PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN

TERPADU SATU PINTU
Jl. Raya Blora – Cepu KM. 5 Seso, Jepon, Blora Telp. (0296) 531048 Website :
dpmptsp.blorakab.go.id, E-mail : dpmptsp.blora@gmail.com

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nomor: 510/359/2023

Dasar :
1. 1.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 26 Tahun 2019 tentang Pelaksanaan Undang-
undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
2. 2.Peraturan Bupati Blora Nomor 9 Tahun 2023 tentang Pendelegasian Kewenangan Pelayanan Perizinan dan
Nonperizinan Kepada Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Blora;
3. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Blora Nomor 440/221/P.1/VIII/2023 tanggal 30 August
2023
Nama : Paris Septiasari, Amd.Kep
Tempat, tanggal lahir : Blora, 2 September 1996
Alamat Rumah : Kunduran RT 006 RW 002 Kunduran Blora
No.Telepon : 0852-2576-6883
No.STRP : 14 01 5 2 2 23-4587190
Masa Berlaku s.d : 27 November 2027
Lokasi Praktik : RS PKU Muhammadiyah Blora
No.SIP : 2089/SIPP/1/III/2023

Dengan Ketentuan sebagai Berikut :

Menajalankan praktik dan pelaksanaan praktik keperawatan sesuai kewenangan difasilitas pelayanan kesehatan
1.
masyarakat sesuai dengan peraturan Perundang – undangan yang berlaku.
Surat Izin ini batal demi hukum apabila bertentangan dengan angka 1 diatas dan pelaksanaan praktik
2.
keperawatan dilakukan tidak sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Izin.

Ditetapkan di : BLORA,
pada tanggal : 27 November 2023
KEPALA DINAS PENANAMAN
MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU KABUPATEN BLORA

Ditandatangani secara elektronik oleh :

#by

BONDAN ARSIYANTI,SH,M.SI
Pembina Utama Muda
NIP: 197609051999032004

Tembusan Kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
2. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) Kabupaten Blora

Catatan:
❍ UU ITE No. 11 Tahun 2008 pasal 5 ayat 1
❍ Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE