SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NUR ROHMAN
NIK : 3501082004040001
Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 29 April 2004

Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
Status Perkawinan : Belum Menikah
Alamat : RT 03 RW 05 Dusun Pendem Desa Bangunsari Kec. Bandar Kab. Pacitan
Sebagai Pihak ke I (satu) memberikan kuasa kepada
Nama : JAMIN

NIK : 3501083001620009
Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 30 Januari 1962
Pekerjaan : PETANI
Alamat : RT 03 RW 05 Dusun Pendem Desa Bangunsari Kec. Bandar Kab. Pacitan
Sebagai Pihak ke II (dua) yang selanjutnya diberi kuasa
Pihak ke I (satu) akan bekerja ke luar negeri dengan negara tujuan Malaysia selama
…………..tahun melalui ……………………………….
Apabila selama masa kontrak terjadi kecelakaan/sakit/meninggal dunia, maka selanjutnya segala
urusan tentang hak dan kewajiban saya berikan kepada Pihak ke II (dua) untuk mengurus dan menerima
hak dan kewajiban saya sesuai aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan keterangan ahli waris ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bangunsari, 31 Juli 2022

Yang Bersangkutan Orang Tua/Suami/Istri/Wali

NUR ROHMAN JAMIN

Mengetahui

KEPALA DESA BANGUNSARI

EDY SUWITO