Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Nama : Sondang Lucia Purba


Tempat/tgl lahir : Medan, 13 Februari 1969
Alamat : Jl. Amal Luhur 14
Kelurahan Dwikora Helvetia Medan, 20123

dan..

Nama : Anthony N Lumbanraja


Tempat/tgl lahir : Tebingtinggi, 26 Desember 1964
Alamat : Jl. Amal Luhur 14
Kelurahan Dwikora Helvetia Medan, 20123

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan serta atas
kesadaran sendiri dengan membubuhkan tandatangan diatas materai yang cukup agar
mempunyai kekuatan hukum yang sesuai dengan peruntukannya, bahwa kedua belah
pihak tersebut diatas sepakat untuk berpisah secara baik-baik dan melanjutkan hidup
masing-masing.
Selanjutnya dikemudian hari segala sesuatu tindak tanduk kedua belah adalah
menjadi tanggungjawab sendiri dan tidak ada sangkutan satu sama lain. Dan kedua belah
pihak berhak untuk melakukan ikatan perkawinan dengan pihak lain tanpa tuntutan dari
salah satu pihak.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat untuk dimaklumi.

Medan, 31 Maret 2015

(Sondang Lucia Purba) (Anthony N Lumbanraja)

Anda mungkin juga menyukai