Kompetensi Kualifikasi Tambahan Fellowship yang Telah Dilaksanakan

Selama 3 Tahun Terakhir (Bidang Uveitis dan Inflamasi Intraokuler)

Keterampilan diagnosis Uveitis Dan Inflamasi Intraokuler

Pernyataan Disetujui
Diagnosis
pemohon oleh
No. *centang
kompetensi reviewer
yang telah *diisi oleh
dikuasai peer reviewer

Uveitis anterior Infeksi

Toksoplasmosis okular :
1 - Bilateral
- Rekuren - Kongenital
- Tidak berespon - Atipikal
terhadap terapi
2 - Ibu hamil Sifilis
Inflamasi/ immune-related
3  Lens-associated uveitis

Uveitis intermediate

Uveitis posterior Infeksi

4  Toxoplasmosis
5  CMV retinitis
6  Okular Sifilis
7  Herpes Simplex/Herpes Zoster
Panuveitis Infeksi
8  Toksoplasmosis
9  Herpes Simplex
Endoftalmitis Eksogen
10  Membutuhkan injeksi  Paska trauma
11 intravitreal  Paska operasi
12  Membutuhkan  Paska ulkus kornea berat
tindakan vitrektomi Endogen
13 (kasus gawat darurat)  Pasien immunocompromised

Paraf atasan : Paraf Pemohon :

 Kompetensi Keterampilan Klinis Uveitis Dan Inflamasi Intraokuler

Disetujui
Pernyataan
oleh
pemohon
No. Prosedur *centang
reviewer
kompetensi yang *diisi oleh
telah dikuasai peer
reviewer

1 Injeksi triamsinolon subtenon posterior

Mengetahui, ……………….….,…….…./…………/…….……..
Atasan langsung Pemohon,

Materai 6000

Nama : …………………………………….
……………………………………..
Jabatan : ………………………………………