WORKSHOP:

IMPLEMENTASI PROGRAM VEDIKA

OLEH RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

ALUR KERJA TIM CASEMIX

Tim Pelayanan BPJS RSWB SBY

TUJUAN:

1. Mengetahui alur kerja proses pengelolaan berkas klaim BPJS

oleh Tim Casemix.
2. Mengetahui Uraian Tugas tiap personil dalam Tim Casemix
3. Mengetahui cara penggunaan E-KLAIM INACBG’s 5.1.1
4. Mengetahui peran Tim Anti Fraud dalam proses pengelolaan
berkas klaim BPJS oleh Tim Casemix
5. Mengetahui cara mempersiapkan berkas klaim BPJS agar dapat
dikirim dan diterima oleh Verifikator BPJS
ALUR BERKAS KLAIM BPJS oleh TIM CASEMIX RSWB
II. VERIF
I. TEMPAT LAYANAN KELENGKAPAN
1. Ruang Prwt RANAP BERKAS KLAIM III. KODING
2. Poli RAJAL 1. SEP (oleh Koder)
3. TPP 2. JKN
4. KASIR 3. Billing IV. GROUPING
4. Berkas Pasien
Lainnya

V. VERIF 1
oleh Tim DOKTER
VII. REKAP Berkas VI. VERIF 2
Pengiriman Klaim & Packing oleh K.SPI (Tim Antifraud)
Berkas Klaim (Tarik TXT, Berkas
Klaim Urut (Tim Antifraud)
Ke Kantor berdasarkan SEP & tgl )
BPJS

3
 LANGKAH 1:
VERIFIKATOR BERKAS KLAIM

TUGAS:
1. Menerima Berkas Klaim dari Unit Pelayanan
(TPP, POLI RAJAL, RUANG PERAWATAN PASIEN (RANAP) & KASIR)
2. Menggabungkan Berkas Klaim perkasus menjadi satu berkas.
3. Menata Berkas Klaim sesuai dengan tata urut Check List.
4. Memeriksa kelengkapan Berkas Klaim dan Menandatangani
Check List jika sudah lengkap.
3. Menyerahkan Berkas ke Bagian Koding.
 TEHNIK MENATA BERKAS KLAIM
MENJADI 1(SATU) BERKAS

1. Memilah masing2 dokumen (SEP, Bukti Lay dan Billing)

sesuai dengan nama Poli Spesialis
2. Menggabungkan menjadi 1(satu) berkas sesuai Nama dan
Rekam Medis pasien
3. Menata tata urut Dokumen sesuai Check List
PENGUMPULAN BERKAS KLAIM
RAWAT JALAN
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PASIEN BPJS
RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH SURABAYA

RAWAT JALAN Beri tanda √ Paraf

1 HASIL GROUPING
2 SEP ASLI LABEL
3 BUKTI LAYANAN/TRIAGE
4 FC KK/SURAT KET LAHIR
5 BILLING PASIEN

TT VERIFIKATOR
 PENGUMPULAN BERKAS KLAIM
RAWAT INAP
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PASIEN BPJS
RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH SURABAYA

RAWAT INAP Beri tanda √ Paraf

1 HASIL GROUPING
2 SEP ASLI
3 BUKTI PELAYANAN PESERTA LABEL
4 FC RESUME
5 FC HASIL PENUNJANG
6 FC LAPORAN OPERASI
7 FC KK/SURAT KET.LAHIR
8 FC SURAT MASUK &/ RUJUKAN
10 FC SURAT KET LAHIR/KEMATIAN
11 BILLING PASIEN
12 LAIN-LAIN

TT VERIFIKATOR
 LANGKAH 2:
KODING

TUGAS:
 Melakukan Koding Diagnosa sesuai aturan Koding ICD
9 & ICD 10
 Menyerahkan hasil koding ke Bagian Grouping
CONTOH KODING OLEH KODER
PADA LEMBAR BUKTI LAYANAN
 LANGKAH 3:
GROUPING

TUGAS:
1. Meng-input hasil Koding per-pasien ke dalam aplikasi
E-Klaim INA CBG’S sesuai dengan koding yang tertera
di Bukti Layanan atau Resume.
2. Menyerahkan hasil Grouping kepada Verifikator I
(DOKTER-TIM ANTI FRAUD)
 Ketik
Username dan Password

Klik LOGIN
 Ketik No.SEP

Bridging SEP - INACBGS

Pilih tanggal masuk
 1. TULIS TANGGAL PULANG

3. Pilih Cara
Pulang
2. Tulis nama dokter

4. Tulis tarif RS
1. Isi Diagnosa

2. Isi Tindakan

3. Klik Simpan 4. Klik Grouper

5. Klik Final Klaim

1. Klik Kirim Klaim online
CONTOH HASIL GROUPING
 LANGKAH 4:
TIM ANTI FRAUD
TUGAS:
1. Tim Anti Fraud I (DOKTER)
a. Melakukan Verifikasi ketepatan Koding oleh Koder.
b. Melakukan Verifikasi Diagnosa yang tulis DPJP berdasarkan
pemeriksaan penunjang dan terapi yang diberikan.
c. Melakukan Verifikasi tindakan yang dilakukan oleh DPJP

2. Tim Anti Fraud II (K. SPI)

Melakukan Verifikasi secara keseluruhan baik ketepatan dan
kelengkapan berkas klaim serta Verifikasi billing pasien.
 LANGKAH 5:
REKAP BERKAS
TUGAS:
1. Memisahkan berkas klaim Rawat Jalan & Rawat Inap
2. Menyusun berkas klaim sesuai SEP per-tanggal untuk RAJAL
3. Menyusun berkas klaim sesuai SEP per-tanggal dan Perkelas
untuk RANAP
4. Membuat check list pengiriman berkas yang akan dikirim
dengan cara menarik TXT melalui E-Klaim INACBG’S 5.1.1
5. Check list sesuai Nomor Urut SEP.
6. Packing Berkas Klaim dan siap untuk dikirim
1. Klik LAPORAN
2. Klik Laporan
Klaim Individual
1. Pilih Jenis Rawat

2. Pilih Waktu Pulang

3. Pilih tanggal
 1. Pilih Jenis Rawat

2. Pilih Jenis Rawat

3. Pilih tanggal

4. Pilih kelas rawat

5. Pilih tanggal
waktu grouping
1. klik tampilkan

2. Unduh Rekap XLSX

RAWAT JALAN
RAWAT INAP
Contoh check list
REKAP - PACKING - DELIVERY BERKAS KLAIM
REKAP - PACKING - DELIVERY BERKAS KLAIM
REKAP - PACKING - DELIVERY BERKAS KLAIM
Menandatangani Surat Pertanggung Jawaban Mutlak &
Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Anti Fraud RS

31
SERAH TERIMA BERKAS KLAIM DI KANTOR BPJS
SERAH TERIMA BERKAS KLAIM DI KANTOR BPJS