SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON ETUA KARANG

TARUNA DESA JAYAMUKTI TAHUN 2021

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya bersedia menjadi Calon Ketua Karang Taruna Desa Jayamukti Tahun 2021 ;
2. Saya akan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang berlaku ;
3. Saya bersedia ditinjau kembali/ menerima sanksi apabila melanggar Peraturan dan
ketentuan yang berlaku ;
Surat pernyataan ini dibuat dengan benar dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan dari pihak manapun. .

Karawang, ….. Mei 2021

Yang Membuat
Pernyataan ,

Materai 10.000

( ….
……………………..)