PROPOSAL

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN PULUNG
DESA PULUNG
JALAN DR. SOETOMO No. 40 Telp. (0352) 571197

TENTANG
PERMOHONAN BANTUAN
PENGASPALAN JALAN

TAHUN 2021
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN PULUNG
DESA PULUNG
JALAN DR. SOETOMO No. 40 Telp. (0352) 571197
63481

Nomor : 140/ /405.30.07.07/2021 Pulung, 06 April 2021

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth Bpk Bupati Ponorogo
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di-
PONOROGO

Dalam rangka menunjang kelancaran untuk meningkatkan produktivitas

masyarakat, kenyaman berkendara, perjalanan, dan keindahan desa maka perlu
adanya infrastruktur berupa jalan yang baik, yang bisa mendekatkan masyarakat
satu dengan masyarakat lainnya.  Berkaitan dengan hal tersebut mohon dengan
hormat kepada Bapak Bupati Ponorogo berkenan memberikan bantuan dana
untuk proyek pengaspalan jalan hotmix Jalan Raya Desa Pulung-Desa
Karangpatihan yang berlokasi di Dukuh Krajan lingkungan Dadapan Desa Pulung,
Kecamatan Pulung.
             Sehubungan dengan pembangunan aspal hotmix tersebut dengan ukuran
jalan sepanjang 2 Km dan lebar jalan 3 m biaya yang dibutuhkan anggaran
sebesar Rp. Rp. 1.111.200.000,00 .(satu milyar seratus sebelas juta dua ratus ribu
rupiah)

             Demikian permohonan kami ajukan, atas uluran tangan Ibu

Gubernur  sebelumnya kami mengucapkan banyak terima kasih.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini

kami sampaikan terimakasih

Mengetahui
Kepala Desa Pulung

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd

 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PEMBANGUNAN
PENINGKATAN JALAN DESA

I. PENDAHULUAN

Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo memiliki luas

wilayah 389.812 Hektar (Ha) terdiri dari 4 (empat) Dukuh, yaitu Dukuh
Krajan, Dukuh Bedagan, Dukuh Kebon, Dukuh Sekandang dengan batas-
batas wilayah sebagai berikut :
1. Sebelah Utara Desa/Kelurahan : Desa Wotan
2. Sebelah Timur Desa/Kelurahan : Desa Patik
3. Sebelah Selatan Desa/Kelurahan : Desa Tegalrejo dan Desa
Karangpatihan
4. Sebelah Barat Desa/Kelurahan : Desa Sidoharjo

Adapun jalan yang melintasi lingkungan Dadapan Dukuh Krajan

Desa Pulung tersebut merupakan jalan raya penghubung antara Desa
Karangpatihan dengan ibu kota Kecamatan Pulung, yang melewati
Lingkungan Dadapan Dukuh Krajan Desa Pulung saat ini kondisi jalan
tersebut rusak parah di beberapa ruas.

I. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud pengajuan permohonan Bantuan Pengaspalan Jalan tersebut

kepada Pemerintah Kabupaten Ponorogo adalah untuk peningkatan
kesejahteraan masyarakat, pertumbuhan ekonomi dan kelancaran
transportasi masyarakat desa. Sedangkan tujuannya adalah untuk
pembangunan dan atau peningkatan kualitas jalan desa.

III. RUANG LINGKUP

a. Kegiatan
Rencana kegiatan berupa Pembangunan Peningkatan Jalan (Aspal
hotmix)
b. Lokasi
 Lokasi kegiatan terletak di Dukuh Krajan Rt 01 Rw 04, Rt 02 Rw 04,
Rt 03 Rw 04 Dukuh Krajan.

IV. JADWAL PELAKSANAAN

Jadwal pelaksanaan pembangunan Tahun Anggaran 2021

V. DENAH LOKASI PEMBANGUNAN

Lokasi pembangunan di Dukuh Krajan Rt 01 Rw 04, Rt 02 Rw 04, Rt 03
Rw 04 Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo

PETA LOKASI YANG DIUSULKAN

DESA PULUNG, KECAMATAN PULUNG

DESA WOTAN

DESA PATIK
DUKUH
BEDAGAN

DESA SIDOHARJO

DUKUH
SEKANDANG
DESA PULUNGMERDIKO DUKUH
KRAJAN
DESA TEGALREJO

DUKUH
KEBON

LOKASI
LOKASI YANG
YANG DIUSULKAN
DIUSULKAN

DADAPAN
VI. FOTO LOKASI
Rencana pembangunan peningkatan jalan aspal Jalan Dukuh Krajan Rt 01
Rw 04, Rt 02 Rw 04, Rt 03 Rw 04 Desa Pulung, Kecamatan Pulung,
Kabupaten Ponorogo

FOTO 0 %
LOKASI YANG DIAJUKAN
VII. PENUTUP
Besar harapan kami atas terkabulnya proposal permohonan Bantuan
Pengaspalan Jalan tersebut dan masyarakat Desa kami bersedia
berpartisipasi baik dalam pelaksanaan kegiatan ataupun dalam
pemeliharaannya.
Pengaspalan jalan tersebut merupakan pembangunan infrastruktur di
Desa kami yang bermanfaat bagi Masyarakat Desa untuk mendorong
pertumbuhan ekonomi maupun meningkatkan fasilitas pelayanan publik
sehingga dapat meningkatkan akselerasi atau percepatan pembangunan
perdesaan di Desa kami.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan
kami diucapkan banyak terimakasih.

Pulung, 06 April 2021

Kepala Desa Pulung

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd

 BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN
JALAN ASPAL DUKUH KRAJAN DESA PULUNG KECAMATAN PULUNG
KABUPATEN PONOROGO

Pada hari ini Senin tanggal 5 bulan April tahun dua ribu dua puluh satu
telah diadakan Musyawarah Desa tentang pembentukan Panitia Pembangunan
Jalan Aspal Dukuh Krajan, Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten
Ponorogo. Yang dihadiri dari unsur Pemerintah Desa, Badan Permusyawaratan
Desa (BPD), dan Tokoh Masyarakat Desa, sebagaimana daftar hadir terlampir.
Berdasarkan hasil Musyawarah Desa diperoleh kesepakatan bahwa dibentuk
Panitia Pembangunan Jalan Aspal Dukuh Krajan, Desa Pulung, Kecamatan
Pulungyang beranggotakan warga masyarakat beserta Perangkat Desa, Dukuh
Krajan Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo.
Demikian Berita Acara Musyawarah Pembentukan Panitia Pembangunan
Jalan Aspal Dukuh Krajan Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten
Ponorogo.

Mengetahui
KEPALA DESA PULUNG

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd

 SUSUNAN KEANGGOTAAN PELAKSANAN KEGIATAN DESA
PADA KEGIATAN PEMBANGUNAN ASPAL JALAN DUKUH KRAJAN
DESA PULUNG, KECAMATAN PULUNG, KABUPATEN PONOROGO

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN DI DESA
DALAM PKD
1. MOHAMAD MAKSUM, S.Pd KEPALA DESA PELINDUNG
2. PAMUJI KAMITUWO KETUA
3. SISKA KUSUMAWATI SEKRETARIS DESA ANGGOTA
4. TITIK ADIATIK BENDAHARA DESA ANGGOTA
5. WILADI IN’AM KAUR PERENCANAAN ANGGOTA
6. PONI SUTARJI KASI PELAYANAN ANGGOTA
7. JONI MUKTIAJI KAUR TU UMUM ANGGOTA
8. PANUT SUDARSO KASI KESEJAHTERAAN ANGGOTA
9. KARJONO PERANGKAT DESA ANGGOTA
10. ASIS WIDIANTORO PERANGKAT DESA ANGGOTA
11. ARIS PUJAYANTO PERANGKAT DESA ANGGOTA
12. MUNGIN KETUA RT ANGGOTA
13. M. SYAIFUDIN ZUHRI KETUA RT ANGGOTA
14. TOIMUN KETUA RT ANGGOTA

Kepala Desa Pulung

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN PULUNG
DESA PULUNG
Jalan. Dr Soetomo No.40 Telp. (0352) 571197
63481

KEPUTUSAN KEPALA DESA PULUNG

KECAMATAN PULUNG KABUPATEN PONOROGO
NOMOR …..TAHUN 2021

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMBANGUNAN JALAN ASPAL

DUKUH KRAJAN DESA PULUNG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA PULUNG

Menimbang : Bahwa untuk memajukan, meningkatkan pelaku utama dan

pelaku usaha masyarakat yang berdaya guna dalamm
permodalan, produksi, pemasaran serta kerja sama dalam
meningkatkan kinerjanya, maka kelompok perlu ditetapkan
dalam Surat Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang

Pemerintahan Daerah ( Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Noor 125, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah
beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);

2. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang

Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4587) ;
Memperhatikan : Hasil musyawarah anggota Kelompok Masyarakat Adi Luhur
tanggal 1 Juli 2020

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : untuk melaksanakan pembangunan jalan aspal Dukuh

Krajan Desa Pulung maka dibentuk Panitia Pembangunan.

KEDUA : Kepengurusan Panitia Pembangunan sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini

KETIGA : Pengurusan Panitia Pembangunan sebagai koresponden

Kedua bekerja sama dengan Pemerintah Desa / Instansi
terkait di Kabupaten Ponorogo agar pelaksanaan
pembangunan bisa berjalan dengan lancar dan terarah.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pulung
Pada tanggal 06 April 2021

KEPALA DESA PULUNG

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd

 Lampiran : Keputusan Kepala Desa Pulung
Nomor : …..
Tanggal : 06 April 2021
Tentang : Pembentukan Panitia P[embangunan

SUSUNAN PENGURUS
PANITIA PEMBANGUNAN JALAN ASPAL DUKUH KRAJAN
DUKUH KRAJAN DESA PULUNG KECAMATAN PULUNG
KABUPATEN PONOROGO

1. Ketua : PAMUJI
2. Sekretaris : SISKA KUSUMAWATI
3. Bendahara : TITIK ADIATIK
4. Anggota :

KEDUDUKAN
NO NAMA JABATAN DI DESA
DALAM PKD
1 WILADI IN’AM KAUR PERENCANAAN ANGGOTA
2 PONI SUTARJI KASI PELAYANAN ANGGOTA
3 JONI MUKTIAJI KAUR TU ANGGOTA
4 PANUT SUDARSO KASI KESEJAHTERAAN ANGGOTA
5 KARJONO PERANGKAT DESA ANGGOTA
6 ASIS WIDIANTORO PERANGKAT DESA ANGGOTA
7 ARIS PUJAYANTO PERANGKAT DESA ANGGOTA
8 MUNGIN KETUA RT ANGGOTA
9 M. SYAIFUDIN ZUHRI KETUA RT ANGGOTA
10 TOIMUN KETUA RT ANGGOTA

Mengetahui
KEPALA DESA PULUNG

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
KECAMATAN PULUNG
DESA PULUNG
Jalan. Dr Soetomo No.40 Telp. (0352) 571197
63481

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/ /405.30.07.07/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : MOHAMAD MAKSUM, S.Pd
JABATAN : Kepala Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten
Ponorogo.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Kelompok : PANITIA PEMBANGUNAN JALAN ASPAL

DUKUH KRAJAN
Nomor SK :
Tahun Pembentukan : 2021
Jumlah Anggota : 14 orang
Alamat : DUKUH KRAJAN DESA PULUNG, KEC.
PULUNG, KAB. PONOROGO

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui Pulung, 06 April 2021

Camat Pulung Kepala Desa Pulung

WASIS. AP, M.Si MOHAMAD MAKSUM. S.Pd.

Pembina Tingkat I
NIP.19750815 199412 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN PULUNG
Jalan. Dr Soetomo No.36 Telp. (0352) 571357
 Kode Pos 63481

PULUNG

LEMBAR PENGESAHAN
Nomor : ....................................................... /2021

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Pulung, Kecamatan Pulung,

Kabupaten Ponorogo :

Nomor :
Nama Kelompok : PANITIA PEMBANGUNAN JALAN ASPAL
DUKUH KRAJAN
Alamat : DUKUH KRAJAN RT 001 RW 004 DESA
PULUNG, KEC. PULUNG, KAB. PONOROGO
Nama Ketua : PAMUJI

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Pulung, ............................ 2021

Camat Pulung

WASIS.AP, M.Si
Pembina Tingkat I
NIP.19750815 199412 1 001

SURAT PERNYATAAN
LAHAN BEBAS SENGKETA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOHAMAD MAKSUM S.Pd
Alamat : Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo.
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Jalan Aspal Dukuh Krajan.

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa tanah/lahan/lokasi yang kami

ajukan untuk pembangunan pengaspalan jalan yang terletak di Desa Pulung,
Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo tersebut benar-benar siap dibangun dan
tidak sedang dalam sengketa.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami
pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
KEPALA DESA PULUNG KETUA PANITIA

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd PAMUJI

SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENERIMA HIBAH/BANTUAN SOSIAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MOHAMAD MAKSUM S.Pd
Alamat : Desa Pulung, Kecamatan Pulung, Kabupaten Ponorogo.
Jabatan : Ketua Panitia Pembangunan Jalan Aspal Dukuh Krajan.

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya bahwa Tahun 2020 atau sebelumnya
tidak pernah menerima dana hibah/bansos dari APBD Kabupaten Ponorogo.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan kami
pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
KEPALA DESA PULUNG KETUA PANITIA

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd PAMUJI

3.0
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Dana : Rp. 1.111.200.000,- ()

Kegiatan : Aspal hotmix Jalan Desa
Lokasi : Dukuh Krajan
Desa Pulung Kec. Pulung Kab. Ponorogo
Volume Kegiatan : panjang 2.000 m lebar 3 m

JUMLAH
1 BELANJA BARANG DAN JASA VOLUME SATUAN Harga satuan SUB TOTAL (Rp)
(Rp)

1 1 Biaya Perencanaan 1.00 Paket 150.000,00 150.000,00

2 Honor panitia pelaksana 1.00 Ls - -
3 Prasasti Kegiatan 1.00 Bh 150.000,00 150.000,00
4 Papan proyek 1.00 Bh 100.000,00 100.000,00
5 Dokumentasi 1,00 Paket 50.000.00 50.000,00
6 ATK 1,00 Paket 150.000,00 150.000,00
7 Mesin gilas tandem 6-10 T 32.00 Hari 800.000,00 25.600.000,00
8 Mesin gilas roda karet 6-15 T 32.00 hari 600.000,00 19.200.000,00
9 Penyemprot aspal 350 T 24.00 hari 400.000,00 9.600.000,00
10 Mesin penghampar 30 Hp 42.00 hari 500.000,00 21.000.000,00
11 Mobilisasi alat berat 1,0 Ls 3.500.000,00 3.500.000,00
12 Mandor 6,0 Hok 100.000,00 600.000,00
13 Pekerja 102,0 Hok 80.000,00 8.160,000,00
14 Tukang 66,0 Hok 90.000,00 5.940.000,00
Jumlah 110.000.000,00
2 BELANJA MODAL JUMLAH SATUAN HARGA BIAYA SUB TOTAL (Rp)
(Rp/Unit) (Rp)
1.400.000,00
1 Aspal beton/Laston 690.00 Ton 966.000.000,00
175.000,00
3
2 Pasir aspal 8.00 M 1.400.000,00
1.700.000,00
3 Aspal bitumen 16.00 drum 27.200.000,00
11.000,00
4 Minyak bakar 600.00 liter 6.600.000,00
MATERIAL 1.001.200.000,00

TOTAL (Rp.) 1.111.200.000,00

Jumlah Total Dibulatkan (Rp) 1.111.200.000,00
TERBILANG :

Keterangan :
Harga satuan dan upah sudah termasuk pajak

Disahkan / Disetujui Diverifikasi oleh Ketua Panitia Pembangunan

KEPALA DESA PULUNG SEKRETARIS DESA PULUNG DESA PULUNG

MOHAMAD MAKSUM, S.Pd SISKA KUSUMAWATI PAMUJI