<, MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH ULA

MIFTAHUL ULUM II
KLAMPOKAN JATIROTO SUMBERBARU JEMBER
JL. PTPN XII Gunung Gambir Jatioroto Sumberbaru Jember

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Maru'e Abd Jalil P

NIP : -
No. Identitas KTP : 3509032008740002
Jabatan : Kepala MDTA. Miftahul Ulum II
Alamat Rumah : Klampokan Dsn. Jatiko’ong Ds. Jatiroto Kec. Sumberbaru

Bertindak untuk dan atas nama MADIN MIFTAHUL ULUM II, Alamat Klampokan ,
Dusun Jatiko’ong Desa/Kelurahan Jatiroto Kecamatan Sumberbaru Kabupaten Jember, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Daftar nama guru yang kami usulkan untuk mendapatkan bantuan Program BPPDGS sesuai
dengan ketentuan Pedoman Teknis BPPDGS Tahun 2024.
2. Daftar nama guru yang kami usulkan untuk mendapatkan bantuan Program BPPDGS Tahun
tidak sedang menerima gaji/honorarium rutin bulanan/tunjangan/subsidi dalam bentuk
apapun dari Pemerintah Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota sesuai dengan surat pernyataan dari
masing-masing guru yang kami usulkan untuk mendapatkan Program BPPDGS Tahun 2024.
3. Siap melaksanakan program BPPDGS tahun 2024 sesuai dengan pedoman teknis dan apabila
terjadi penyimpangan dalam pelaksanaannya sepenuhnya menjadi tanggungjawab kami.
4. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan kegiatan secara profesional dengan
menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja yang terbaik mulai
dari persiapan pelaksanaan sampai dengan penyelesaian.
5. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini kami bersedia
dikenakan sanksi moral, administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jember, 16 Oktober 2023

Kepala Sekolah
Madin Miftahul Ulum II

MARU'E ABD JALIL P