Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0006968 - HJ. NAILI SHOFIYAH

No Kunjungan: B00069680423P000042

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 23/03/1997

Nomor Kartu Peserta : 0002017482388 Umur : 26 tahun 1 bulan 4 hari

NIK : 6307056703970005 Tanggal Pelayanan : 27/04/2023

Nama : NAZILA RAHMATINA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. PUTERA HARAPAN

Nomor HP : 085751877659

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NAZILA RAHMATINA

No telp yang dapat dihubungi:

28/04/2023 07:21:38