PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERBARU
DESA YOSORATI
Jl. PB. SUDIRMAN. No 04 Tlp. 0334 622225 Sumberbaru 68156

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL HAMID
Alamat : Yosorati
Jabatan : Kepala Desa YOSORATI

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama POKMAS : LATANSA
Alamat : Yosorati – Sumberbaru – Jember
Pimpinan : MOH NIRIYANTO
Alamat Pimp. Lembaga : Tunggangan – Yosorati – Sumberbaru – Jember

Benar-benar berdomisili di Desa Yosorati Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember, Surat

keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan persyaratan untuk pengajuan Bantuan
Perbaikan Rumah / Bedah Rumah yang terletak di Dusun Krajan Kidul Desa Yosorati.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Yosorati, 26 April 2021

Kepala Desa Yosorati

ABDUL HAMID