PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MOJO
Jalan Mojo Klanggru Wetan II/11Surabaya
Telp. (031) 5932332

PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

NOMOR : 400.7.11/023.SP/436.7.2.3.32/2023

TENTANG
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT, KELOMPOK
MASYARAKAT, KELUARGA DAN INDIVIDU YANG MERUPAKAN SASARAN
PELAYANAN UKM PUSKESMAS MOJO

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

Menimbang : a. Bahwa identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

terhadap kegiatan UKM dapat dilakukan dengan survei mawas
diri dan musyawarah masyarakat desa maupun melalui
pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat,
seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri, survei
kepuasan masyarakat, dan pertemuan dengan media lainnya;
b. Bahwa pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat mengacu pada kebijakan dan prosedur yang
berlaku;
c. Bahwa hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
yang telah dianalisis dan dibahas bersama lintas program dan
lintas sektor (musyawarah masyarakat desa/kelurahan,
lokakarya mini (bulanan dan triwulan), selanjutnya, dijadikan
sebagai dasar dalam penyusunan rencana usulan kegiatan
UKM;
d. Bahwa agar Puskesmas dapat menyusun perencanaan
berdasarkan hasil identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat sesuai dengan menimbang a, b, dan c maka perlu
disusun regulasi tentang Indentifikasi Kebutuhan & Harapan
Masyarakat. Kelompok Masyarakat, Keluarga dan Individu
Sasaran Pelayanan UKM;
Mengingat : 1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/165/2023 tentang Standar Akreditasi
Puskesmas;
3. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/D/4871/2023 tentan Instrumen Survei Akreditasi
Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
Tahun 2022, tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,
Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;Peraturan Walikota No 110 Tahun 2021 tentang Kawasan
Tanpa Rokok;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14
Tahun 2021 Tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk Pada
Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor
Kesehatan, 29. Standar Usaha No. KBLI: 86102 Aktivitas
Puskesmas (halaman 649-686);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019, tentang Puskesmas;
7. Permenkes No. 8 Tahun 2019 Tentang Pemberdayaan
Masyarakat;
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 Tahun
2016 Tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
9. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT,
KELOMPOK MASYARAKAT, KELUARGA, INDIVIDU SASARAN
PELAYANAN UKM PUSKESMAS MOJO.
Kesatu : Menetapkan Identifikasi Kebutuhan & Harapan Masyarakat
Kelompok Masyarakat, Keluarga, Individu Sasaran Pelayanan
 UKM sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal: 10 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

dr. RATNA MEGASARI, M. Kes

Pembina / IV A
NIP. 19821227 200902 2 009
 LAMPIRAN
PENETAPAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MOJO

Nomor : 400.7.11/023.SP/436.7.2.3.32/2023
Tangga : 10 Januari 2023
l

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASYARAKAT, KELOMPOK

MASYARAKAT, KELUARGA, INDIVIDU SASARAN PELAYANAN UKM
PUSKESMAS

Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dapat

dilakukan dengan:

1. Survei Mawas Diri (SMD)

2. Musyawarah Masyarakat Desa (MMD)

3. melalui pertemuan-pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat, seperti:

a. jajak pendapat,

b. temu muka,

c. survei mawas diri,

d. survei kepuasan masyarakat, dan

e. pertemuan dengan media lainnya.

KEPALA UPTD PUSKESMAS MOJO

dr. RATNA MEGASARI, M. Kes

Pembina / IV A
NIP. 19821227 200902 2 009