FORMULIR PERIZINAN

Nomor :

Perihal : Permohonan IKRAP Kepada,

a. Baru
b. Pembaruan Yth. Direktur Jenderal Sumber Daya dan
c. Perpanjangan Perlengkapan Pos dan Informatika
Jl. Medan Merdeka Barat No. 17

Jakarta – 10110

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : Pria / Wanita ( * )
c. Tempat, tanggal lahir: …………………………………………………………………………………………
d. Pekerjan : …………………………………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………… Kode Pos ……………….
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP), atas
dasar :
a. IKRAP Baru;
b. IKRAP Pembaruan; dan
c. IKRAP Perpanjangan
Sesuai dengan : IKRAP (lama)
Nomor : …………………………………………………… tanggal ……………………….
Untuk bahan pertimbangan dilampirkan :
a. Fotocopy KTP/ Tanda Pengenal Lain
b. Fotocopy / Asli IKRAP
c. Foto berwarna 2x3 cm sebanyak 4 lembar
d. Bukti Pembayaran Giro Pos
e. Brosur/ Spesifikasi Perangkat Radio Komunikasi
f. Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Anggota RAPI
Dibuat di : ……………………………………..
Pada Tanggal : ……………………………………..

PEMOHON

MATERAI

RP. 6.000,-
( .................................................)
CATATAN :
 Diisi dengan huruf balok / cetak
 (*) Coret yang tidak perlu
FORMULIR PERMOHONAN KTA
Nomor :
Perihal : Permohonan Kepada Yth.
Kartu Tanda Anggota (KTA)
Pengurus Nasional
Radio Antar Penduduk Indonesia
di
Jakarta.
Yang bertanda tangan dibawah ini,
a. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………
b. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan
c. Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………
d. Pekerjaan / Profesi : …………………………………………………………………………………………
e. Alamat tempat tinggal : ………………………………………………………………………………
……………………………………….…… Kode Pos…………………..
Menyatakan
1. Bahwa saya mengajukan menjadi / perpanjangan Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia, bersedia mematuhi Ketentuan
Undang – Undang / Peraturan Pemerintah serta ketentuan organisasi. Apabila kemudian hari saya melanggar ketentuan yang
dimaksud, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
2. Dengan ini menyampaikan Permohonan Kartu Tanda Anggota (KTA) atas dasar :
a. Ijin Baru / Perpanjangan / Penggantian / Pembaruan / Mutasi
Sesuai dengan : IKRAP , KTA (lama) ,
Nomor :
………………………………………………………………………………………………………..Tanggal
……………………………………...................................
b. Nama Panggilan : JZ…...................................... NIA : …………………………………………....
c. Perangkat KRAP yang saya gunakan sebanyak ……………… buah, dengan data teknis sebagai berikut:
PRK MERK JENIS & NOMOR DAYA JENIS STASIUN KELAS
FREKUENSI (MHz) (*)
KE PERANGKAT SERI PANCAR (*) (*) EMISI (*)
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 / 142.000
1 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING – 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 / 142.000
2 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING – 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 / 142.000
3 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING – 143.600 MHz
BGRK, DARAT / 26.960 – 27.410 / 142.000
4 5 / 12 / 50 J3E / F3E
TETAP / JINJING – 143.600 MHz

3. Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan data asli yang saya miliki.
Dibuat di : ……………………………………………………
DIPERIKSA / DIKETAHUI
Tanggal : ………………………………….. 201………..
PENGURUS RAPI DAERAH 14 BALI
PEMOHON
An. KETUA DAERAH

RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

MATERAI

Rp. 6000
(………………………………………………….)

VERIFIKASI LOKAL VERIFIKASI WILAYAH

CATATAN:
 Coret yang tidak perlu ( ……………………………………….. )
 PENGURUS DAERAH
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA

D A E R A H 14 B A L I
Sekretariat : Jl. Letda Tantular No. 1 Renon Denpasar – Bali 80234, Email : rapibali@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA :
Tempat / Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
ALAMAT :
KONTAK HP. :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia :

1. Menjadi Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia DAERAH 14 BALI .
2. Taat dan akan selalu tunduk kepada AD/ART RAPI, serta Peraturan-Peraturan Organisasi
Rapi Lainnya.
3. Siap Menerima Sangsi Organisasi jika melakukan pelanggaran seperti disebut pada Point 2.

Denpasar, ......................................
Yang membuat pernyataan

(........................................................)
Calon : JZ14.............. /NIA………................
 PENGURUS WILAYAH
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA
WILAYAH 07 BADUNG
SEKRETARIAT : Banjar Uma Gunung, Kelurahan Sempidi, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung – Bali 80351
TELEPHONE : 081999282936 – 081238306162 – 081338555517
EMAIL : rapibadung.zwg@gmail.com & info@rapibadung.com | WEBSITE : www.rapibadung.or.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI ANGGOTA RAPI WILAYAH 07 BADUNG

Nama : __________________________________________________

Tempat/tgl.lahir : __________________________________________________

Alamat : __________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________

No. HP : __________________________________________________

E-mail : __________________________________________________

Lokal :
1. Mengwi 2. Abiansemal 3. Kuta Selatan
4. Kuta 5. Kuta Utara ` 6. Petang

Wilayah : Badung
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia :
1. Menjadi Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia DAERAH 14 BALI, RAPI WILAYAH 07
BADUNG, RAPI LOKAL……………………………. Sesuai dengan jenjang organisasi.
2. Taat dan akan selalu tunduk kepada AD/ART RAPI, serta Peraturan-Peraturan Organisasi
Rapi Lainnya.
3. Siap Menerima Sangsi Organisasi jika melakukan pelanggaran seperti disebut pada Point 2

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan dari
pihak lain.

Badung, ___ ______________ 20

Yang membuat pernyataan,

(__________________________)
 PENGURUS WILAYAH
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA
WILAYAH 07 BADUNG
SEKRETARIAT : Banjar Uma Gunung, Kelurahan Sempidi, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung – Bali 80351
TELEPHONE : 081999282936 – 081238306162 – 081338555517
EMAIL : rapibadung.zwg@gmail.com & info@rapibadung.com | WEBSITE : www.rapibadung.or.id

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
No.KTP : ________________________________________
Alamat : ________________________________________

Dengan ini memberikan kuasa berupa PENGURUSAN permohonan IKRAP & KTA RADIO ANTAR
PENDUDUK INDONESIA, kepada:

Nama : ________________________________________
Jenis Kelamin : ________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________
No.KTP : ________________________________________
Alamat : ________________________________________

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Badung, ___ ______________ 20

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

(__________________________) (__________________________)
 PENGURUS WILAYAH
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA
WILAYAH 07 BADUNG
SEKRETARIAT : Banjar Uma Gunung, Kelurahan Sempidi, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung – Bali 80351
TELEPHONE : 081999282936 – 081238306162 – 081338555517
EMAIL : rapibadung.zwg@gmail.com & info@rapibadung.com | WEBSITE : www.rapibadung.or.id

DAFTAR VALIDASI & SERAH TERIMA DOKUMEN

PERMOHONAN IKRAP & KTA RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA
WILAYAH 07 BADUNG

TTD & STAMPEL

NO. NAMA INSTITUSI PENERIMA PENYERAHAN PENERIMAA
N

PEMOHON –
1
PENERIMA KUASA

PEMOHON/PENERIM
2 A KUASA - RAPI
LOKAL

RAPI LOKAL – RAPI

3
WILAYAH

RAPI WILAYAH –
4
RAPI DAERAH
 PENGURUS WILAYAH
RADIO ANTAR PENDUDUK INDONESIA
WILAYAH 07 BADUNG
SEKRETARIAT : Banjar Uma Gunung, Kelurahan Sempidi, Kecamatan Mengwi, Kabupaten Badung – Bali 80351
TELEPHONE : 081999282936 – 081238306162 – 081338555517
EMAIL : rapibadung.zwg@gmail.com & info@rapibadung.com | WEBSITE : www.rapibadung.or.id

BIAYA IZIN KRAP DAN TATA CARA PEMBAYARAN KHUSUS

RAPI WILAYAH 07 BADUNG
A. Tata Cara Pembayaran IKRAP baru Sistem Pembayaran melalui GIRO POS sbb.:
NO. NAMA PEMILIK REKENING PERUNTUKAN NOMOR REKENING JUMLAH (RP)
1 RAPI NASIONAL BHP 100 001852 9 150.000
2 RAPI NASIONAL RAPINAS 100 001853 0 57.500
3 RAPI DAERAH BALI RAPIDA BALI 821 000277 2 105.0000
4 RAPI WILAYAH BADUNG RAPIWIL BADUNG 800 000939 4 75.000
5 RAPI WILAYAH BADUNG RAPI LOKAL 800 000939 4 87.500
A MENGWI RAPILOK MENGWI
B ABIANSEMAL RAPILOK ABIANSEMAL
C KUTA SELATAN RAPILOK KUTA SELATAN
D KUTA RAPILOK KUTA
E KUTA UTARA RAPILOK KUTA KUTARA
F PETANG RAPILOK PETANG
TOTAL 475.000
LAMPIRAN PERMOHONAN IKRAP BARU :
1. Mengisi formulir permohonan IKRAP bermeterai Rp. 6.000,00: 2 lbr (form tersedia)
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Bukti Pembayaran Giro Pos asli.
4. Surat Pernyataan bersedia menjadi anggota RAPI
5. Pas foto berwarna 2x3 : 6(Enam) lembar
6. Permohonan dikumpulkan di Sekretariat Daerah/SekretariatWilayah rangkap 2 (dua)

B. Tata Cara Pembayaran IKRAP Perpanjangan Sistem Pembayaran melalui GIRO POS sbb.:
NO. NAMA PEMILIK REKENING PERUNTUKAN NOMOR REKENING JUMLAH (RP)
1 RAPI NASIONAL BHP 100 001852 9 150.000
2 RAPI NASIONAL RAPINAS 100 001853 0 55.250
3 RAPI DAERAH BALI RAPIDA BALI 821 000277 2 102.000
4 RAPI WILAYAH BADUNG RAPIWIL BADUNG 800 000939 4 70.500
5 RAPI WILAYAH BADUNG RAPI LOKAL 800 000939 4 82.250
A MENGWI RAPILOK MENGWI
B ABIANSEMAL RAPILOK ABIANSEMAL
C KUTA SELATAN RAPILOK KUTA SELATAN
D KUTA RAPILOK KUTA
E KUTA UTARA RAPILOK KUTA KUTARA
F PETANG RAPILOK PETANG
TOTAL 460.000
LAMPIRAN PERMOHONAN IKRAP PERPANJANGAN
1. Mengisi formulir permohonan IKRAP bermeterai Rp. 6.000,00: 2 lbr (form tersedia)
2. Fotokopi KTP yang masih berlaku
3. Bukti Pembayaran Giro Pos asli.
4. Surat Pernyataan bersedia menjadi anggota RAPI
5. Pas foto berwarna 2x3 : 6(Enam) lembar
6. Fotokopi IKRAP dan KTA RAPI (bagi IKRAP Perpanjangan)
7. Permohonan dikumpulkan di Sekretariat Daerah/SekretariatWilayah rangkap 2 (dua)