Nomer legistasa 0934912Z01D20Z1150

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERAUTARA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADUSATU PINTU
JALAN KAWASAN PEMERINTAHAN NOMOR 1A
Email :kppihalmaherautara@yahoo.Com
Kode Pos 97762
TOBELO

SURATIZIN PRAKTEKDOKTER GIGI (SIP-DG)

Nomor: 503/34/SIPD/DPMPTSP/IVI2023

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052/MENKES/PERIXI2011

tentang lzin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran, yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Halmahera Utara
memberikan lzin Praktik Dokter pada:

drg.Fani Susan Paparang, M.Kes

Tempat / Tgl lahir Ternate, 14 Februari 1979
Alamat Desa Pediwang, Kec. Kao Utara
Bidang Profesi Dokter Gigi
Alamat Tempat Praktik Puskesmas Daru
Nomor STR :3122100423082579
Masa berlaku STR 14 Februari 2028
Nomor Rekomendasi PDGI 033/PDG|-HALUTIB/IW2023
Masa berlaku SIP-DG 14 Februari2028

Ditetapkan di : Tobelo
Pada Tanggal: 14 April 2023
a.n. BUPATI HALMAHERA UTARA
KEPALA DPMPTSE

u Muhamad Tapitapi, SKM.

Pemtina Tk.l/IV/b
NIP p660512198703 1014

TEMBUSAN, Yth.
1. Bupati Halmahera Utara;
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara;
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Utara;
4. Ketua PDGICab. Halmahera Utara.