Klinik Ummi Medika

Jl. Dr. KRT Radjiman Widyodiningrat Jl. Buaran Raya No.54, Jatinegara,
Kec. Cakung, Kota Jakarta Timur, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 13930
__________________________________________________________________________________________

Surat Keterangan Sehat

Tanggal : 16/12/2021
No Register : 161221-01
Jenis : Pemeriksaan fisik dan swab antigen SARSCOV-2

NIK :
Nama :
Tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Kota/Kabupaten :
Kecamatan :

Gejala : Demam (-), Batuk(-), Pilek(-), Sesak (-), anosmia (-) ,

Pemeriksaan fisik : TD 120/80 mmhg, Nadi 80x/mnt, RR: 18x/mnt Temp 36 C, satO2 : 98%

Faring hiperemis (-), Pembesaran kelenjar (-), paru ronkhi (-) wheezing (-)

Hasil pemeriksaan swab antigen SARSCOV-2 : Negatif

Keterangan : Hasil antigen swab dengan akurasi 84%, gold standart dengan swab PCR.
Berlaku hingga 1 minggu dari pemeriksaan, dapat digunakan untuk persyaratan keluar kota. Tetap mematuhi protokol kesehatan yang berlaku.

Pemeriksa,

dr. Sri Pamungkas

No. 3111301420097454