SURAT PERMOHONAN

PENGESAHAN PENGGUNAAN INSTALASI LISTRIK

DI TEMPAT KERJA

Sesuai dengan keterntuan dalam Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi Nomor.
KEP/75/MEN/2002 jo Peraturan Instalasi Listrik Indonesia Tahun 2000 (PUIL 2000) Pasal 2
ayat (1), (2) dan (3), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pimpinan / Pengurus :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan / Telp :

Mohon diberi pengesahan penggunaan instalasi listrik di :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan / Telp :

Dengan keterangan sebagai berikut :

1. Jenis arus / tegangan kerja :

2. Untuk penerangan : KW
3. Untuk tenaga : TK/KW
4. Sumber tenaga listrik diperoleh dari kekuatan KVA
5. Rencana yang telah disahkan dengan surat Pengesahan nomor
Tanggal :
Pemasangan dilaksanaan instalatif :
Surat pengesahan instalatif nomor :
Berlaku sampai dengan tanggal :
6. Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian instalasi nomor :

..................,......................................
Pemohon ;

Materai
Rp. 6000,-
Kepada Yth.
Kepala Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Nama terang
Provinsi Jawa Barat