PENGADILAN NEGERI BATANG

Jl. Brigjend Slamet Riyadi No. 05

Telp. (0285) 391103 – 391106 Fax. (0285) 391106
BATANG – 51215

Nomor : W12.U33/ /Kp.02.02/III/2010 Batang, 25 Maret 2010

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan untuk melaksanakan
Penguji Kesehatan

Kepada
Yth. Dokter Penguji Kesehatan Tersendiri
Di RSUD Kabupaten Batang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami Ketua Pengadilan Negeri Batang mohon dengan hormat agar saudara
berkena mengadakan ujian kesehatan menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun
1977 dan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 tanggal 1 Juli
1977 terhadap :
Nama : Sunarno, A.Md
NIP : 198007142009041004
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Alamat : JL.Pemuda Gg Manggisan RT 02 RW 04 Langenharjo
Kendal no. 15 A
Agama : Islam
Golongan : II / c
Pekerjaan Sekarang : Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pengadilan Negeri Batang

Untuk keperluan “Pengangkatan menjadi Pegawai Negeri Sipil”

Kami mengharap supaya putusan hasil Pengujian Kesehatan dapat diberikan kepada
kami
Demikian atas penyelesaian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Ketua Pengadilan Negeri Batang

PRAGSONO, SH.
NIP. 196107161986121001