LAPORAN AUDIT MEDIS

KASUS 1
I. PASIEN PERTAMA
1. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 51 th
Jenis kelamin : Perempuan
Status pembiayaan : BPJS
Diagnosa : GEA
Ruang : IGD
DPJP : dr. Ardhany

1. Kronologi
Tanggal MRS : 26 Juli 2019 pukul 14.21
26/7/2019 Pasien datang dari IGD dengan GEA dengan keluhan mual+, diare 20x sdh
Jam 16.30 3 hari, muntah 4x, perut sakit+, pusing, cekot2, tangan kram, lemas, RDP
di IGD cholesterol dan asam urat saat pengkajian di ruanga Marwah didapatkan
TD: 80/60 mmHg, S/N: 36/88 RR: 20 x/mnt, SPO2: 97% GDA dari IGD 401
dapat terapi rci novorapid 4 unit 3x /jam.
Jam 17.15 RCI NOVORAVID 4 U ke 2
di IGD
Jam 18.00 TS: 129/60 S/N: 36/65 RR: 20X/mnt makan minum+ bak 200 cc
di IGD
Jam 18.15 RCI NOVORAPID 4 U ke 3
di IGD
Jam 19.25 Lapor pasien baru dan hasil Lab GDA post RCI 176 (advis novorapid 3x8 U)
di IGD
Jam 21.00 Operan dg shif sore
di IGD
Jam 21.30 Memantau ku pasien
di IGD
Jam 22.00 Observasi TTV
di IGD
27/7/2019 Mengganti cairan pasien
Jam 03.00
di IGD
Jam 05.00 Observasi TTV, ku lemah GCS 4 4 6 akral dingin TD 66/30 S/N: 36/35 RR:
di IGD 24 x/mnt SPO2 80% GDA: 301
Inf phlebitis tertarik, memasang O2 Masker (SPO2 90%) mengganti O2
Rebreting
Jam 05.03 Memsang infus, menghubungi dr. Ardhani, Sp PD tidak diangkat 5x
di IGD
Jam 05.30 Lapor dokter Jaga IGD (dr. Rusdiansyah advis yach nanti saya lihat
di IGD
Jam 06.00 dr.Rusdiansyah visite advise kg sekarang hasil dalam batas normal, grojok
di IGD inf 500cc/jam
Jam 06.20 RCI 3x4U post RCI GDA ulang (189)

1
 Dr. Ardhani tersambung advis grojok 1000 cc/jam
Inj Vascon 50 nano
Minta tolong dr. Jaga melihatkan apa perlu ICU
Jam 06.30 Memasang infus double line baru bias
di IGD Tangan kanan inf RL 500cc ke 1 tangan kiri RL 500 cc ke 1
Jam 06.00 Dr. Rusdiansyah visite melaporkan ke dr. Ardhani advis grojok jadi
di IGD 2000cc/jam inj vascon tunda dulu sampai grojok selesai tensi ulang

Masalah : 1. Tingkatan dehidrasi tidak ditulis saat di assessment awal medis IGD
2. GDA 401 apakah perlu di RCI

II. EVALUASI

No uraian sesuai Tdk keterangan

sesuai
1. Pelaksanaan sop kasus Beberapa SPO tidak dilakukan, antara
tersebut lain:
1. SPO EWS
2. SPO Transfer Pasien Kritis
3. SPO Penanganan kegawatan nafas
4. SPO Triage
2. Diagnosa kerja GEA
3. Rencana tindakan Gawat nafas seharusnya diperiksakan bga dan
penunjang lapor anestesi dg persetujuan dpjp utk
dilakukan intubasi di igd.
4. Diagnosis pasti AKI
5. Tindakan dan terapi Pemberian cairan sesuai tingkat dehidrasi
pasien

KESIMPULAN : GEA jika sudah di ranap seharusnya tidak boleh terjadi AKI
SARAN : 1. Perlunya Refresing keilmuan ttg GEA dg RPD DM untuk penulisan tingkat
dehidrasi agar bisa dijadikan perhatian
2. Menurut Workshop DM 2012 Pemberian RCI tetap memperhatikan
respon pasien
3. Konsulan DPJP yang sesuai jadwal dengan dilengkapi tanda tangan serta
jam pemeriksaan fisik dan pengisian assessment awal medis ranap
4. Perlunya resfresing pemeriksaan fisik terkait pengisian assesmen awal
keperawatan ranap disesuaikan dg kondisi pasien yg sebenarnya, serta
harus ada tanda tangan dan jam
5. Perlunya refresing balance cairan dan penghitungan GCS terkait observasi
tetap yang dilakukan meskipun pasien tidur, sehingga perjalanan pasien
dari EWS 0 menjadi 12 terpantau, serta saat penulisan di CCPT harus ada
tgl dan jam