SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………….
NIM : ………………………………….
Fakultas/Prodi : ………………………………….
HP : ………………………………….

Alamat/Domisili Orang Tua (Tempat diadakannya KKN) :

RW/RT : ………………………………….
Kelurahan/Desa : ………………………………….
Jalan : ………………………………….
Kecamatan : ………………………………….
Kabupaten/Kota : ………………………………….
Provinsi : ………………………………….

Menyatakan bersedia/tidak bersedia(*) untuk ikut sebagai peserta Kuliah Kerja Nyata Khusus
yang diadakan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat (LPPM)
Universitas Sriwijaya Periode Juni – Juli 2020.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Indralaya, …. Juni 2020

Yang Menyatakan,

Catatan : Nama
(*)
Coret yang tidak perlu