PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN NEGERI 2
PATI
Jalan Gembong Kilometer 4 Rendole Tronrol Pos 5 Margorejo, Pati Kode Pos 59163
Telepon 0295 4l0ll42 Faksimile 0295 381298 SuratElektronik

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU ASN

Yang beftanda tangan di bawah ini:

Nama JOKO PURNOMO, S. Pd., M. Si
NIP L9670t021990031008
NUPTK 2434745646200002
Pangkat/Golongan PEMBINA/IV A
Masa Kerja 33 TAHUN O BU|jN
Jabatan GURU MADYA
Guru Kelas/Mata Pelajaran BAHASA INGGRIS
Tempat Tugas SMK Negeri 2 Pati

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Mengetahui dan Memahami Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi,
Tunjangan Khusus dan Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara;
2. Mengetahui dan Memahami apa yang terdapat di Permendikbud No. 4 Tahun 2022
tentang Petunjuk Teknis Penyaluran Tunjangan Profesi, Tunjangan Khusus dan
Tambahan Penghasilan Guru Aparatur Sipil Negara di
Daerah Provinsi,
Kabupaten/Kota;
3. Semua data besefta kelengkapan bahan-bahan yang saya berikan adalah benar
dan sesuai dengan persyaratan untuk Pemberian Tunjangan Profesi Guru;
4. Apabila pernyataan ini ternyata tidak benar atau pemalsuan data, saya bersedia
mengembalikan Tunjangan Profesi Guru yang telah diterima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian kami
ucapkan terima kasih.

Pati, 31 Maret 2023

Mengetahui, Yang Menyatakan
Kepala Sekolah @

ffiw
s.Pd., M.si. JOKO PURNOMO, S. Pd., M. Si
10 199003 1 004 NIP. 196701021990031008