KOP SURAT PERUSAHAAN (pemilik instalasi)

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Penunjukan

UNTUK
INSTALASI PENYEDIA
(DISTRIBUSI)

Kepada Yth :
DIREKTORAT JENDRAL KETENAGALISTRIKAN
Jl. H.R Rasuna Said Blok X-2 Kav 07/08
Jakarta Selatan

UP. YTH. DIREKTUR TEKNIK DAN LINGKUNGAN KETENAGALISTRIKAN

Sehubungan dengan telah selesainya Pemasangan Instalasi Penyedia / Distribusi Tenaga Listrik
Tegangan Menengah/Rendah dengan data sebagai berikut :
1. Pemilik Instalasi :
Nama Perusahaan
Alamat

:PT / CV ..
: ..

2. Data Instalasi :
Alamat Instalasi
:
Tahun Pembangunan
: .
Data Tehnik dan Gambar
: Terlampir

3. Pelaksana Konstruksi Instalasi :

Nama Perusahaan
: PT/CV .
Alamat
:
Direktur
:.
maka guna mendapatkan Sertifikat Laik Operasi (SLO) dengan ini kami menunjuk Lembaga Inspeksi
Teknik PT. KENCANA ANDALAS RIAU MANDIRI untuk melaksanakan Pemeriksaan dan Pengujian
Instalasi tersebut diatas.
Demikian surat penunjukan ini disampaikan, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.
., 2013
Hormat Kami,
PT. ................................. (pemilik instalasi)

ABCDE
Direktur Utama
Tembusan disampaikan kepada Yth ;
1.
2.

PT. KENCANA ANDALAS RIAU MANDIRI

Arsip

*) = Coret yang tidak perlu

KOP SURAT PERUSAHAAN (pemilik instalasi)

DATA INSTALASI PENYEDIA/DISTRIBUSI TEGANGAN MENENGAH
PEMILIK
LOKASI

: PT/CV.
: .

A. INSTALASI TEGANGAN MENENGAH

1. SALURAN 20 KV :
SKTM TYPE/MERK : ..; UKURAN : ( x ..) mm2
=
.MS
SUTM TYPE/MERK : ..; UKURAN : 3x ( x ..) mm2 =
.MS
2. PANEL / CUBICLE TM :
INCOMING : MERK/TYPE / =
SEL
METERING : MERK/TYPE .. /. = ..
SEL
OUT GOING : MERK/TYPE /.. =.
SEL
3. TRAFO :
20 kV/400 V, 3 PH, kVA/MERK .............., =........
UNIT
20 kV/400 V, 3 PH, kVA/MERK .............., = ..
UNIT
20 kV/400 V, 3 PH, kVA/MERK .............., = ..
UNIT
DST
B. INSTALASI TEGANGAN RENDAH
1. KABEL UTAMA (DARI TRAFO KE LVMDP) :
SKTR TYPE/MERK ../.. ; UKURAN : x(x.)
mm2 = .MS
2. LVMDP / PANEL UTAMA :
TYPE/MERK : ./.
KAPASITAS : AMP
JUMLAH SALURAN KELUAR : SALURAN
SKTR SAL. KELUAR : TYPE/MERK ../.. ; UKURAN : x
(x.) mm2 = ...... SET @ 10 MS
= ........MS
3. SALURAN No. X (diuraikan per saluran) :
SKUTR TYPE/MERK .. ; UKURAN :.. x ..(x.) mm2 =
.MS
C. DATA PENDUKUNG :
1. Surat Keterangan Asal usul barang (kabel, panel TM, trafo, dan material
lainnya)
2. Sarat Jaminan / garansi barang (kabel, panel TM, trafo, dan material
lainnya)

KOP SURAT PERUSAHAAN (pemilik instalasi)

3.
4.

Sertifikat Factory test (kabel, panel TM, trafo, dan material lainnya)
Sertifikat garansi (kabel, panel TM, trafo, dan material lainnya)