuci tangan

129 12.11 Sosialisasi tentang PPI

130 Bukti Sosialisasi

131 12.12 SK Kebijakan Tata Ruang Perawatan di RSSH

132 12.14 SPO pengelolaan limbah

133 12.15 Data kunjungan tamu di ruang rawat Covid-19

134 12.16 Panduan Pemulasaran Jenazah

135 SK. Tim Pmulasaran Jenazah

136 Dokumentasi Pemulasaran Jenazah Pasien Covid-19