BIODATA CALON PENERIMA BLT 2021

1. Nama :………………………………………………..
2. Status :………………………………………………..
3. Anggota Rumah Tangga :………………………………………………..
4. Alamat RT/RW :………………………………………………..
5. Pekerjaan :………………………………………………..
6. Fisik Bangunan /Kepemilikan:………………………………………………..
a. Gedung Keramik :………………………………………………..
b. Gedung Lantai :………………………………………………..
c. Semi Permanen :………………………………………………..
d. Bambu :………………………………………………..
7. Aset Harta Benda
a. Tanah :………………………………………………..
b. Kendaraan :………………………………………………..
c. Hewan Ternak :………………………………………………..
d. Perhiasan :………………………………………………..

Badan Permusyawaratan Desa Rukun warga

(BPD) RW…………

…………………………………….. ……………………………………..

Megetahui,
Kepala Dusun……………..

……………………………….