Anda di halaman 1dari 1

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN PROLANIS

Nama FKTP : Klinik Pratama Salamah


Bulan Pelayanan : Agustus 2019

TGL HASIL PEMERIKSAAN


NOMOR KARTU PEMERIKSAA
NO NAMA PESERTA BIAYA
BPJS TB BB GDS GDP GDPP
N
1 ny,supart 0001214675684 03/08/2019 150 80 206 15,000
2 Tn. Subur 0000368935683 03/08/2019 156 67 222 15,000

TOTAL 30,000

Jakarta, 03 September 2019


Kami yang mengajukan klaim
Kepala FKTP

(dr. Elmizah)

Anda mungkin juga menyukai