___________________________________

___________________________________
___________________________________
No. Tel / HP :
(Nama dan alamat ibu/bapa/penjaga
____________________________________________________________________________________
Tarikh:
___________________________________
___________________________________
___________________________________

Tuan,

KEBENARAN DAN AKUAN IBU BAPA / PENJAGA BAGI MURID MENAIKI DAN MENGGUNAKAN
KENDERAAN GURU SEBAGAI PENGANGKUTAN UNTUK MENYERTAI KEJOHANAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

02. Saya ibu/bapa/penjaga bernama : ................................................. No. KPT ...................................

kepada anak / jagaan saya yang bernama : ................................................. No. SB/KPT ............................
dan bersekolah di : ........................................................................ Tahun / Tingkatan : ................................
adalah dengan ini bersetuju dan memberi kebenaran kepada guru tersebut mengurus dan membawanya
bersama menyertai program tersebut seperti butiran dibawah:-

1. Nama :
2. No. KPT :
3. No. Kenderaan :
4. Jenis & Warna :
5. Program :
6. Tarikh :
7. Tempat & Masa :

03. Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil. Saya juga
tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana pihak termasuk guru ini,
sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke atas diri anak saya. Perkara ini adalah
atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.

04. Sesungguhnya, segala yang dirancangkan oleh manusia, telah ditetapkan kesudahannya oleh
Tuhan. Semoga sentiasa mendapat perlindungan daripada Tuhan Yang Maha Kuasa.

Sekian dan terima kasih.

Yang benar,

_________________________
(Nama penuh ibu/bapa/penjaga)