SURAT PERMOHONAN

PENGESAHAN INSTALASI LISTRIK

DITEMPAT KERJA
No. ..........................

Sesuai dengan ketentuan dalam Undang-undang No. 1 Tahun 1970 pasal 3 ayat ( 1 ) sub
q Jo Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Per 04/MEN/1988, kami
bertandatangan dibawawh ini :

Nama Direktur / Pengurus :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Mohon diberi pengesahan instalasi listrik di :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Jenis Arus/tegangan kerja :

2. Untuk Penerangan :
3. Untuk Tenaga :
4. Sumber tenaga diperoleh dari PLN dan Generator berkekuatan ..............KVA
dan .............KVA
5. Pengesahan Gambar Rencana pemasangan instalansi listrik
6. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi listrik terlampir.

Kepada Yth, : , ......................................

Kepala Dinas Ketenagakerjaan Pemohon
Di ............................................
Materai