TIM CASEMIX

RS WILLIAM BOOTH SURABAYA

William Booth Ziekenhuis

WORKSHOP VEDIKA
Dyandra Convention Center Surabaya
Surabaya, 25 Juli 2017
VEDIKA
VERIFIKASI DI KANTOR

Adalah “KESEMPATAN BAGI RUMAH SAKIT UNTUK BERBENAH”

“CONTINUES IMPROVEMENT”

IMPLEMENTASI “CONTINUES IMPROVEMENT” MELALUI IDE-IDE KAIZEN

PADA SELURUH ASPEK PELAYANAN TERMASUK PELAYANAN PADA PESERTA JKN
Where will we go?? e-claim

vedika
2020-2021
Existing 2019

2017-2018

2016 +
vedika

Exisiting

3
Cabang Utama Surabaya
Perjalanan RSWB SURABAYA sebagai “RS PROVIDER BPJS”

TAHUN 2013 TAHUN 2014

STARTING
13 NOV 2013
JULI 2014 AGUST 2014
31 OKTOBER ‘14
Kredensialing Pembentukan
DIREKTUR oleh BPJS PROVIDER BPJS
TIM BPJS
Mengajukan
Permohonan KEGIATAN LAIN:
Kerja Sama dgn
PT ASKES Mengikuti Seminar & Pertemuan lain
tentang BPJS

Studi Banding ke RS yang telah menjadi

Provider BPJS

Koordinasi Layanan BPJS kepada seluruh

Unit Terkait (Komite Medis, Dokter,
Perawat, Rekam Medis dan Keuangan)

4
REALISASI PERJANJIAN KERJASAMA

31 OKTOBER 2014 5
 PEMBENTUKAN TIM PENGELOLA LAYANAN
TIM CASEMIX RSWB SURABAYA

KETUA
TIM CASEMIX

PELAYANAN RJTL & RITL PELAYANAN OBAT KRONIS CUSTOMER IT

SERVICE

VERIFIKATOR REKAP
KELENGKAPAN KODING GROUPING BERKAS KLAIM
BERKAS KLAIM

6
 TIM DOKTER
(VERIFIKATOR TIM ANTI FRAUD)
CASEMIX STAFF CUSTOMER SERVICE

TIM PELAYANAN OBAT KRONIS CODERSTAFF REKAM MEDIS STAFF IT 7

 KUALIFIKASI STAF TIM CASEMIX
NO STAF CASEMIX JUMLAH KUALIFIKASI
STAF
1 KETUA TIM 1 S2 MARS (KA SPI)
2 KOORDINATOR PELAYANAN RJTL & RITL 1 S1 EKONOMI KEUANGAN

3 KOORDINATOR PELAYANAN OBAT KRONIS 1 S1 APOTEKER

4 VERIFIKATOR KELENGKAPAN BERKAS 1 ASISTEN APOTEKER

KLAIM 2 SLTA
5 KODING 2 D3 PEREKAM KESEHATAN
6 GROUPER 1 S1 EKONOMI KEUANGAN
1 S1 PSIKOLOGI
7 REKAP BERKAS KLAIM 1 SLTA
VERIFIKATOR I 3 DOKTER UMUM (TIM ANTI FRAUD)
VERIKATOR II 1 S2 MARS (TIM ANTI FRAUD-KSPI)

Tim ANTIFRAUD terlibat dalam proses sebagai VERIFIKATOR INTERNAL

 AKTIFITAS/KEGIATAN KETUA TIM CASEMIX
MORNING REPORT LAYANAN BPJS

MR SETIAP HARI JAM 07.00 s/d 08.00 WIB

KEGIATAN RAPAT WEEKLY REPORT

WEEKLY REPORT SETIAP HARI SELASA JAM 07.00 s/d 08.00 10

RSWB SBY MEMBENTUK TIM ANTI FRAUD

Permenkes No 36 Tahun 2015

Ttg Pencegahan Kecurangan di Era JKN 17 Februari 2016 11
TUGAS TIM ANTI FRAUD
Melaksanakan PERTEMUAN TIM ANTI FRAUD

13
PERAN TIM ANTI FRAUD DALAM TIM CASEMIX RSWB
II. VERIF
I. TEMPAT LAYANAN KELENGKAPAN
1. Ruang Prwt RANAP BERKAS KLAIM III. KODING
2. Poli RAJAL 1. SEP (oleh Koder)
3. TPP 2. JKN
4. KASIR 3. Billing IV. GROUPING
4. Berkas Pasien
Lainnya

V. VERIF 1
oleh Tim DOKTER
VII. REKAP Berkas VI. VERIF 2
Klaim & Packing oleh K.SPI (Tim Antifraud)
Pengiriman Berkas Klaim (Tarik TXT, Berkas Klaim Urut (Tim Antifraud)
Ke Kantor BPJS berdasarkan SEP & tgl )
DIPILIH SEBAGAI PILOT PROJECT PROGRAM VEDIKA

12 April 2016
Komitment RS sbg Pilot
08 Maret 2016 Project VEDIKA
Penetapan sebagai PILOT PROJECT VEDIKA 15
Menandatangani Surat Pertanggung Jawaban Mutlak &
Pernyataan Pemeriksaan Klaim oleh Tim Anti Fraud RS

1. Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab

atas data dan berkas klaim pelayanan program JKN
yang diajukan oleh Rumah Sakit yang saya pimpin
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
perundang – undangan yang berlaku
2. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data dan
berkas yang tidak benar, maka saya bersedia
bertanggung jawab dan dberikan sanksi baik secara
administrasi maupun pidana
 PERKEMBANGAN PELAYANAN BPJS
Data Perkembangan Jlh SEP Px BPJS 16.000

14.000 13.468

12.000 11.634
11.385
10.903
10.556
10.103
10.000 9.157
9.480
9.457
8.852
8.215
8.000 7.616
6.901 7.036
Start : Nov 2014

6.600
6.137
5.764
6.000 5.453
4.637
4.000
3.046
2.052
1.990
1.961 2.253
1.946
2.000 1.503
1.185
708
268
0
Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar

17
 PERKEMBANGAN JUMLAH PPK I /FKTP
YANG MERUJUK KE RSWB SURABAYA 2016 - 2017
250
221
220 210
210
198 192 201
194 192
200
175 166
149
166
134 143

150

100

50

0
Jan-16 Feb-16 Mar-16 Apr-16 May-16 Jun-16 Jul-16 Aug-16 Sep-16 Oct-16 Nov-16 Dec-16 Jan-17 Feb-17 Mart 2017
3000
PERIODE JANUARI – MARET 2017
2721

2500
2323

2000
1836
1692 1667
1556
1500
1242
1028
1000 862 829

500

0
PAKIS SAWAHAN SIMOMULYO PUTAT JAYA TEMBOK DUKUH DR. SOETOMO KEDUNGDORO BANYU URIP JAGIR
DUKUH KUPANG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PROSES BERBENAH = CONTINUES IMPROVEMENT
TEMPAT PENDAFTARAN PASIEN
(TPP)
Penyusunan Alur Pelayanan ALUR LAYANAN PASIEN BPJS
PERANDITIM
RAWAT
BPJSJALAN
DAFTAR MANUAL DAFTAR ON-LINE

PASIEN
1  Srt Rujukan
 Kartu peserta
 KTP∕Identitas lain Apotek

2 3 4
POLI KASIR
TPP-RJ Dokter Spesialis (PASIEN TT)

 Cetak SEP
 Pengambilan Berkas RM Penunjang Medis
 Coding Awal INA-CBG’S
 Laboratorium PASIEN PULANG
 Radiologi dll / MRS
22
BARCODE SCANNER

BARCODE
MEMBUAT QUEEING SYSTEM

24
Penyusunan Alur Pelayanan
ALUR LAYANAN PASIEN BPJS
1 PASIEN POLI SPESIALIS / IGD DI RAWAT INAP
 Surat Rujukan
 Kartu peserta
 KTP∕Identitas lain

2 3 4
RAWAT INAP KASIR
TPP-RI
(PASIEN TT)

 Penunjang Medis
 Cetak SEP  Obat/Alkes/BHP Farmasi
 Pengambilan Berkas RM
 Coding Awal INA CBG’S

Pasien Pulang
25
 MEMBUAT BED MANAGEMENT SYSTEM

__________________________
PERT. MANAJEMEN RS – BPJS KES PUSAT 26
Discovery Hotel & Convention, Tiaman Impian Jaya Ancol
Jl. Lodan Timur Pademangan No.7 JAKARTA UTARA, Tgl 16-19 Feb 2017
Melakukan Bridging SIM RS -VS- Program SEP

IDENTIFIKASI BY NO RM

27
III.A.2.d). Melakukan Bridging SIM RS -vs- Program SEP
28
SURAT ELEGIBILITAS PESERTA (SEP)

Bridging SIM RS -vs- Program SEP 29

VERIFIKASI INTERNAL KELENGKAPAN BERKAS KLAIM
CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PASIEN BPJS
RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH SURABAYA

RAWAT JALAN Beri tanda √ Paraf

1 HASIL GROUPING CHECK LIST KELENGKAPAN DOKUMEN PASIEN BPJS
LABEL RUMAH SAKIT WILLIAM BOOTH SURABAYA
2 SEP ASLI
3 BUKTI LAYANAN/TRIAGE RAWAT INAP Beri tanda √ Paraf
4 FC KK/SURAT KET LAHIR 1 HASIL GROUPING
5 BILLING PASIEN 2 SEP ASLI
3 BUKTI PELAY PSRTA LABEL
4 FC RESUME
5 FC HASIL PENUNJANG
6 FC LAPORAN OPERASI
7 FC KK/SURAT KET.LAHIR
8 FC SURAT MASUK &/ RUJUKAN
TT VERIFIKATOR 10 FC SURAT KET LAHIR/KEMATIAN
11 BILLING PASIEN
12 LAIN-LAIN

CHECK LIST TT VERIFIKATOR

30
 ALUR BERKAS REKAM MEDIS DAN KLAIM
ALUR PERJALANAN PASIEN RAWAT JALAN
BERKAS KLAIM – TPP
di RAWAT JALAN
DAFTAR & PRINT SEP

BAGIAN REKAM MEDIS

REKAP DAN SETOR SEP AMBIL & KIRIM BERKAS
(± PUKUL 14) REKAM MEDIS
TPP
CEK & LENGKAPI STATUS
JKN & REKAM MEDIS
COSTING POLI SPESIALIS
REKAP & SETOR JKN KEMBALIKAN BERKAS RM
I. 07.00 s/d 14.00 SETOR (SELESAI PRAKTEK : SIANG / MALAM)
JKN Max.16.00
TPP
II. 14.00 s/d 00.00 SETOR
KASIR JKN Max. 07.00 CEK, REKAP & KEMBALIKAN BERKAS RM
(SORE / ESOK PAGI)
SETOR BILLING
BESOK PAGI BAGIAN REKAM MEDIS
31
ALUR PERJALANAN
BERKAS KLAIM - IGD ALUR BERKAS REKAM MEDIS & SEP
PASIEN BPJS DI IGD (24 JAM)

IGD
PASIEN TERMASUK KATEGORI KASUS IGD,
REKAP SEP & FOTOCOPY TRIAGE Px DIANTAR PETUGAS IGD, MEMBAWA
( ESOK PAGI Max. 07.00 ) LEMBAR TRIAGE
COSTING TPP

DAFTAR & CETAK SEP, FOTOCOPY LEMBAR

TRIAGE IGD, KEMBALIKAN TRIAGE IGD

IGD
KASIR
REKAP TRIAGE, KIRIM KE BAGIAN REKAM MEDIS
SETOR BILLING (ESOK PAGI Max. 07.00)
BESOK PAGI
REKAM MEDIS

32
ALUR BERKAS KLAIM BPJS oleh TIM CASEMIX RSWB
II. VERIF
I. TEMPAT LAYANAN KELENGKAPAN
1. Ruang Prwt RANAP BERKAS KLAIM III. KODING
2. Poli RAJAL 1. SEP (oleh Koder)
3. TPP 2. JKN
4. KASIR 3. Billing IV. GROUPING
4. Berkas Pasien
Lainnya

V. VERIF 1
oleh Tim DOKTER
VII. REKAP Berkas VI. VERIF 2
Klaim & Packing oleh K.SPI (Tim Antifraud)
Pengiriman Berkas Klaim (Tarik TXT, Berkas Klaim Urut (Tim Antifraud)
Ke Kantor BPJS berdasarkan SEP & tgl )
REKAP - PACKING - DELIVERY BERKAS KLAIM
REKAP - PACKING - DELIVERY BERKAS KLAIM
SERAH TERIMA BERKAS KLAIM DI KANTOR BPJS
SERAH TERIMA BERKAS KLAIM DI KANTOR BPJS
Utilization Review bersama BPJS Kesehatan KC Surabaya
38
MELAKUKAN SOSIALISASI JKN-KIS dan DOA BERSAMA

39
KOMUNIKASI DAN KOORDINASI DENGAN BPJS KCU SURABAYA
RE-KREDENSIALING PROVIDER BPJS( PERSI-DINKES-BPJS )

42
MENJALIN HUBUNGAN KEMITRAAN DENGAN INSTANSI TERKAIT

KUNJUNGAN DEWAS - BPJS KESEHATAN PUSAT 43

MENJALIN HUBUNGAN KEMITRAAN DENGAN INSTANSI TERKAIT

KUNJUNGAN PERWAKILAN BANK DUNIA DAN BPJS PUSAT 44

MENJALIN HUBUNGAN KEMITRAAN DENGAN INSTANSI TERKAIT

KUNJUNGAN KEMENTRIAN KEUANGAN - BPJS KESEHATAN PUSAT