Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ANDI JUMRIATI


Tempat/Tanggal Lahir : UJUNG PANDANG 07 FEBRUARI 1968

Pekerjaan : URT

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : PEREMPUAN


Alamat Lengkap : JL.AROEPPALA Lr.1 No.06

LINGKUNGAN PANGGILIANG UTARA

KELURAHAN BENTENG SELATAN

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah


Kecamatan BENTENG Kelurahan BENTENG SELATAN

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Benteng, 22 – 09 - 2022


Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan
(Dusun/RT)

………………………… ANDI JUMRIATI

Anda mungkin juga menyukai