PERMOHONAN SURAT KETERANGAN

INSTALASI LISTRIK DI TEMPAT KERJA

Nomor:

Sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Menteri Ketenagakerjaan RI Nomor: 33 Tahun 2015 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Ketenagakeraan Nomor 12 Tahun 2015 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Listrik di Tempat Kerja dan Pasal 39 Ayat (1), Pasal 45 Ayat (1) Peraturan Menteri Ketenagakerjaan R.I Nomor 33 Tahun
2016 tentang Tata Cara Pengawas
an Ketenagakerjaan, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Pengusaha/Pengurus : ……………………………………………………………………………..
Nama Perusahaan : PT.REKSO NASIONAL FOOD
Alamat Perusahaan : GEDUNG GRAHA REKSO,LT.5,JL.BOULEVARD ARTHA GADING
KAV.A1,KELAPA GADING,JAKARTA UTARA

Mohon diberi Surat Keterangan Instalasi Listrik.

Nama Perusahaan : PT.REKSO NASIONAL FOOD
Alamat Perusahaan : GEDUNG GRAHA REKSO,LT.5,JL.BOULEVARD ARTHA GADING
KAV.A1,KELAPA GADING,JAKARTA UTARA

Dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Jenis arus / tegangan kerja : ……………………………………………………………………………..
2. Untuk penerangan : 18.116 VA
KW
3. Untuk tenaga : 1118.38 VA
TK/KW
4. Sumber tenaga listrik diperoleh dari : PLN..........................................................................................................
Kekuatan 105 ............................................................................................. KVA
5. Rencana yang telah disahkan dengan Surat Pengesahan Nomor ......................................................................
........................................................................ tanggal .........................................................................................
Pemasangan dilakukan oleh instalatir : PT.PRIMA DAYA NUGRAHA
Surat pengesahan insatalatir nomor : ...............................................................................................................
Berlaku sampai dengan : ...............................................................................................................
6. Laporan Hasil pemeriksaan & pengujian Instalasi listrik nomor : .........................................................................
............................................................................................ tanggal ............................................................................
…………………………………………………………………..

………….. …………………………….

Pemohon

Materi Rp. 10.000

(…………………………….)
TandaTangan dan Nama Terang
 AC DAN FAN

45.000 W

LAMPU
UPS
DAN STOP KONTAK
16.822 W 6.500 W

PERALATAN
KITCHEN
104.454 W

POMPA
DAN STOP KONTAK
4.350 W

PENERANGAN
LUAR
2.186 W