POLIKLINIK

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TIMUR
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIA TENGGARONG
Jl. Mangkuraja No. 01 Kel. Loa Ipuh Kec. Tenggarong Telp. (0541) 661014
Email : lapastenggarong@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

TES URIN ( NARKOBA )

Pada hari ini ……… Tanggal …………….. pukul …….. WITA kami telah melaksanakan
pemeriksaan tes urin (NARKOBA) sebagai ………………………………..dengan jumlah…….
orang a.n ………………, dkk.
Dengan hasil tes urine narkoba sebagai berikut:
No Nama Usia Hasil
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Tenggarong, …………………..
Dokter Klinik Lapas Tenggarong

dr. Wildan Moulddiana AR

NIP 199010192017122003