PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENANAMAN MODAL

DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Presiden K.H. Abdurrahman Wahid No. 151 Telp. (0321) 873333 Fax. (0321) 851733
JOMBANG

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nomor : 446.1 / 268 / 415.35 / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Jombang, memberikan Izin Praktik kepada :

Nama Perawat : DWI MAGDALENA TITIRLOLOBI, S.Kep, Ns.

Tempat / Tanggal Lahir : Sorong / 15-08-1994
Alamat : Dsn. Sukonilo RT/RW : 003/002, Ds. Rejoslamet, Kec.
Mojowarno, Kab. Jombang
Nomor STRP : 16 01 7 2 1 22-4172354

Untuk bekerja sebagai Perawat di RS BEDAH SURYA DHARMA HUSADA, Jl. KH.
Hasyim Asy'ari No. 123 Jombang.

Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 15 Agustus
2027.

Dikeluarkan di : Jombang
Pada tanggal : 27-04-2022
a.n. BUPATI JOMBANG
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Dra. WOR WINDARI, M.Si

Pembina Tingkat I
NIP. 19731204 199202 2 001

Tembusan : disampaikan kepada

Yth. Sdr. : 1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jombang;
3. Ketua PPNI Cabang Jombang;
4. Pertinggal.

* Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan
oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN).