Jakarta, …………………

Nomor : KepadaYth:
Lampiran : Kepala Badan Pelayanan Terpadu
Hal : Permohonan Izin/ pengesahan Satu Pintu Provins i DKI Jakarta
Penggunaan Instalasi Listrik Di
Di tempat kerja Jakarta

Sesuai dengan pasal 2. (2.f,g) Pasal 3 (l,n,p) dan Pasal 4 (l), Undang Undang
Nomor 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja, dan Peraturan menteri Tenaga Kerja
Republik Indonesia Nomor: Kep. 75/Men/2002 tentang diberlakukannya Standar Nasional
Indonesia (SNI) Nomor : SNI-04-225-2002 Mengenai Persyaratan Umum Instalasi Listrik
Ditempat Kerja, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……….……………………………………………………

Jabatan : ………….…………………………………………………

Alamat : ………….…………………………………………………

............................................................................

No Telp : ................. No. Fax. : ...........................

Mohon diberikan Izin / Pengesahan membuat /memakai (*)

Instalasi Listrik di :

Nama Perusahaan : …………………..……………………………………….

Alamat : …………………..……………………………………….

………………..……………………………………………

Penjelasan lebih lanjut mengenai Instalasi Listrik tersebut adalah :

1. Jenis arus / tegangan kerja : ……………………………………………………….

2. Untuk Penerangan :……….…………………………………………….....
3. Untuk Pesawat tenaga : …………….………………………………………….
4. Jenis arus listrik : ………Phase ……Hz ………..Volt
5. Sumber arus listrik diperoleh dari :
- PLN dengan Daya : ..........................KVA
- ...Buah motor diesel Generator : ......................... KVA
6. Gambar Instalasi Listrik garis Tunggal dan Denah (single line & layout) terlampir.
7. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik terlampir.

Jakarta, ………………………

Pemohon,

Meterai
Rp. 6.000,-

(…………..……………………….)
Tanda tangan dan nama terang

* Coret Yang tidak Perlu