KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH KALIMANTAN TIMUR

LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB TENGGARONG
Jl. Mangkuraja No. 01 Kel. Loa Ipuh Kec. Tenggarong Telp. (0541) 661014
Email : lapastenggarong@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

TES URIN ( NARKOBA )

Pada hari ini …..….., Tanggal ……………………….. pukul ……… WITA kami telah melaksanakan
pemeriksaan tes urin (NARKOBA) sebagai …………………………………………………………
sebanyak … orang an. ………………, dkk (daftar nama terlampir).

Dengan hasil tes urine narkoba sebagai berikut:

no nama usia hasil

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Tenggarong, …………………..

Dokter Klinik Lapas Tenggarong

dr. Wildan Moulddiana AR

NIP 199010192017122003