Kudus, .......................

Hal : Permohonan Pinjam Alat

Kepada Yth :
Yth. Noor Yulita Dwi Setyaningsih, S.T., M.Eng
Kepala Laboratorium Teknik Elektro UMK
Di tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .................................................................
NIM : .................................................................
Program Studi : Teknik Elektro
No. Telepon/HP : .................................................................
bermaksud meminjam alat laboratorum*):
No Nama alat Jumlah Keterangan
1.
2.
3.

untuk keperluan Skripsi / KP / PKM / Penelitian / Llain-lain *) dengan judul:

………………………………………………………………………………………………

Peminjaman alat selama 2 (dua) hari yaitu mulai Senin, 1 Oktober 2018 s/d Selasa, 2
Oktober 2018.
Pengembalian alat, yaitu pada hari Rabu, 3 Oktober 2018.

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya menyatakan akan
bertanggung jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau kehilangan atas alat di atas
selama saya pinjam. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Pemohon,
Ka. Prodi Teknik Elektro

Mohammad Iqbal, S.T., M.T ............................................

NIP. 0610701000001166 NIM. ..................................

*)
coret yang tidak perlu