445.038.07.2018. WD Marifatdr - Tommy.04.07.2018
445.038.07.2018. WD Marifatdr - Tommy.04.07.2018
Nomor: 445/048/07/2018
Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Buton Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : LA EDI
2. Tempat/Tanggal Lahir : Tongali, 08 Juni 1984
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
5. Alamat : Dusun Raano, Desa Wakinamboro, Kec, Siompu
Kab. Buton Selatan
6. Keperluan : Seleksi Calon Anggota DPRD
7. Atas Permintaan : Sendiri
Telah dilakukan pemeriksaan sampel urine terhadap Narkoba (AMP/MOP/THC) dengan hasil
pemeriksaan saat ini : ( - ) Negatif.
Demikian surat keterangan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.