Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Gajah Mada Nomor…Telp…/Fax. (0402)
BATAUGA

SURAT KETERANGAN TIDAK MENGGUNAKAN NARKOBA

Nomor: 445/048/07/2018

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Pemeriksa Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Buton Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : LA EDI
2. Tempat/Tanggal Lahir : Tongali, 08 Juni 1984
3. Jenis kelamin : Laki-Laki
4. Pekerjaan : Nelayan/Perikanan
5. Alamat : Dusun Raano, Desa Wakinamboro, Kec, Siompu
Kab. Buton Selatan
6. Keperluan : Seleksi Calon Anggota DPRD
7. Atas Permintaan : Sendiri

Telah dilakukan pemeriksaan sampel urine terhadap Narkoba (AMP/MOP/THC) dengan hasil
pemeriksaan saat ini : ( - ) Negatif.
Demikian surat keterangan diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batauga, 05 Juli 2018


Dokter Pemeriksa

dr. Tommy Hardianto


NR. 3411100117168983

Anda mungkin juga menyukai